90 % av befolkningen i Norge under 50 år har körkort, medan andelen med körkort över 50 år års ålder beräknas till 50 % (1). I takt med ökningen av andelen äldre i befolkningen förväntas antalet äldre med körkort öka.
Slaganfall är en relativt vanlig sjukdom. Eftersom sjukdomen övervägande drabbar den äldre befolkningen (2, 3) kan man förvänta att allt fler äldre slagpatienter har körkort. Fysiska och kognitiva nedsättningar efter slaganfall är vanliga (4, 5) liksom även synrubbningar, men dessa är mindre uppmärksammade (6, 7). Sådana komplikationer kan allvarligt försämra förmågan att köra bil. Det är en viktig samhällsuppgift att trafikfarliga patienter upptäcks, både för patienternas egen och för medtrafikanternas skull.
Syftet med föreliggande undersökning var att studera hur läkare hanterade körkortsfrågor hos personer som drabbats av akut slaganfall i Finnmark.
Material och metoder
Hjerneslag i Finnmark är en totalundersökning av nya slaganfall över 15 års ålder i Finnmark under fyraårsperioden april 1998 – mars 2002. Incidensen kartläggs. Förekomsten av riskfaktorer för slag och ett stort antal andra medicinska data registreras i ett slagregister. Utfallet av behandlingen vid det akuta slagtillfället och behandlingskedjan studeras. Materialet följs upp ett år efter akuttillfället. Populationen i Finnmark utgörs av ca. 75 000 invånare.
Samtliga primärdata insamlades av författaren tillsammans med forskningssjuksköterskorna Anita Brekken, Kirkenes sykehus, och Janne Isaksen och Elin Reinholdtsen, Hammerfest sykehus. De flesta nya fall registrerades medan patienterna fortfarande var inneliggande på respektive sjukhus. Endast fall som uppfyllde WHO-kriterierna på diagnosen slaganfall inkluderades. För att garantera att inga nya slag undgått upptäckt granskades även datalistor över patienter med diagnosen slaganfall som utskrivits från sjukhusen i Kirkenes, Hammerfest och Universitetssykehuset Nord-Norge under den aktuella perioden. Som inklusionskriterier användes diagnoskoderna 430 – 432, 434, 436, 437 (ICD9) för år 1998, respektive I60, I61, I63, I64 (ICD10) från och med år 1999. Dessutom granskades en stor mängd journaler med näraliggande diagnoser, t.ex. diagnoskoderna 433, 435, 438 (ICD9) respektive I62, I65-I69 och G45 (ICD10). Vidare togs upprepade kontakter med kommuneleger I och sjukhemmen i Finnmark för att få reda på eventuellt nya slagrammade som inte blivit inlagda på sjukhus. En av forskningssjuksköterskorna gjorde datasökningar på diagnosen slaganfall i några kommuners datasystem. Slutligen erhölls från Statistisk sentralbyrå dödsdiagnoser på personer i Finnmark som avlidit med diagnosen slaganfall under den aktuella perioden. Sjukhusjournalerna på detta material granskades. Tio nya slaganfall upptäcktes därvid; nio hade varit intagna på sjukhus och dött relativt akut i intracerebral blödning (fyra), subaraknoidalblödning (två) eller hjärninfarkt (tre). De hade som regel haft andra sjukhusdiagnoser än slag.
Totalt blev 58,7 % inlagda på slagenhet, 28,9 % på annan sjukhusavdelning i Finnmark, 9,5 % direkt på Universitetssykehuset Nord-Norge eller annat sjukhus utanför Finnmark. 0,5 % vårdades bara på sjukhem och 2,5 % blev behandlade enbart i primärvård. En andel av dem som blev inlagda på sjukhusavdelning hade först varit intagna en kortare tid på något helsesenter/sjukhem.
De flesta tre- och 12-månadersuppföljningarna gjordes av författaren. Uppföljningarna gjordes per telefon.
Projektet godkändes av Statens helsetilsyn, Datatilsynet och regional komité for medisinsk forskningsetikk, Helseregion Nord.
Preliminära resultat från den inledande delen av undersökningen april 1998 – mars 1999 har rapporterats tidigare (3).
I samband med registreringen av primärdata vid akutinsjuknandet i slag noterades bl.a. om patienterna hade körkort för bil, lastbil och minibuss/buss. Registreringen av primärdata omfattade en mängd medicinska data, t.ex. förekomst av förlamningar, kognitiv nedsättning och/eller hemianopsi. Det var därför möjligt att göra en någorlunda rimlig klinisk bedömning, huruvida vederbörande patienter uppfyllde «førerkortforskriftens helsekrav» (8) att köra bil i det subakuta skedet. Notering gjordes om det fanns journaluppgifter på att patienterna fått muntligt eller skriftligt förbud att köra bil.
Innan tre- och 12-månadersuppföljningarna gjordes, insamlades samtliga journalhandlingar på patienterna under den aktuella perioden. En del av patienterna hade varit intagna på Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Kirkenes sykehus, för rehabilitering eller körkortsutredning efter slaganfallet. Det primära syftet med telefonuppföljningarna var att få en detaljerad bild av förloppet under det första året och att få reda på patienternas fysiska och psykiska funktion. Patienterna tillfrågades också om de hade körkort och själva körde bil, om de eventuellt fått förbud att köra bil och om Fylkeslegen varit inkopplad i körkortsfrågan. I de flesta fallen intervjuades också en nära anhörig om patientens funktionstillstånd och om vederbörande körde bil; dessa uppgifter var särskilt viktiga när det gällde patienter med kognitiv nedsättning. Med ledning av intervjudata och tidigare journaldata var det sålunda möjligt att göra en rimlig bedömning, huruvida patienterna uppfyllde «førerkortforskriftens helsekrav» att köra bil och inneha körkort (8).
Resultat
Under den aktuella undersökningsperioden registrerades 622 förstagångsinsjuknanden i slag (323 män och 299 kvinnor) och 173 slagrecidiv (96 män och 77 kvinnor). Medelåldern vid förstagångsinsjuknandet var 67,7 år för män och 74,1 år för kvinnor (p < 0,0001). Samtliga resultat i nedanstående tabeller redovisar förhållandena hos patienter med förstagångsinsjuknande i slag (n = 612).
Körkortsförhållandena vid första attacken
44 % av patienterna (64 % av männen och 23 % av kvinnorna) hade körkort för bil (tab 1).
|
Tabell 1 Innehav av körkort för bil vid förstagångsinsjuknande i slag
|
|
Antal
|
|
Förstagångsinsjuknade, antal totalt
|
622
|
|
Därav körkortsinnehavare
|
271
|
|
Överlevde första attacken
|
538
|
|
Därav körkortsinnehavare
|
242
|
|
Uppfyllde inte hälsokraven att köra bil
|
193
|
|
Fick förbud att köra bil av läkare vid:
|
93
|
|
Akutavdelning
|
24
|
|
Rehabiliteringsavdelning
|
65
|
|
Regionsjukhus
|
3
|
|
Primärvård
|
1
|
Medelåldern var betydligt lägre hos körkortsinnehavarna (64,7 år hos män och 60,3 år hos kvinnor) än hos dem som inte hade körkort (73,3 år hos män och 78,4 år hos kvinnor).
4,3 % hade körkort för lastbil och 4,9 % för minibuss/buss (ej redovisade i tabell 1 eller senare tabeller). 45 % av dem som överlevde första attacken hade körkort för bil (tab 1). I de flesta fall saknades anteckning i akutjournalerna angående innehav av körkort. Dessa uppgifter inhämtades därför vid telefonuppföljningarna.
Med ledning av medicinska journaler och de bedömningar som gjordes i akutskedet kunde konstateras att 80 % av de 242 körkortsinnehavarna inte uppfyllde hälsokraven att köra bil i det subakuta skedet (tab 1). Medelpoäng enligt Barthels ADL Index (0 – 20 poäng) i denna gruppen var 12,0 jämfört med 18,3 i den «godkända» gruppen (p < 0,0001). 43,7 % av dessa 193 körkortsinnehavare hade extremitetspareser och kognitiva rubbningar, 38,1 % enbart extremitetspareser, 11,1 % enbart kognitiv nedsättning och 7,2 % enbart hemianopsi. Totalt hade 29,8 % av dessa körkortsinnehavare synrubbningar. I några fall förelåg dessutom epilepsi respektive kronisk alkoholism.
Endast 93 av dessa 193 patienterna fick körförbud enligt journalanteckningar. Ett litet antal av dessa körförbud utfärdades av läkare vid akutklinikerna. Flertalet körförbud utfärdades av läkare vid rehabiliteringsavdelningen i Kirkenes, den enda rehabiliteringsavdelningen i fylket, i samband med fortsatt rehabilitering eller körkortsutredning efter det akuta slagtillfället.
Körkortsförhållandena för bil ett år efter första attacken
En analys gjordes av körkortsförhållandena för bil hos patienter som levde ett år efter första slagattacken. 19 överlevde inte ett år. Av tabell 2 framgår bl.a. att Fylkeslegen varit involverad i 23 % av fallen. 41 % av de 171 körkortsinnehavarna uppfyllde inte hälsokraven att köra bil. 50 % av dessa (n = 70) hade kvarvarande extremitetspareser och kognitiva rubbningar, 34 % enbart extremitetspareser, 5 % enbart kognitiv nedsättning, 8 % enbart hemianopsi och 3 % allvarlig hjärt- eller njursjukdom. Ca. hälften av dessa 70 körde bil.
|
Tabell 2 Körkortsförhållandena hos patienter som levde ett år efter insjuknande i förstagångsslag
|
|
Antal
|
(%)
|
|
Har körkort för bil
|
171
|
(76,7)
|
|
|
|
|
Uppfyller hälsokraven att inneha körkort
|
|
|
|
101
|
|
|
Uppfyller inte hälsokraven
|
70
|
|
|
Kör bil
|
31
|
|
|
Kör inte bil
|
39
|
|
|
|
|
|
Har körkort och har fått dispensasjon av Fylkeslegen
|
9
|
(4,0)
|
|
|
|
|
Körkortet indraget av polisen
|
42
|
(18,8)
|
|
|
|
|
Har ogiltigt körkort efter 70 års ålder
|
1
|
(0,4)
|
|
Totalt
|
223
|
(100)
|
Patienter med homonym hemianopsi
Vid tre- och 12-månadersuppföljningarna gjordes en speciell analys av körkortsförhållandena hos dem som konstaterats ha homonym hemianopsi vid det akuta slagtillfället eller senare (tab 3). Andelen körkort som indragits av polisen ökade från tremånaders- till 12-månaderstidpunkten. 29 % av patienterna med homonym hemianopsi hade fortfarande kvar sitt körkort efter 12 månader. En del av dessa var så fysiskt handikappade att de inte kunde köra bil; de bodde t.ex. på sjukhem. De utgjorde naturligtvis ingen riskgrupp för bilkörning. Men 11 % av patienterna med hemianopsi körde fortfarande bil 12 månader efter debuten av sitt slaganfall.
|
Tabell 3 Körkortsförhållanden och bilkörning hos patienter med homonym hemianopsi. Gäller patienter med förstagångsinsjuknande i slag som levde tre respektive 12 månader efter det akuta slagtillfället
|
|
Efter 3 månader
|
|
Efter 12 månader
|
|
(n = 72)
|
|
(n = 66)
|
|
Antal
|
(%)
|
|
Antal
|
(%)
|
|
Körkortsförhållanden
|
|
|
|
|
|
|
Har körkort
|
34
|
(47,2)
|
|
19
|
(28,8)
|
|
Körkortet indraget av polisen
|
11
|
(15,3)
|
|
22
|
(33,3)
|
|
Har inte körkort
|
27
|
(37,5)
|
|
25
|
(37,9)
|
|
|
|
|
|
|
|
Bilkörning
|
|
|
|
|
|
|
Kör bil
|
8
|
(11,1)
|
|
7
|
(10,6)
|
|
Kör inte bil
|
64
|
(88,9)
|
|
59
|
(89,4)
|
Diskussion
Undersökningen visade att knappt hälften av de slagpatienter som överlevde första attacken hade körkort för bil.
80 % av körkortsinnehavarna bedömdes inte uppfylla hälsokraven att köra bil i det subakuta skedet. Orsakerna till detta var extremitetspareser, kognitiva nedsättningar och/eller synrubbningar Detta resultat är rimligt med tanke på att ca. tre fjärdedelar av slagpatienter uppvisar kvarvarande neurologiska symtom 2 – 3 veckor efter det akuta slagtillfället (9) och många av dessa symtom utgör i alla fall ett temporärt hinder för bilkörning.
I många fall saknades uppgift i akutjournalerna om patienternas körkortsförhållanden. Troligen kände inte läkarna till om patienterna hade körkort eller inte. I alla fall fick patienterna inte någon information om att de i förekommande fall inte fick köra bil i det subakuta skedet.
Förhållandevis få akutläkare utfärdade muntliga körförbud för patienterna. De flesta förbuden utfärdades av rehabiliteringsläkare efter det subakuta skedet.
Det är naturligtvis tänkbart att en del patienter fick muntligt körförbud av läkare på akutavdelningarna utan att detta noterades i journalerna. Det är dessutom inte helt otänkbart att vissa patienter fick ett muntligt körförbud men inte kunde ta till sig eller minnas denna information pga. kognitiv nedsättning eller pga. att de befann sig i chockfas efter det akuta insjuknandet.
I många fall fick man alltså inte kunskap om patienternas eventuella körkortsinnehav förrän i samband med tre- och 12-månadersuppföljningarna. En del patienter berättade då, att de hade försökt köra bil efter utskrivningen från akutavdelningen. I flera fall märkte de då att bilkörningen gick «på Guds försyn». Förståndiga patienter avvaktade då med fortsatt bilkörning ett antal månader, tills de kände sig mera kapabla. En del patienter fortsatte dock att pröva sig fram med växlande framgång. De anhöriga uttryckte inte sällan oro över att patienterna trots sitt dåliga funktionstillstånd körde bil.
Ca. 40 % av de slagpatienter som hade kvar sitt körkort ett år efter det akuta slagtillfället bedömdes inte uppfylla hälsokraven att köra bil. Orsakerna var fortsatta extremitetspareser, nedsatt kognitiv funktion och/eller synfältsdefekt. Knappt hälften av dessa patienter körde bil. Fylkeslegen hade varit involverad i endast ett fåtal körkortsärenden under det första året efter det akuta slaginsjuknandet.
Inga systematiska undersökningar av t.ex. ögonstatus, inklusive visus och synfält, gjordes på patienterna i rutinsjukvården. Uppkomst av homonym hemianopsi efter t.ex. hjärtoperation kunde undgå upptäckt. Det var ibland tillfälligheter att en homonym hemianopsi upptäcktes, t.ex. vid undersökning hos optiker. Flera av patienterna med homonym hemianopsi körde bil flera månader, ibland mer än ett år, innan hemianopsin upptäcktes. Sådana bilförare torde utgöra en stor trafikfara.
Det kan misstänkas att förekomsten av synrubbningar i detta material är ännu större än vad som framkom i samband med 12-månadersintervjuerna. Det var inom ramen för denna undersökning inte praktiskt möjligt att göra undersökningar av synfält och visus utan endast telefonintervjuer.
Någon undersökning av eventuella trafikolyckor hos patienterna som bilförare gjordes inte.
Det är viktigt att behandlande läkare på t.ex. slagenheter alltid uppmärksammar körkortsproblematiken och undersöker t.ex. synfälten enligt Donders metod. I sitt utmärkta lärobokskapitel om behandling av slaganfall på slagenhet nämner Indredavik (9) ingenting om körkortsproblematiken i samband med akut slag. Temporärt muntligt körförbud bör utfärdas, om läkaren finner att «førerkortforskriftens helsekrav» att köra bil inte är uppfyllda, och patienterna bör även få en skriftlig information om körförbudet. Dessutom måste körkortsfrågan följas upp av ansvarig läkare.
Enhetliga bedömningar av förmågan att köra bil efter t.ex. slaganfall bör komma till stånd. För närvarande finns inga enhetliga normer i Norge – eller i Sverige – för sådana undersökningar. Systematiska körkortsbedömningar sker på några ställen i Norge, t.ex. vid Spesialsykehuset for rehabilitering, Kristiansand (10), Sunnaas sykehus (11), Universitetssykehuset Nord-Norge (12), Kirkenes sykehus (13) och i Trondheim (körsimulator).
Körkortsförhållandena hos slagpatienter skall alltid uppmärksammas av behandlande läkare
Om indikation föreligger skall temporärt muntligt och skriftligt förbud mot bilkörning utfärdas
Synproblem efter slaganfall skall särskilt beaktas med tanke på bilkörning och behandlingsupplägg
Enhetliga normer för körkortsutredningar efter t.ex. slaganfall bör utarbetas
