Kolorektal kreft utgjøre 15 % av alle nye krefttilfeller i Norge, og er etter prostatakreft hos menn og brystkreft hos kvinner den hyppigste kreftsykdommen, med ca. 3 000 nye tilfeller hvert år (1 ). Hos 10 - 30 % av pasientene med kolorektal kreft debuterer sykdommen med en akutt obstruksjon (2 - 4 ). Over 70 % av tilfellene er lokalisert i sigmoideum og i rectum (3 - 5 ). Av de pasientene som blir operert, kan inngrepet regnes som kurativt hos kun halvparten. Akutt colonkirurgi er dessuten forbundet med en langt høyere morbiditet og mortalitet sammenliknet med elektive inngrep (3 , 6 ).
Utviklingen av selvekspanderende metallstenter (SEMS) har bidratt til at maligne strikturer eksempelvis i oesophagus og gallegang kan behandles med innleggelse av stent i palliativ hensikt for å sikre passasje av mat og galle. Helt analogt kan også kolorektale maligne strikturer behandles med innleggelse av stent. Dohmoto og medarbeidere anvendte metoden med endoskopisk innleggelse av stent ved kolorektal kreft første gang i 1991 (7 ). Resultatene internasjonalt og spesielt fra Danmark, tyder på at en slik endoskopisk tilnærmingsmetode kan gi flere fordeler sammenliknet med dagens kirurgiske behandling (4 - 6 , 8 - 17 ). Behandlingsstrategien vil kunne være nyttig både for å omgjøre akutt til elektiv colonkirurgi, såkalt «bridge to surgery», men også for å unngå kirurgiske inngrep ved utbredt sykdom som vanligvis bare kan behandles palliativt. I Norge finnes det lite erfaring med en slik tilnærmingsmåte.
Artikkelen gir en oversikt over metode og resultater ved innleggelse av stent ved maligne kolorektale strikturer. Resultatene er baserte på litteratursøk. Våre egne erfaringer relateres til resultatene i internasjonal litteratur.
Materiale og metode
Litteratursøk har blitt utført i PubMed med følgende søkeord: «malignant colorectal obstruction» og «colorectal stenting». Det finnes ulike typer stenter. Noen kan introduseres via et koloskop og andre er beregnet på en radiologisk kontrollert innleggelse. Metoden slik den her beskrives, er beregnet på en endoskopisk innleggelse. Dette innebærer at selve introduser med stent føres igjennom koloskopet og plasseres ved hjelp av kombinert endoskopisk og radiologisk kontroll, før selve stenten kan utløses. Ut fra litteraturen synes den endoskopiske metoden å være hyppigst anvendt.
Pasienter med symptomer på akutt obstruksjon (ileus) må først utredes med røntgen oversikt abdomen, deretter med colonrøntgen med vannløselig kontrast fra rectum. Spesielt ved en lokalisasjon av tumor i sigmoideum og rectum kan innleggelse av stent vurderes.
Selve plasseringen og utløsning av stenten gjøres helt analogt til innleggelse av stent eksempelvis i oesophagus. Figur 1 viser et introdusersett samt en utløst stent.
Figur 1 Introdusersett og en utløst stent
Litteratursøket med søkeordet «malignant colorectal obstruction» gav treff på 15 arbeider, derav fem fra 2004. Søkeordet «colorectal stenting» gav treff på 33 arbeider, derav sju fra 2004. Et av de aller største materialer fra ett enkelt senter ble presentert fra København i 2004 (12 ). I dette materialet (n = 96) var det både pasienter med colonileus, som senere kunne opereres i kurativ hensikt (n = 17), dessuten pasienter der stenten ble definitiv behandling, altså palliasjon. En systematisk gjennomgang av nesten 600 pasienter fra ulike sentre i Storbritannia ble publisert i 2002 (18 ), en litteraturgjennomgang som omfattet nesten 1 200 pasienter i 2004 (17 ).
Vårt eget materiale er lite, men sammenliknbart både når det gjelder indikasjoner for innleggelse av stent og metode. I dette fikk 15 pasienter i alderen 47 - 87 år en endoskopisk innlagt stent pga. malign obstruksjon i sigmoideum (11 ) eller rectum (4 ). Seks pasienter fikk innlagt stent i kurativ hensikt, såkalt «bridge to surgery», mens ni pasienter har fått innlagt stent i palliativ hensikt. Alle pasienter i den kurative gruppen fikk innlagt stent i forbindelse med en akutt ileus. I den palliative gruppen hadde tre pasienter ileus og fire subileus. Til sammen ble det innlagt 18 stenter hos 15 pasienter.
Resultater
Materialet fra København angir en teknisk suksess i 92 % av tilfellene, prosedyrerelaterte komplikasjoner forekom kun hos tre pasienter (12 ). I det store materialet fra Storbritannia var teknisk suksess lik, perforasjon 4 %, altså på samme nivå. Videre forekom en dislokasjon av stenten i 10 % av tilfellene, reobstruksjon også hos 10 % av pasientene (18 ). Et arbeid fra Irland, som omfatter en litteraturgjennomgang av nesten 1 200 pasienter som har fått stent, angir samme suksess for plassering av stenten (17 ). Videre ble det funnet en perforasjonsfrekvens hos 4 %, en dislokasjon av stenten i ca. 12 % av tilfellene og en reobstruksjon på drøye 7 %. Resultatene av en stor studie fra ett enkelt senter og tre omfattende gjennomganger av aktuell litteratur viser således samme resultater.
Våre egne resultater viser at 14 av 15 prosedyrer var vellykket, en perforasjon som medførte tidligere operativ intervensjon forekom hos to pasienter og en dislokasjon av stenten hos en pasient. Den ene perforasjonen var i tynntarm hos en stråleskadet pasient, og var sannsynligvis ikke relatert til prosedyre. Tabell 1 viser en detaljert oversikt over resultatene.
Tabell 1 Resultatene ved endoskopisk stenting av kolorektale strikturer og resultatene av operasjonene i den kurative gruppen
Antall pasienter
Dager i sykehus etter stenting, median (variasjonsbredde)
Operativ behandling
Dager i intensivavdeling
Postoperative komplikasjoner
Kurativgruppe (n = 6)
6,2 (1 - 19)
Anastomose
4 pasienter
Kolostomi 1 pasient
Kolektomi med jejunostomi 1 pasient
1,2 dager (1 - 2)
Hjerneslag 1 pasient
Miltblødning med reoperasjon (miltreseksjon) 1 pasient
Palliativ gruppe (n = 9)
3,3 (1 - 12)
-
0 dager
-
Tre av seks pasienter med stent i den kurative gruppen kunne reise hjem innen tre dager, for så å komme tilbake igjen for elektiv kirurgi etter videre utredning med tanke på en metastaserende sykdom. Figur 2 viser en innlagt stent, og figur 3 et operasjonspreparat spaltet med en stent på plass. Det postoperative forløpet var ukomplisert hos fem av seks pasienter som alle lå mindre enn ett døgn i postoperativ avdeling. Antall dager i sykehus var i gjennomsnitt 12,8 dager (6 - 24 dager).
Figur 2 Stent på plass etter innleggelse
I den palliative gruppen forekom det ingen komplikasjoner relatert til innleggelse av stenten. Sju av ni pasienter reiste hjem innen tre dager (gjennomsnitt to dager). Ingen av pasientene lå i postoperativ avdeling etter innlagt stent. Av ni pasienter i den palliative gruppen var en pasient fortsatt i live etter seks måneder, de øvrige åtte hadde en gjennomsnittlig overlevelse på 51 dager (6 - 83 dager).
Figur 3 Operasjonspreparat spaltet med stent på plass i god posisjon
Diskusjon
Internasjonalt finnes det i dag store pasientmaterialer med svært like resultater (12 , 16 - 18 ). Total mortalitet ved behandling av akutt colonileus var i materialet fra København 13 %, hvilket er langt lavere enn før stenter ble introdusert ved denne avdelingen (12 ). Om gruppen som fikk innlagt stent i kurativ hensikt vurderes separat, hvilket betyr halvparten av pasientene, ser man ikke samme reduksjon i mortalitet. Imidlertid kan en stomi unngås i de fleste tilfeller (5 , 12 , 16 , 17 ).
Komplikasjoner som stentobstruksjon kan behandles med argonplasma-koagulasjon (APC), dilatasjon og ny stent (16 ). Dislokasjon av stenten inntreffer i løpet av de første timer etter stentinnleggelse og kan skyldes feilplassering, problemer med ekspansjonen, mykt tumorvev og store mengder avføring som forskyver stenten. Dette synes også å inntreffe oftere ved stenoser som kan passeres med koloskopet. Ved en dislokasjon må en ny stent legges inn (16 ).
Nye behandlingsmetoder bør evalueres med randomiserte og prospektive studier. Dette finnes ikke for denne metoden. Gruppen i København er av den oppfatning at en slik studie vil bli vanskelig, siden innleggelse av stent synes å være åpenbart bedre både ved palliasjon og ved kurativ hensikt. En slik studie må dessuten inkludere rundt 300 pasienter, noe som måtte medføre deltakelse fra et meget stort antall sentre, og i praksis være svært vanskelig å gjennomføre (12 ). Tre omfattende litteraturgjennomganger konkluderer alle med at metoden både er sikker, effektiv og kostnadseffektiv (16 - 18 ).
Våre erfaringer med metoden er begrenset, men den synes å fungere i klinisk praksis. Innleggelse av stent ved kolorektale strikturer forutsetter imidlertid erfaring både i intervensjonell endoskopi generelt, og med ekspanderende metallstenter (SEMS) spesielt. Dette er sannsynligvis en av årsakene til at metoden ikke har funnet en raskere utbredelse også internasjonalt (19 ). Særlig synes metoden fordelaktig som palliasjon, derved kan operasjon med stomi unngås (5 , 12 , 16 , 17 ).
I vårt materiale kunne sju av ni pasienter reise hjem innen tre dager, de resterende to ble på sykehus av andre årsaker. Ved vårt sykehus hadde en operativ behandling i denne gruppen antakelig ført til både flere dager på sykehus og dessuten en kolostomi hos flertallet. Hvordan stentene i denne gruppen fungerer på sikt, vet vi ennå ikke.
Teknisk synes gruppen med en akutt oppstått colonileus å være den mest krevende, dette er også helt i tråd med internasjonale erfaringer (5 , 11 , 14 , 19 , 20 ). Pasienter med en akutt colonileus må dessuten behandles raskt, og et tilbud om stent vil for denne gruppen by på organisatoriske utfordringer.
Konklusjoner
Innleggelse av stent ved kolorektale strikturer synes både å være en effektiv og en sikker metode. Spesielt synes det å være god palliasjon ved obstruerende kolorektal kreft og utbredt sykdom. Sannsynligvis kan antall akutte colonkirurgiske inngrep reduseres og omgjøres til elektive operasjoner med redusert morbiditet, mortalitet og dessuten færre stomier. Videre opplæring i metoden og organisering av tilbudet til pasientene vil være en utfordring i tiden fremover.
