At kreft kan oppstå hos barn, er for mange naturstridig og utenkelig. Ikke desto mindre får hvert år 140 barn under 15 år en kreftdiagnose i Norge. Barnekreftlidelsene er som regel dødelige uten behandling, men fremskrittene på feltet gjennom 40 år har vært store (1). Økt behandlingsintensitet for den enkelte sykdom i de senere år har ført til at stadig flere barn med kreft blir langtidsoverlevere (er i live mer enn fem år etter diagnosetidspunkt) (1 – 8). Nyere nordiske og internasjonale overlevelsesdata viser at langtidsoverlevelsen etter barnekreftbehandling nå ligger på ca. 75 % hvis barna blir behandlet ved barnekreftsentre etter multisenterbehandlingsprotokoller (9 – 12). I Norge er det fem regionale sentre, ett i hvert helseforetak, dvs. en organisering som i de øvrige land i Vest-Europa. Tverrfaglig samarbeid mellom fagpersoner ved det enkelte sykehus, ved øvrige norske (universitets)sykehus, ved nordiske sykehus og ved sykehus i andre deler av verden samt deltakelse i tilsvarende arbeidsgrupper er kilden til fortsatt gode overlevelsesdata. Kompetansenettverket forutsetter øremerkede ressurser for at barneonkologenes nødvendige form for vitenskapelig samarbeid kan fortsette. Gode, ajourførte kliniske databaser, fremskaffet etter registreringsarbeid ved de enkelte avdelinger, er nødvendig for å få oppdaterte data på hvordan det går med pasientene på kort og på lang sikt.
Økt andel langtidsoverlevere medfører at flere skal følges ved etterkontroller i mange år, noen for resten av livet. I Norge har vi ennå ikke noe system for å følge opp langtidsoverlevere etter avsluttet kontrolltid, som i dag er minimum ti år. Vi mangler kunnskap om samfunnsmessig, helsemessig og medisinsk tilstand hos våre langtidsoverlevere. Dette til tross for at 90 % av dem som er i live fem år etter diagnosetidspunkt, også er i live 5 – 35 år senere (3).
En ny nasjonal kreftplan, som også omfatter barn, er ute på høring. I lys av dette er det interessant å se på overlevelsesdata i et nytt tiårsmateriale fra ett av de fem norske barnekreftsentrene. Ved å vise andelen overlevere kan vi kanskje antyde tidsnære behov innen det barneonkologiske problemkompleks fra diagnose via behandling til etterkontroll.
Historisk er langtidsoverlevere etter barnekreftbehandling et fenomen som stort sett ikke har eksistert i mer enn 40 år. Tidlig i 1970-årene var andelen overlevere svært lav, men det har vært en jevn økning til nåværende nivå (3).
Materiale og metode
Presentasjonen bygger på egne pasientdata for tiårsperioden 1.1. 1992 – 31.12. 2001 ved Barneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus. Pasientene var 0 – 15 år på diagnosetidspunktet. Materialet ble oppdelt i de tre hoveddiagnosene leukemi inkludert akutt myelogen leukemi, svulster i sentralnervesystemet og kreftsvulster utenfor sentralnervesystemet inkludert maligne lymfomer. Basert på tidligere prisoverslag i et nordisk materiale for en fullstendig leukemibehandling (13) hvis behandlingsprotokoller vi benytter, ble behandlingsprisen for hele barnekreftmaterialet for enkelthets skyld satt til en enhetspris per pasient. Det er brukt deskriptiv statistikk med angivelse av tall og prosent.
Resultater
I tiårsperioden 1.1. 1992 – 31.12. 2001 ble det registrert 280 pasienter med barnekreftdiagnose ved Barneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus, tilsvarende i gjennomsnitt 28 nye tilfeller i Helseregion Vest per år. Dette var 20 % av barnekrefttilfellene i hele landet i perioden. Vi har bare kjennskap til få pasienter som ble sendt til andre helseregioner fra Helseregion Vest, og de ble hovedsakelig overført til Rikshospitalet. Befolkningsgrunnlaget i regionen er ca. 1 million, hvorav ca. 200 000 individer er under 15 år.
Overlevelsen for de 280 pasientene var 219/280 (78,2 %). Det var 128 jenter (45,7 %) og 152 gutter (54,3 %). Gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt var seks år. Det var 65 barn (23,2 %) med svulst i sentralnervesystemet, 98 (35 %) med leukemi, inklusive akutt myelogen leukemi, og 117 (41,8 %) med solide svulster ellers i kroppen, inklusive lymfomer. I subgruppene var det en overlevelse på 49/65 (75,4 %) for dem med svulst i sentralnervesystemet, i gruppen med leukemi inklusive akutt myelogen leukemi var overlevelsen 80/98 (81,6 %) og i gruppen med solid svulst inklusive lymfomer var den 92/117 (78,6 %) (e-tab 1).
|
Tabell 1 Overlevelse i et ti års barneonkologisk pasientmateriale fra Barneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus
|
|
Antall
|
Overlevelse (%)
|
Ekstra leveår
|
|
Svulster i sentralnervesystemet
|
65
|
75,4
|
|
|
Solide svulster, inkludert lymfomer
|
117
|
78,6
|
|
|
Leukemi, inkludert akutt myelogen leukemi
|
98
|
81,6
|
|
|
Totalt i hele tiårsmaterialet
|
280
|
78,2
|
14 000
|
|
Hele landet, tiårsmateriale
|
1 400
|
Ved 75 % overlevelse
|
66 000
|
Dødsårsak var i hovedsak kreftsykdommen; dvs. ingen kontroll av primærsykdom eller tilbakefall som ikke lot seg helbrede. En pasient døde av sekundær kreft (annen krefttype enn den vedkommende primært var behandlet for). Vedkommende hadde Li-Fraumenis syndrom. To barn døde av en ukontrollerbar infeksjon som komplikasjon etter cytostatikabehandling. Begge var uten tegn til kreftsykdom ved obduksjon.
To lever med sykdom som er under kontroll og behandling.
Hvis gjennomsnittlig levealder for hele overlevelsesgruppen settes til 76 år og hvis 90 % av langtidsoverleverne oppnår en levealder på 76 år, tilsvarer dette 70 sparte leveår per langtidsoverlever. Antall ekstra leveår blir da ca. 14 000 totalt (90 % av 219 overlevere er ca. 200, som multipliseres med 70 ekstra leveår per overlever). En totalpris på behandlingen på kr 750 000 per pasient for 280 pasienter (kr 750 000 · 280 = kr 210 000 000) gir ca. kr 15 000 (kr 210 000 000 : 14 000 = kr 15 000) per ekstra vunnet leveår for langtidsoverlevere. Hvis en helbredet barnekreftpasient får 45 aktive arbeidsår å betale full skatt til samfunnet i, vil vedkommende betale behandlingssummen tilbake mange ganger.
Diskusjon
Mer enn 70 % av barna som får kreft, blir nå med den mest moderne behandling helbredet (1 – 8, 13). For best mulig resultat anbefales det at man tar hånd om pasientene ved spesialseksjoner og inkluderer alle i multisenterstudier (12). I Norge behandles barn med kreft i henhold til disse prinsippene. Protokollert behandling krever tid og penger, men alternativer kan ikke anbefales.
Våre pasienter ble diagnostisert i tiårsperioden 1.1. 1992 – 31.12. 2001, og overlevelsesdata ble oppgjort 31.12. 2004. Overlevelsen var 78,2 % for de 280 barna. Vi har ikke delt inn pasientene i mer spesifikke undergrupper enn i de tre hoveddiagnosene innen barneonkologi: akutt leukemi inklusive myelogen leukemi, sentralnervesystemsvulster og solide tumorer utenfor sentralnervesystemet inklusive lymfomer. Ytterligere subgruppering ville ha forstyrret bildet, siden barneonkologiske lidelser kan inndeles i ytterligere ca. 300 histologiske undergrupper. For hver enkelt hovedsykdom er det flere forskjellige behandlingsregimer og -kvaliteter, avhengig av kreftens histologi, cytogenetikk, lokalisering og sykdomsutbredelse. Vi har heller ikke angitt hvilken spesifikk behandling pasientene fikk, men behandlingen er ofte multimodal og svært intensiv og ressurskrevende. Bare for akutte lymfatiske leukemier gis det i Norge mer enn ti forskjellige behandlinger.
Antallet pasienter i vårt materiale med svulst i sentralnervesystemet er noe lavere enn forventet. Dette kan skyldes at et sykehus i regionen sender pasienter med denne svulsttypen til Rikshospitalet. Hvorvidt det ville ha påvirket resultatet om ikke så var tilfellet, vites ikke, men det er lite sannsynlig.
Av langtidsoverlevere (i live mer enn fem år etter diagnosetidspunkt) vil 90 % fortsatt være i live 5 – 35 år etter diagnosen (3). Historisk langtidsoverlevelse for barn med kreft er ikke lengre enn 5 – 35 år. Kostprisen for helbredelse av barn med kreft er lav om man ser på kostnader per spart leveår (3, 13, 14 ). Våre pasienter, som ble diagnostisert i en tiårsperiode, antas å få ca. 14 000 ekstra leveår. Relativ gevinst av ressurser brukt på barn med kreft, målt i leveår vunnet ved kreftbehandling, er høy. Selv om våre tall er små og det ennå ikke er gått fem år siden de sist behandlede barn ble diagnostisert og vi derfor må forvente at noen vil få tilbakefall og kanskje dø av sin kreftsykdom, er resultatene som ved liknende studier (14). Dette gjelder også om overlevelsesdataene inndeles etter de tre hovedgrupper i barneonkologien: leukemi inklusive akutt myelogen leukemi (81,6 %), svulster i sentralnervesystemet (75,4 %) og kreftsvulster ellers i kroppen inklusive lymfomer (78,6 %) (8, 15, 16). Resultatene er på linje med øvrige resultater fra Norden (17), som angis å være verdens beste (18). Andelen i vårt materiale som døde av infeksjon under behandling (0,7 %), var lavere enn de observerte 2,3 % i hele det nordiske leukemimaterialet (19). Begge våre pasienter som døde av infeksjon, fikk cytostatikabehandling pga. leukemi. Dersom vi kun ser på vårt leukemimateriale, så hadde vi 2/98 infeksjonsdødsfall (2,0 %), hvilket svarer til det observerte.
Krumtappen for dagens overlevelsesresultater for barn med kreft er samarbeidet innen barneonkologi – det tverrfaglige høyspesialiserte teamet ved hvert enkelt sykehus og i de nasjonale og internasjonale kompetansenettverkene. Vi har i dette arbeidet ikke beskrevet hvilket personell og hvilke fasiliteter som må være tilgjengelige for å drive et barnekreftsenter og moderne barnekreftbehandling. Den raske utviklingen innen barneonkologi forutsetter imidlertid at regionsykehuset råder over tilstrekkelig fagekspertise, legger forholdene til rette for aktiv deltakelse i multisenterstudier og kontinuerlig fag- og metodeutvikling samt kontinuerlig oppdatering av utstyrspakkene til de stadig mer sofistikerte undersøkelsene og mer individuelle behandlingsregimene.
Siden mer enn 75 % av barn med kreft nå blir helbredet, er det viktig å registrere livskvalitet og helsemessige senfølger hos langtidsoverleverne. Noen pasientgrupper burde følges livet ut. Dette gjelder dem som må ha livslang hormonell substitusjonsbehandling og pasienter som har fått strålebehandling, især for hjernesvulster. Formentlig kan man hjelpe noen langtidsoverlevere med deres problemer, men det er viktig å minne om at 70 % av langtidsoverleverne ikke har noen problemer.
Konklusjon
Overlevelsesresultatene for barn med kreft i Norge og i Norden er gode og på linje med resultatene i land vi bør sammenlikne oss med. Det er lav kostpris på hvert ekstra leveår som blir vunnet ved behandling av kreft hos barn.
