Kronisk epikondylitt er vanlig (1 ). Lidelsen er karakterisert av smerter lateralt i albuen, som forverres ved bruk av hånd/håndledd, og ofte redusert kraft i tilhørende bevegelser. Ømhet over laterale epikondyl og smerteprovokasjon ved isometriske tester og ved forsert håndleddsfleksjon brukes ofte diagnostisk (2 ). Patogenesen er mangelfullt kartlagt, men nyere forskning indikerer fravær av klassiske betennelsesreaksjoner (3 ) og manglende effekt av antiflogistika og steroider (4 ). Degenerative forandringer i bindevevet og karforandringer observeres ofte ved kroniske tendinitter i albuesener og andre sener. Det er sparsom dokumentasjon for klinisk effekt av ikke-medikamentelle behandlingsregimer (5 ), men det er lovende resultater når det gjelder effekt av eksentrisk trening, som antas å fremme reorganisering av bindevevet (6 ).
Essensielle fettsyrer er hovedkomponenten i alle cellemembraner og forstadiet til en rekke substanser som regulerer cellefunksjon (7 ), og de har også en modulerende effekt på prostaglandinproduksjonen. Det er denne effekten man antar er av betydning for effekt på sykdomsaktivitet ved revmatoid artritt (8 ).
I dyrestudier er det vist at kontinuerlig tilskudd av prostaglandin E1 (9 ) gir utvikling av degenerative forandringer i akillessene og peritendineum hos rotte, og forandringene er sammenliknbare med dem man ser ved kronisk senebetennelse hos menneske. Essensielle fettsyrer i kombinasjon med mineraler og vitaminer benyttes derfor terapeutisk ved senebetennelser. Vår hypotese var at behandling med essensielle fettsyrer kombinert med eksentrisk trening ville gi mindre smerte og økt styrke sammenliknet med kun eksentrisk trening hos pasienter med kronisk lateral epikondylitt.
Materiale og metode
Pasienter henvist til Norsk idrettsmedisinsk institutt (NIMI) i årene 2001 – 03 og vurdert av undersøkende lege til å ha kronisk lateral epikondylitt ble forespurt om å delta. Studien var godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk.
Inklusjonskriterier var smerter lokalisert lateralt i albue med varighet mer tre måneder, mer smerte ved isometrisk håndleddsekstensjon eller ekstensjon av 2. eller 3. finger, ømhet ved palpasjon over laterale epikondyl og smerteprovokasjon ved forsert fleksjon av håndleddet med samtidig ekstendert albue.
Eksklusjonskriterier var generaliserte muskelsmerter, andre dominerende smerter i muskel- og skjelettsystemet og systemisk eller malign sykdom. Personer som drev konkurranseidrett, brukte annet kosttilskudd eller fikk steroidinjeksjoner i behandlingsperioden ble også ekskludert.
Metoder
60 pasienter ble vurdert for inklusjon. Ingen takket nei eller ble ekskludert før inklusjon eller randomisering, men fem fullførte ikke studien. Undersøkelser samt gjennomføring av behandlingen ble utført av de samme to fysioterapeutene (A og B). 27 av pasientene (17 pasienter fra tilskuddsgruppen) ble undersøkt og behandlet av fysioterapeut A, 28 pasienter (11 fra tilskuddsgruppen) av fysioterapeut B. Maksimal grepsstyrke ble målt i psi (1 psi = 6,8 kPa) med et håndholdt ballongergometer (Dynamometer, Nortema Oslo, Norge). Frisk arm ble alltid testet før smertefull arm. På smertefull side ble pasientene instruert i å gripe rundt ballongen så hardt de kunne inntil de kjente smerter, «smertefri kraft». Etter ca. ett minutts pause ble målingen gjentatt med så stor kraft som mulig uavhengig av smerte, «maksimal kraft». Etter ca. tre minutters pause gjennomførte pasientene en statisk utholdenhetstest. En stropp med lodd ble festet rundt mellomhånden, og med skulderen i 90°
Deltakerne ble spurt om å angi gjennomsnittlig smerte siste uke, maksimal smerte siste uke, samt smerte på skåringstidspunktet (aktuell smerte). Smerte ble skåret ved inklusjon, ukentlig i åtte uker og tre og seks måneder etter inklusjon på en 10 cm visuell analog skala (VAS), der venstre kant var merket «ingen smerte» og høyre kant merket «verst tenkelig smerte». Kraft i håndgrepet og statisk utholdenhet ble målt ved inklusjon, etter åtte uker og tre og seks måneder etter inklusjon.
Behandling
Studiedeltakerne ble randomisert til enten åtte tabletter daglig med essensielle fettsyrer (totalt 592 mg n-3 fettsyrer) og en tablett med vitamin A, vitamin B₆, vitamin C and vitamin E, 100 µm selen og 15 mg sink (Biosport, Pharma Nord, Drammen) (tilskuddsgruppe) eller til tilsvarende utseende tabletter uten fettsyrer eller vitaminer (standardgruppe). Medikasjonen ble inntatt daglig i åtte uker. Pasientene og fysioterapeutene var blindet for tablettenes virkestoff. Pharma Nord ferdigstilte tablettpakkene i nummererte konvolutter, med aktivt tilskudd i de oddetallsnummererte. Randomiseringsnøkkelen ble beholdt av PharmaNord i Danmark. Ingen av de involverte i studien hadde kontakt med firmaet i studieperioden eller var kjent med randomiseringen før kodenøkkelen ble oversendt i forseglet konvolutt til Norsk idrettsmedisinsk institutt etter at alle analyser var gjennomført (april 2003).
I begge grupper fikk pasientene triggerpunktsbehandling ukentlig i åtte uker, for at de skulle få mindre smerter og dermed øke etterlevelsen i forhold til det eksentriske treningsopplegget. Pasientene ble nøye instruert av fysioterapeut i eksentriske øvelser som skulle gjennomføres med affisert arm daglig hjemme i 24 uker. I uke 0 – 2 skulle de daglig gjennomføre aktiv håndleddsekstensjon, fleksjon, pronasjon, supinasjon og håndgrep uten motstand, med 100 repetisjoner. Progresjon i programmet ble ikke foretatt før disse bevegelsene kunne gjennomføres uten smerter. I uke 2 – 4 ble eksentriske øvelser for håndleddets ekstensormuskler introdusert – langsom håndleddsfleksjon mot motstand ble gjennomført som fire sett med 12 repetisjoner daglig (fig 1). Smerte opptil 4 cm på VAS-skalaen ble akseptert. I uke 4 – 6 ble hurtige konsentriske kontraksjoner for håndleddets ekstensormuskler lagt til de eksentriske øvelsene. I uke 6 – 24 ble programmet utvidet med plyometriske kontraksjoner. Ved studieavslutning benyttet de fleste en vektmotstand på 2 – 2,5 kg (1 – 6 kg).
Figur 1 Eksentriske øvelser for håndleddets ekstensormuskler, langsom håndleddsfleksjon mot motstand
Dataanalyser og statistikk
Smerte (median VAS-skåre med 95 % KI) er analysert med ikke-parametriske tester for sammenlikning av behandlingseffekt (Wilcoxons test) og gruppeforskjeller (Mann-Whitneys U-test). Kraftprestasjonene (gjennomsnitt med standarddeviasjon (SD)) er analysert med parametriske t-tester og toveis repetert variansanalyse (RM-ANOVA). Greenhouse-Geisser-korrigerte verdier er gitt for de intraindividuelle forandringene. Sammenheng mellom smertereduksjon og kraftøkning ble analysert med Spearmans korrelasjonsanalyse. Gruppestørrelse var beregnet på grunnlag av at 20 % forskjell i smertereduksjon mellom gruppene ble vurdert som klinisk relevant. Med en spredning i smertereduksjon på 20 %, et signifikansnivå på 0,05 og en styrke på 90 % ville det kreve et antall på minimum 20 personer i hver gruppe. Alle statistiske analyser ble gjennomført i SPSS (v.11.5).
Resultater
55 pasienter gjennomførte studien. Årsakene til frafall (n = 5) var flytting til utlandet (n = 1) og tidspress (n = 4). De som gjennomførte studien, hadde alle unilaterale smerter. Det var 48 høyrehendte, hvorav 43 hadde smertefull høyre arm, resten av de høyrehendte og alle venstrehendte hadde affisert venstre side. Alders- og kjønnsfordeling samt symptomvarighet og antall sykmeldte ved inklusjon i de to gruppene er vist i tabell 1. Gjennomsnittsalderen var 42 år (spredning 18 – 55 år), og det var 33 kvinner og 27 menn.
Tabell 1 Antall, alder og kjønn samt symptomvarighet og antall sykmeldte ved inklusjon i de to gruppene
Tilskuddsgruppen
Standardgruppen
Antall
28
27
Alder (år)
40 ± 7
45 ± 10
Kjønn (kvinner/menn)
16/12
14/13
Symptomvarighet (md.)
18 ± 22
8 ± 4
Sykmeldt
6
8
Før behandling
Ved inklusjon rapporterte pasientene gjennomsnittlig smerte på VAS-skalaen på 4,9 cm (95 % KI 4,3 – 5,1 cm ) (fig 2), maksimal smerte på 7,0 cm (95 % KI 6,1 – 7,7 cm) og aktuell smerte på 2,9 cm (95 % KI 2,4 – 3,6 cm). Det var ingen forskjell mellom gruppene (p = 0,44 gjennomsnittlig smerte, p = 0,25 maksimal smerte og p = 0,27 aktuell smerte).
a) Gjennomsnittlig smerte siste uke rapportert på VAS (0 – 10 cm) ukentlig i åtte uker og i uke 12 og 24 i tilskuddsgruppen (blå søyler) og i standardgruppen (grønne søyler ). b) Maksimal smerte (røde sirkler) og gjennomsnittlig smerte (som i a, men samlet for hele gruppen) (blå sirkler) siste uke samt aktuell smerte (grønne trekanter) for alle pasientene. Median og øvre 95 % KI for siste ukes smerte, nedre 95 % KI for aktuell smerte
Smertefri gripekraft var 9,8 ± 5,2 psi, og maksimal gripekraft var 15,6 ± 5 psi på smertefull side (p < 0,001). Gripekraften i frisk arm var 2,1 ± 0,5 psi større enn gripekraften på smertefull side (p < 0,001). Det var ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt gripekraft på den friske siden ved inklusjon (p = 0,095). Det var imidlertid signifikant høyere maksimal (p = 0,013) og smertefri gripekraft (p = 0,007) i tilskuddsgruppen sammenliknet med standardgruppen (fig 3).
a) Smertefri kraft og b) maksimal kraft for tilskuddsgruppen (blå søyler) og standardgruppen (grønne søyler) ved inklusjon (uke 1), og i 8., 12. og 24. uke. Gjennomsnitt ± SD
14 pasienter gjennomførte en vedvarende isometrisk håndleddsekstensjon i 180 s, sju av disse var randomisert til tilskuddsgruppen. De øvrige hadde en gjennomsnittlig utholdenhetstid på 93 ± 57 s, med 108 ± 10 s i tilskuddsgruppen og 77 ± 12 s i standardgruppen.
Det var ingen statistisk signifikant forskjell i smerteangivelse og måleresultater hos pasienter undersøkt av fysioterapeut A sammenliknet med pasienter undersøkt av fysioterapeut B, unntatt for statisk utholdenhetstid, der pasienter undersøkt av fysioterapeut A hadde signifikant lengre utholdenhetstid enn pasienter undersøkt av fysioterapeut B (p < 0,001).
Effekt av tilskudd av essensielle fettsyrer
Rapportert gjennomsnittlig smerte siste uke avtok gradvis gjennom hele studieperioden (fig 2), og det var ingen forskjell i smertereduksjon mellom tilskudds- og standardgruppen (p = 0,16 etter åtte uker og p = 0,76 etter 24 uker). Gjennomsnittlig smerte siste uke ble etter åtte uker rapportert til 1,9 cm (95 % KI 1,4 – 2,9 cm) (p < 0,001). Etter 12 uker var gjennomsnittlig smerte sunket ytterligere sammenliknet med smerte etter åtte uker (p = 0,018). Gjennomsnittlig smerte fortsatte å synke, til 0,95 cm (95 % KI 0,5 – 1,1 cm) ved seksmånederskontrollen (p < 0,001). Maksimal og aktuell smerte fulgte samme mønster og ble etter 24 uker angitt til henholdsvis 1,7 cm (95 % KI 0,9 – 2,8) og 0,5 cm (95 % KI 0,3 – 0,8 cm) på VAS-skalaen, uten gruppeforskjell i smertereduksjon fra inklusjon (p = 0,36 aktuell smerte og p = 0,81 maksimal smerte ). Bare åtte av pasientene rapporterte gjennomsnittlig smerte siste uke med VAS-skåre over 2 cm ved 24-ukerskontrollen.
Maksimal kraft i smertefull arm steg gradvis fra inklusjonstidspunktet til seksmånederskontrollen (p < 0,001), men det var ingen effekt av tilskudd av essensielle fettsyrer (p = 0,53 smertefri kraft , p = 0,57 smertefull kraft). Etter åtte uker var kraftøkningen sammenliknet med resultatet ved inklusjon ikke statistisk signifikant (p = 0,068), men kraften økte fra uke 8 til uke 12 (p < 0,001) og fra uke 12 til uke 24 (p = 0,031). Smertefri kraft økte også i studieperioden (p < 0,001), med signifikant økning fra inklusjonstidspunkt til åtteukerskontrollen og fra uke 12 til uke 24 (p < 0,001), mens økningen fra åtteukerskontrollen til 12-ukerskontrollen ikke nådde statistisk signifikant nivå (p = 0,067) (fig 3). Gjennomsnittlig bedring i maksimal kraft gjennom hele behandlingsperioden var 3,5 ± 4,2 psi. I frisk side forble gripekraften uendret gjennom hele studieperioden (p = 0,29), og etter 24 uker var gripekraften lik i frisk og affisert arm (p = 0,22). Endringene gjennom studiens 24 uker i kraft og gjennomsnittlig smerte siste uke viste en svak negativ korrelasjon (σ = – 0,20, p = 0,18). Den statiske utholdenheten bedret seg også gradvis. 34 pasienter mestret en vedvarende isometrisk håndleddsekstensjon på 180 s etter åtte uker, og bare fire pasienter (tre i tilskuddsgruppen og én i standardgruppen) greide ikke kravet om 180 s ved seksmånederskontrollen. Ni av deltakerne var sykmeldt etter seks måneder (fem i tilskuddsgruppen).
Diskusjon
Supplement av essensielle fettsyrer syntes ikke å påvirke det kliniske forløpet hos pasienter med kronisk lateral epikondylitt. Det ble gradvis mindre smerte og større gripekraft i begge grupper gjennom studieperioden på 24 uker.
Store interindividuelle variasjoner kan bidra til å maskere en gruppeforskjell med det antall deltakere vi hadde. Det var en økning i kraft på vel 20 % for pasientpopulasjonen som helhet. Forlanger vi et signifikansnivå på 0,05, ville vi måttet ha fravær av bedring i gruppen som ikke fikk supplement av essensielle fettsyrer for å fange en gruppeforskjell med det pasientantallet og den variasjonen vi har dersom vi forlanger en styrke på 90 %. Likevel er det grunn til å understreke at vi overhodet ikke ser tendenser til effekt av essensielle fettsyrer, og dermed er det lite sannsynlig at man ville ha funnet en klinisk relevant effekt selv med større grupper. Kjønns- og aldersfordelingen var nokså lik i gruppene. Imidlertid var det en betydelig forskjell mellom gruppene når det gjaldt symptomvarighet før inklusjon i studien. Den dobbelt så lange varigheten av symptomer i tilskuddsgruppen kan indikere dårligere prognose og vil kunne maskere en gruppeforskjell.
Prognosen ved lateral epikondylitt er relativt god (10 ). Pasientene i denne studien rapporterte et markant fall i så vel maksimal som gjennomsnittlig smerte fra inklusjon til studieavslutning etter 24 uker. Samtidig økte gripekraften markant i affisert side. 85 % av pasientene rapporterte en gjennomsnittlig smerte siste uke på under 2 cm på VAS-skalaen ved studieavslutning etter 24 uker, og gripekraften bedret seg signifikant og var sammenliknbar med maksimal kraft på frisk side ved studieavslutning. Frafallet var relativt lavt – 92 % av de inkluderte fullførte. En del av pasientene hadde oppsøkt Norsk idrettsmedisinsk institutt på eget initiativ, enten for førstegangsvurdering eller for å få en annenhåndsvurdering, mens andre var henvist fra sin faste lege. Dermed kan populasjonen representere en blanding av pasienter fra første-, annen- og tredjelinjenivå av helsetjenesten. Det er vel kjent at prognosen ved en del muskel- og skjelettlidelser er langt bedre i populasjoner rekruttert fra førstelinjetjenesten enn hos pasienter fra annen- og tredjelinjetjenesten (11 ). I denne studien har pasientene få plager utover albuesmerten og en del av dem er antakelig på førstelinjenivå, hvilket tilsier at vi forventer en relativt god prognose. Med forbehold om at pasientene som ble inkludert i vår studie har en bedre prognose, indikerer disse resultatene lovende behandlingseffekter av eksentrisk trening, selv om denne studien ikke var kontrollert i forhold til evaluering av slik trening i seg selv.
Fysiologiske studier indikerer lang tilhelingstid for senevev (12 ), og det er verdt å legge merke til den gradvise smertebedring og kraftøkning som finner sted i perioden fra tre til seks måneder i denne studien. Det understreker nødvendigheten av tålmodighet ved opptrening ved kronisk lateral epikondylitt.
Konklusjon
Vi fant ingen effekt av kosttilskudd med essensielle fettsyrer. Eksentrisk trening av håndleddsekstensormusklene synes i denne studien å være effektivt hos pasienter med kronisk lateral epikondylitt. Før sikre konklusjoner kan trekkes må dette etterprøves i randomiserte studier der eksentrisk trening settes opp mot andre øvelsesprogrammer eller naturlig forløp ved lateral epikondylitt.
