Helsemyndighetene bruker en god del ressurser på å hjelpe turnusleger som av en eller annen grunn strever med å skaffe seg de nødvendige faglige ferdigheter, slik at de kan få turnustjenesten godkjent og bli autorisert som lege. Samtidig innebærer dette at de som ikke viser seg skikket eller egnet for yrkesutøvelse som lege, blir stanset.
Turnustjeneste er krevende. Den må være godkjent før endelig autorisasjon som lege kan gis. Foto Eirill Wiik/SCANPIX
Turnustjenesten er en viktig tid for den som vil bli lege. I løpet av turnustiden skal turnuslegen erverve de ferdigheter som skal til for å kunne bli autorisert lege og dermed kunne arbeide selvstendig i yrket. Det er turnuslegen selv som har hovedansvaret for at denne ferdighetstreningen skal bli vellykket.
Arbeidsgiver og turnusveileder, vanligvis en overordnet lege, har også et betydelig ansvar for at turnustiden skal gi det utbytte som forventes. Helsemyndighetene, særlig helsetilsynet i fylket og Statens autoriasasjonskontor for helsepersonell (SAFH), kommer først inn i bildet dersom turnustjenesten utvikler seg på en måte som gjør at den ikke kan godkjennes og forholdet ikke lar seg løse lokalt.
Formålet med denne artikkelen er å beskrive det regelverk som regulerer og den forvaltningspraksis som har utviklet seg for behandling av saker der turnusveileder ikke vil gi attest på at turnustjenesten er godkjent (underkjennelsessaker).
Krav for å få autorisasjon
Etter helsepersonelloven § 48 er et av kravene for å få autorisasjon som lege at vedkommende har gjennomført praktisk tjeneste (turnustjeneste) fastsatt i forskrift gitt av departementet (1). Helsedepartementet har fastsatt en egen forskrift om turnustjenesten for leger (2). Formålet med tjenesten er definert i turnusforskriftens § 1:
§ 1. Formål og målbeskrivelse
Formålet med den praktiske tjenesten (turnustjenesten) er at turnuslegen gjennom arbeid som lege under særskilt veiledning, opplæring og supervisjon skal få nødvendig erfaring, herunder erfaring med akutte tilstander, samt tilegne seg praktisk rutine for selvstendig å kunne utføre vanlig legevirksomhet på forsvarlig måte.
Forsvarlighetskravet er nærmere definert i helsepersonelloven § 4. Man blir ikke autorisert lege før turnusveileder har gitt skriftlig attest på at turnustjenesten er godkjent, jf. turnusforskriftens §§ 13 og 20. Denne attesten sendes Statens autoriasasjonskontor for helsepersonell sammen med søknaden om autorisasjon.
Underkjennelsessaker i perioden 2001 – 04
Statens autoriasasjonskontor for helsepersonell ble etablert 1.1. 2001 og overtok fra samme dato ansvaret for å administrere turnustjenesten for leger fra Fylkeslegen i Oslo (3). I perioden 1.1. 2001 – 31.12. 2004 har kontoret behandlet til sammen 23 underkjennelsessaker.
16 av dem er løst ved at det ble satt i verk forskjellige tiltak for å kvalifisere turnuslegen til å gjennomføre turnustjenesten slik at den ble godkjent. Sju saker er avsluttet ved at vedkommende turnuslege har avsluttet sine forsøk på å kvalifisere seg til å bli lege i Norge.
Antallet saker der man vurderer om turnustjeneste skal underkjennes, må sammenholdes med at det i denne fireårsperioden er innvilget til sammen 2 568 turnuslisenser til leger (4).
Relevante rettskilder
Turnusforskriften for leger (2), som er den viktigste rettskilden, har følgende bestemmelse om hvordan underkjennelsessaker skal behandles:
§ 13. Turnusstedets plikter
Turnusstedet skal legge forholdene til rette slik at den praktiske tjenesten kan gjennomføres på anvist turnusplass. Turnusstedet skal sørge for at turnuslegen kan utføre tjenesten i tråd med gjeldende regelverk og målbeskrivelse, herunder:
gi nødvendig opplæring, veiledning og supervisjon,
oppnevne personlig veileder for turnuslegen og
påse at turnuslegen gis evaluering underveis og ved slutten av hver turnusperiode som en del av grunnlaget for attestasjon i forbindelse med godkjenning av den praktiske tjenesten.
Turnusstedet skal etter endt praktisk tjeneste sørge for at det gis en attest fra veileder og den legen som er ansvarlig for tjenesten. Av attesten skal det fremgå om den praktiske tjenesten er fullført tilfredsstillende og i tråd med målbeskrivelsen. Attesten skal inneholde en anbefaling av om den praktiske tjenesten bør godkjennes.
§ 16. Manglende evne til gjennomføring
Hvis det avdekkes at turnuslegen ikke evner å gjennomføre den praktiske tjenesten i tråd med gjeldende regelverk og målbeskrivelse, skal turnusstedet ut fra situasjonen i det enkelte tilfellet forsøke å hjelpe turnuslegen til rette. Hvis dette ikke fører frem skal turnusstedet, etter å ha varslet turnuslegen, gi en begrunnet melding til Sosial- og helsedirektoratet.
Sosial- og helsedirektoratet skal sørge for at turnuslegen tilbys samtale og nærmere oppfølging, og kan hvis nødvendig ta turnuslegen ut av tjenesten.
§ 23. Godkjenning av den praktiske tjenesten
For å få godkjent den praktiske tjenesten må turnuslegen godtgjøre ved attester at tjenesten er fullført i tråd med gjeldende regelverk og fastsatt målbeskrivelse. Sosial- og helsedirektoratet avgjør om den praktiske tjenesten kan godkjennes som vilkår for å få autorisasjon som lege.
Det kan stilles krav om at hele eller deler av den praktiske tjenesten i sykehus og/eller i kommunehelsetjenesten må utføres på nytt.
I særlige tilfeller kan det stilles krav om at turnuslegen må skaffe seg kompetanse på nærmere fastsatte områder før vedkommende kan fullføre den praktiske tjenesten.
I Helsedepartementets merknader til turnusforskriftens § 16 fremgår det at det om nødvendig skal sørges for at turnuslegen tilbys samtale og nærmere oppfølging og at det kan hentes bistand fra fylkeslegen (helsetilsynet i vedkommende fylke) i dette arbeidet (5). Sosial- og helsedirektoratet utarbeidet 4. april 2005 Rundskriv om turnustjeneste for leger (6). Det vises også til Den norske lægeforenings Veileder for turnus i kommunehelsetjenesten, fra januar 2003 (7).
Saksbehandlingen
Når turnusveileder kommer til at det er mulig at turnustjenesten ikke kan godkjennes, innledes en omfattende prosess. Denne har to formål: Det ene er å få klarlagt hva vedkommende turnuslege mangler for å kunne bli kvalifisert for godkjenning av turnustjenesten og dermed være kvalifisert for autorisasjon som lege. Dette kan dreie seg om mangler når det gjelder faglige kunnskaper, faglige ferdigheter og/eller egnethet for legeyrket. Det andre formålet er å finne frem til hvilke tiltak som bør settes i verk for å få turnuslegen gjennom turnustjenesten på en måte som gjør at tjenesten kan godkjennes.
Man vil alltid forsøke å løse problemet på så lavt nivå som mulig. Når en slik sak oppstår, forventes det at vedkommende turnuslege og turnusveilederen går i en tett dialog for å finne ut hva som er årsaken til problemet og iverksetter de tiltak som er nødvendige for å løse problemet slik at tjenesten kan godkjennes. Løses ikke saken på denne måten, må den løftes oppover i systemet via avdelingsoverlegen ved sykehusavdelingen eller kommunelegen i kommunen til det lokale helsetilsyn (fylkeslegen) og til slutt, om nødvendig, til Statens autoriasasjonskontor for helsepersonell. Autorisasjonskontoret gir råd og veiledning til de andre aktørene når det anmodes om dette, og innhenter, i nødvendig utstrekning, råd, veiledning og sakkyndig bistand der denne finnes.
Når Statens autoriasasjonskontor for helsepersonell får en sak til behandling, vil man først gå i dialog med vedkommende turnuslege for å få avklart hva som er årsaken til at turnustjenesten ikke kan godkjennes. Autoriasasjonskontoret vil anmode øvrige aktører og andre om synspunkter og råd når det anses nødvendig. Dersom det er nødvendig med en nærmere gransking av for eksempel turnuslegens egnethet for yrket, vil kontoret oppnevne sakkyndig for å gjennomføre slike granskinger. Når det er avklart hva som er bør gjøres for å få vedkommende turnuslege gjennom turnustjenesten på en måte som gjør at den kan bli godkjent, iverksetter autorisasjonskontoret, i tett dialog med turnuslegen og andre berørte parter, de tiltak som er nødvendige.
I noen tilfeller vil situasjonen kunne være av en så alvorlig karakter at turnuslegen må tas ut av tjeneste inntil saken er avklart, jf. turnusforskriftens § 16 andre avsnitt (2). I slike tilfeller vil Statens autorisasjonskontor kontakte turnuslegens arbeidsgiver for å avklare om arbeidsgiver skal ta vedkommende ut av tjeneste i henhold til regler i arbeidsmiljølovgivningen eller om autorisasjonskontoret må fatte vedtak om å ta vedkommende ut av tjeneste. Når turnuslegen er tatt ut av tjeneste, vil vedkommende ikke lenger ha turnuslisens, siden denne er direkte knyttet til turnustjenesten på turnusstedet. Det kan også tenkes at Statens helsetilsyn suspenderer eller tilbakekaller turnuslisensen med hjemmel i helsepersonelloven §§ 57 eller 58.
Forhold som kan føre til underkjenning
Det er i hovedsak to typer forhold som kan gjøre at turnustjeneste ikke godkjennes: Det kan være mangelfull skikkethet, dvs. mangelfulle faglige kunnskaper eller mangelfulle faglige ferdigheter, og/eller forhold ved turnuslegens atferd eller personlighet som gjør at vedkommende ikke er egnet til yrkesutøvelse som lege. Statens autorisasjonskontor vil i slike saker alltid foreta en samlet vurdering av om turnuslegen er skikket og egnet til å fortsette turnustjenesten.
Mangelfulle faglige kunnskaper
Man får ikke starte turnustjeneste før man legger frem dokumentasjon på at man har medisinsk embetseksamen. For dem som har studert medisin i Norge, blir det kontrollert at vedkommende har vitnemål som viser at vedkommende er cand.med. De med utdanning fra annet land innenfor EØS-området vil bli autorisert uten krav om norsk turnus på grunnlag av en kontroll av at de har et diplom fra utdanning som faller inn under sektordirektivet for leger (8). For dem med utdanning fra land utenfor EØS-området kreves det at de har fått sin utenlandske utdanning faglig akademisk godkjent av Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo (utenlandsk utdanning anerkjent jevngod med norsk cand.med.-grad). De faglige grunnkunnskaper forutsettes med andre ord ervervet i løpet av utdanningen. I turnustiden forventes det at man fortsetter arbeidet med å øke sine kunnskaper og holde seg faglig à jour med utviklingen.
Det vil være store forskjeller i kunnskapsnivå blant turnuslegene ved start av turnustjenesten. Det er stor forskjell på dem som har gjort det aller best til eksamen og dem som så vidt har fått bestått. Denne forskjellen vil ventelig jevne seg ut etter hvert som legene opparbeider seg klinisk erfaring (9).
I 16 av de 23 sakene Statens autorisasjonskontor har hatt til behandling de siste fire år, har mangel på faglige kunnskaper vært tema. Noen turnusleger med utenlandsk utdanning har brukt lang tid før de har fått sin utenlandske eksamen faglig akademisk godkjent og har derfor en nokså gammel utdanning. Noen av disse har ikke klart å gjennomføre turnustjenesten som forutsatt.
I enkelte saker ser man at turnuslegen ikke har god nok tro på seg selv og sine kunnskaper. Vedkommende tar derfor ikke ansvar eller viser ikke slik grad av selvstendighet som må kreves av en turnuslege. I slike tilfeller stilles det ofte krav om at turnustjenesten må tas helt eller delvis på nytt, jf. turnusforskriftens § 23 andre avsnitt (2). Når Statens autoriasasjonskontor beslutter at turnustjeneste skal forlenges, vil forlengelsen som regel foregå på samme turnussted, men når det foreligger grunn til det, vil turnuslegen bli flyttet til nytt turnussted. Det har vært hevdet at turnusveiledere godkjenner turnustjenesten for å slippe «byrden» med å ha turnuslegen i forlenget turnustjeneste. Systemet bygger på tillit, og helsemyndighetene forventer at turnusveileder tar affære når det er nødvendig, og at turnusstedene på en lojal måte bidrar til å følge opp de turnusleger som av en eller annen grunn må ha forlenget turnustjeneste.
Dersom Statens autoriasasjonskontor kommer til at turnuslegen må skaffe seg bedre faglige kunnskaper før turnustjenesten kan fortsette, kan det besluttes at turnuslegen skal skaffe seg dette, jf. turnusforskriftens leger § 23 tredje avsnitt (2).
Mangelfulle faglige ferdigheter
Hovedformålet med turnustjenesten er å gi turnuslegen nødvendig erfaring, jf. turnusforskriftens § 1 (2). De faglige ferdigheter skal med andre ord utvikles gjennom hele turnusperioden til et nivå som gjør vedkommende kvalifisert for autorisasjon som lege. Dette er med andre ord den første delen i en livslang læreprosess som etter hvert skal lede til spesialisert ekspertise som lege.
For at en lege skal kunne opptre faglig forsvarlig, kreves det at vedkommende kan samhandle og samarbeide med annet helsepersonell og kommunisere med og vise empati for pasienter og pårørende. Det kreves også at vedkommende har selvinnsikt nok til å kjenne sine egne styrker og svakheter, slik at vedkommende vet når det er forsvarlig å opptre selvstendig og når man skal søke bistand hos eller henvise til andre med bedre kompetanse. I tabell 1 fremgår det hvilke problemstillinger som turnusveileder har vist til som grunnlag for å vurdere å nekte å anbefale turnustjeneste godkjent.
|
Tabell 1 Problemstillinger som turnusveileder har vist til som grunnlag for å vurdere å nekte å anbefale turnustjeneste godkjent
|
|
Antall saker
|
|
Språkproblemer
|
10
|
|
Kommunikasjonsproblemer
|
10
|
|
Mangel på faglig innsikt
|
16
|
|
Mangelfull selvinnsikt
|
3
|
|
Mangelfulle sosiale ferdigheter
|
2
|
|
Manglende evne til å ta veiledning
|
3
|
|
Manglende selvstendighet
|
4
|
|
Mangelfulle samarbeidsevner
|
1
|
|
Avvikende atferd
|
1
|
|
Psykiske problemer
|
3
|
|
Rusproblemer
|
2
|
Manglende egnethet
Det er en glidende overgang fra mangelfulle faglige ferdigheter til manglende egnethet. Egnethet kan gå på atferd eller personlige egneskaper. De viktigste egnethetskriteriene finnes i helsepersonelloven § 57.
§ 57. Tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning
Statens helsetilsyn kan kalle tilbake autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom innehaveren er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.
Ved vurderingen av om det foreligger grunner til tilbakekall, vil hovedhensynene i helsepersonelloven § 1 (1) spille en sentral rolle. Det er tre hovedhensyn Statens autorisasjonskontor skal bidra til å ivareta: sikkerhet for pasientene, kvaliteten i helsetjenesten og at befolkningen skal ha tillit til helsepersonell og helsetjenesten.
Atferd som er uforenlig med yrkesutøvelsen, kan være kriminell aktivitet, også på fritiden. Eksempler på dette er drap, incest, trygdebedragerier, dokumentfalsk, nedlasting av barnepornografi fra Internett eller liknende. Det er en rikholdig forvaltningspraksis når det gjelder grunner til tilbakekall av autorisasjon eller lisens som man ikke kommer nærmere inn på her. Statens autorisasjonskontor for helsepersonell har i flere saker der det har foreligget sinnslidelser, herunder alvorlige personlighetsforstyrrelser, innhentet sakkyndig vurdering fra psykiater eller psykolog før man har tatt stilling til om vedkommende er egnet for yrkesutøvelse som lege og dermed kan fortsette turnustjenesten.
