Polycystisk ovariesyndrom forekommer hos 5 – 7 % av kaukasiske kvinner i fertil alder (1). Forekomsten antas å være økende. Tilstanden er en viktig årsak til infertilitet. For å stille diagnosen polycystisk ovariesyndrom må minst to av tre kriterier være oppfylt (2):
Minst ett polycystisk ovarium vurdert ved ultralydundersøkelse
Menstruasjonsforstyrrelse i form av oligoamenoré (> 35 dager/syklus eller ≤ 10 menstruasjoner/år)
Klinisk og/eller biokjemisk hyperandrogenisme
Kliniske tegn på hyperandrogenisme er hirsutisme, akne og androgen alopesi. Med hirsutisme forstås økt kroppsbehåring på overleppe, kinn, hake, bryst, rygg og i midtlinjen opp mot navlen. Biokjemisk hyperandrogenisme bestemmes oftest ved måling av fritt testosteron i serum eller beregnet ut fra indeksen: (testosteron/kjønnshormonbindende globulin) x 10.
Årsaken(e) til polycystisk ovariesyndrom er ukjent(e), men man antar at tilstanden både er genetisk betinget og skyldes miljøforhold. Dette er en multimetabolsk og polyendokrin tilstand. Insulinresistens og hyperinsulinemi er sentrale patogenetiske faktorer. Polycystisk ovariesyndrom kan derfor betraktes som en spesialmanifestasjon av metabolsk syndrom.
Polycystisk ovariesyndrom og insulinresistens
Gjennomgående har kvinner med polycystisk ovariesyndrom mer insulinresistens og høyere insulinnivå enn andre kvinner (1, 3, 4). Hyperinsulinemi står sentralt i patogenesen. Insulin stimulerer androgensyntesen i binyrene (5, 6) og i ovariene (7) og hemmer syntesen av kjønnshormonbindende globulin i leveren (8). Kjønnshormonbindende globulin har stor affinitet til og bindekapasitet for testosteron. Hyperinsulinemi medfører derfor både redusert bindekapasitet for testosteron og økt totalt testosteronnivå. Dette kan føre til en flerdobling av nivået av fritt testosteron, som er androgenet med høyest biologisk aktivitet og dermed den viktigste årsaken til klinisk hyperandrogenisme (9).
Polycystiske ovarier
Hos normalt menstruerende kvinner uten diabetes mellitus eller polycystisk ovariesyndrom er det polycystiske ovarier hos ca. 20 % (3, 10). Tidligere var påvisning av dette en forutsetning for å stille diagnosen polycystisk ovariesyndrom, men etter dagens definisjon ikke lenger nødvendig (2). Insulin stimulerer utviklingen av cyster i ovariene og stromaceller til vekst og deling (9, 11). Det er en positiv sammenheng mellom ovarievolum og insulinnivå ved polycystisk ovariesyndrom (3). Dersom insulinnivået reduseres tilstrekkelig, kan forandringene gå tilbake (11).
Type 1-diabetes og polycystisk ovariesyndrom
Ved type 1-diabetes er det perifer hyperinsulinemi store deler av døgnet. Dette gir økt forekomst av polycystisk ovariesyndrom.
Blant 85 spanske kvinner med type 1-diabetes hadde 19 % polycystisk ovariesyndrom, dvs. en tredobling i forhold til normalbefolkningen (12). Diagnosen var basert på menstruasjonsforstyrrelser og hyperandrogenisme. Ytterligere 20 % av kvinnene var hirsute, men hadde normal menstruasjon. Forekomsten av polycystisk ovariesyndrom ville trolig vært høyere dersom moderne kriterier for polycystisk ovariesyndrom var blitt brukt (2).
Verken insulindose, metabolsk kontroll, diabetesvarighet, alder ved diabetesdiagnose eller insulinregime var forskjellig hos kvinner med og uten polycystisk ovariesyndrom (12). Det var ingen sammenheng mellom insulinresistens og androgennivå, slik man ser hos ikke-diabetiske kvinner med tilstanden (12, 13).
Type 2-diabetes og polycystisk ovariesyndrom
Av premenopausale engelske type 2-diabetikere hadde 82 % polycystiske ovarier og 52 % polycystisk ovariesyndrom (14). Av 30 kvinnelige amerikanske type 2-diabetikere med gjennomsnittsalder 35 år hadde 27 % polycystisk ovariesyndrom (15). Det var ikke gjort ultralydundersøkelse av ovariene, derfor er det sannsynlig at man også i denne studien underestimerer tilstandens prevalens (2). Det er rimelig å anta at minst en tredel og kanskje nesten halvparten av type 2-diabetikerne har polycystisk ovariesyndrom.
Svangerskapsdiabetes og polycystisk ovariesyndrom
Hos nordiske kvinner med svangerskapsdiabetes i et tidligere svangerskap fant man polycystiske ovarier hos 41 – 44 %, mens hos kontrollkvinner med ukompliserte svangerskap gjaldt dette bare 3 – 7 % (16, 17). I løpet av fem år utviklet 15 % av kvinnene med tidligere svangerskapsdiabetes manifest diabetes.
Blant multietniske britiske kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes hadde 52 % polycystiske ovarier (18), av disse hadde 47 % menstruasjonsforstyrrelser. Av kvinner uten tidligere svangerskapsdiabetes hadde 27 % polycystiske ovarier, og 21 % av disse hadde menstruasjonsforstyrrelser (18). I mindre retrospektive studier er det ikke funnet økt forekomst av tidligere svangerskapsdiabetes hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom (19, 20).
Diabetesforekomst hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom
Av 27 tenåringsjenter med polycystisk ovariesyndrom hadde åtte nedsatt glukosetoleranse og en diabetes mellitus. Kun to hadde fastende plasma-glukose ≥ 6,0 mmol/l, og også normalvektige hadde nedsatt glukosetoleranse (21).
Blant amerikanske kvinner i 20-årene med polycystisk ovariesyndrom hadde 31 – 35 % nedsatt glukosetoleranse og 7,5 – 10 % diabetes mellitus (22, 23). Blant kontrollkvinnene hadde 14 % nedsatt glukosetoleranse, og ingen hadde diabetes mellitus (22). Ved nedsatt glukosetoleranse var det dårlig samsvar mellom fastende glukose og totimersverdien ved peroral glukosebelastning (23). Kun 43 % av diabetestilfellene kunne identifiseres på bakgrunn av fastende glukose (22). Forekomsten av nedsatt glukosetoleranse og diabetes mellitus økte med økende alder og økende kroppsmasseindeks (22, 23).
Blant nederlandske kvinner med polycystisk ovariesyndrom hadde bare 2,3 % kjent diabetes mellitus, til tross for en gjennomsnittsalder på 38,7 år (24). I aldersgruppen 45 – 54 år var likevel diabetesforekomsten firedoblet i forhold til forekomsten blant jevnaldrende kvinner.
Av 121 kvinner fra middelhavslandene med polycystisk ovariesyndrom hadde 15,7 % nedsatt glukosetoleranse og 2,5 % diabetes mellitus (25). Lav fødselsvekt, tidlig menarke og hyperandrogenemi samvarierte med glukoseintoleranse. Overvektige kvinner med normal glukosetoleranse hadde raskere forverring av glukosemetabolismen (26).
Hos perimenopausale kvinner som tidligere hadde fått utført kilereseksjon for polycystisk ovariesyndrom, forelå det type 2-diabetes hos 32 %. 8 % av kontrollkvinnene hadde diabetes (27).
Blant 32-årige kvinner med polycystisk ovariesyndrom og normalt glukosestoffskifte hadde 9 % fått nedsatt glukosetoleranse og 8 % diabetes mellitus etter 6,2 år (28). Ved nedsatt glukosetoleranse initialt utviklet 54 % diabetes mellitus i samme periode (28).
Svangerskapsdiabetes hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom
Hos 99 finske kvinner med polycystisk ovariesyndrom fant man retrospektivt at 20 % utviklet svangerskapsdiabetes (29). I en liten studie fant man 10 – 20 ganger mer svangerskapsdiabetes hos kvinner med tilstanden (30). Dette skjer selv om kvinner med polycystisk ovariesyndrom synes å få høyere økning i insulinsekresjon under graviditet enn andre kvinner (31). Økningen i insulinsekresjon synes å være uavhengig av om man utvikler svangerskapsdiabetes eller ikke (32). Dette antyder at graden av insulinresistens er viktigere enn insulinproduksjonen for utvikling av svangerskapsdiabetes.
Av 40 norske kvinner med polycystisk ovariesyndrom utviklet 42 % svangerskapsdiabetes. Ingen av dem hadde fastende plasma-glukose > 5,3 mmol/l i første trimester (33). Forekomsten av svangerskapsdiabetes er på 2 – 5 % i en gravid kaukasisk befolkning (34, 35). Dette antyder en tidoblet forekomst av svangerskapsdiabetes hos norske kvinner med polycystisk ovariesyndrom. Funnet harmonerer med økt forekomst av svangerskapsdiabetes hos norske kvinner med polycystisk ovariesyndrom som gjennomgikk assistert befruktning (36).
Diskusjon
Den betydelige overhyppigheten av diabetes mellitus hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom er en relativt ny erkjennelse. Tilstanden bør derfor betraktes som en risikofaktor for utvikling av diabetes. Det vil ofte ved peroral glukosebelastning vise seg at kvinner med polycystisk ovariesyndrom og fastende plasma-glukose i området 5,0 – 7,0 mmol/l har nedsatt glukosetoleranse eller diabetes mellitus (23). Terskelen for å utføre peroral glukosebelastning bør derfor være lavere for denne gruppen enn for befolkningen generelt.
Svangerskapsdiabetes forekommer hyppig hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom. Norske data kan tyde på en tidobling av forekomsten, og kanskje utvikler så mange som fire av ti svangerskapsdiabetes (33, 36). Tallene er usikre, men overhyppigheten er uansett betydelig. Peroral glukosebelastning bør derfor utføres rutinemessig hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom så snart graviditet er påvist. Trolig bør dette gjentas ved 20. og 32. svangerskapsuke, selv ved tidligere negativ test. Dette gjelder også i fravær av glukosuri. Gravide med polycystisk ovariesyndrom som får påvist svangerskapsdiabetes, behandles etter vanlige retningslinjer.
Overhyppigheten av polycystisk ovariesyndrom hos type 1- og type 2-diabetikere bør innebære rutinemessig vurdering av disse kvinnene med tanke på tilstanden. Hvis en kvinne med diabetes mellitus og polycystisk ovariesyndrom ønsker seg barn, bør hun, uansett hvor godt kontrollert blodsukkernivået er, henvises til spesialist med interesse for polycystisk ovariesyndrom. Man kan forsøke metforminbehandling i 3 – 6 måneder før henvisning til spesialenhet for barnløshet. Dette er imidlertid ingen dokumentert behandling og bør i hvert fall hos type 1-diabetikere bare initieres av spesialist i endokrinologi med erfaring i behandling av polycystisk ovariesyndrom.
Konklusjon
Hos kvinnelige diabetikere i fertil alder er det økt forekomst av polycystisk ovariesyndrom. Dette gjelder spesielt dem med type 2-diabetes og svangerskapsdiabetes, men også kvinner med type 1-diabetes. Samtidig har kvinner med polycystisk ovariesyndrom økt risiko for å utvikle type 2-diabetes. Gravide med polycystisk ovariesyndrom bør følges med peroral glukosebelastning gjennom svangerskapet. Svangerskapsdiabetes hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom behandles etter vanlige retningslinjer.
