Carotisendarterektomi hos pasienter med koronarsykdom

Materiale og metode

Vi gjennomgikk retrospektivt journaler til alle pasienter som ble operert med kombinert prosedyre (gruppe 1) i perioden 1986 – 2004 og sammenliknet de med pasienter med koronarsykdom som kun ble endarterektomert i samme periode (gruppe 2). Kriteriet for koronarsykdom i gruppe 2 var tidligere gjennomgått hjerteinfarkt eller kjent, behandlingskrevende angina pectoris. Pasienter som på forhånd var blitt behandlet for sin koronarsykdom med aortokoronar bypasskirurgi ble ekskludert fra gruppe 2.

Preoperativ vurdering av risiko og funksjonsklasse ble utført av anestesilege og kardiolog ved hjelp av ASA-skåre og NYHA-klassifisering (ramme 1, tab 1). I gruppe 1 ble endarterektomien alltid utført før hjerteoperasjon. Statistiske beregninger ble utført ved hjelp av khikvadrattest, Fishers eksakte test, tosidig t-test og ved logistisk regresjon. P-verdier < 0,05 ble betraktet som statistisk signifikante.

Resultater

I perioden 1986 – 2004 ble til sammen 37 pasienter operert med både carotisendarterektomi og aortokoronar bypasskirurgi i samme narkose (gruppe 1). 118 pasienter med koronarsykdom ble endarterektomert i samme tisdrom (gruppe 2). Demografiske og preoperative data fra de to gruppene er vist i tabell 1. Det var ingen signifikante forskjeller når det gjaldt kjønn, alder og røyking. Gruppene var like med hensyn til tidligere hjerteinfarkt, hypertensjon, kronisk obstruktiv lungesykdom, diabetes og nyresvikt. I gruppe 1 var det signifikant flere pasienter med perifer karsykdom og atrieflimmer.

Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene når det gjaldt forekomsten av høygradig carotisstenose, dvs. stenose over 90 %. Henholdsvis 65 % og 70 % av pasientene hadde bilateral carotisstenose, mens sju pasienter (19 %) hadde kontralateral okklusjon (alle i gruppe 1). I gruppe 1 hadde 27 pasienter (73 %) symptomer på carotisstenose i form av TIA, amaurosis fugax eller synkope. I gruppe 2 hadde 113 pasienter (96 %) slike symptomer forut for operasjonen. Det var signifikant forskjell i ASA-skåre og NYHA-klasse mellom gruppene som uttrykk for høyere preoperativ risikoprofil og mer uttalt symptomatisk hjertesykdom hos pasientene i gruppe 1 (tab 1).

Det var ingen dødsfall de første 30 dager etter operasjonen i gruppe 1 (tab 2). 30-dagers mortalitet i gruppe 2 var 2,5 % (tre pasienter). Dødsfallene i gruppe 2 skyldtes hjerneslag og hjerteinfarkt; pasientene døde sjette og andre postoperative dag. Den siste pasienten døde plutselig og uventet tre dager etter utskrivning og ble aldri obdusert. Disse pasientene er inkludert i tallene for perioperative slag, hjerteinfarkt og døde. Det bør nevnes at én pasient i gruppe 1 døde 39 dager postoperativt av multiorgansvikt. To pasienter i hver gruppe fikk TIA i den perioperative perioden, alle ipsilaterale for opererte carotisstenose. Henholdsvis to og fem pasienter i gruppe 1 og 2 fikk slag perioperativt. Fem av slagene var ipsilaterale for opererte carotisstenose. Seks pasienter fikk hjerteinfarkt perioperativt, én i gruppe 1 (2,7 %) og fem (4,2 %) i gruppe 2 (statistisk ikke signifikant). Kumulativ perioperativ risiko for død, slag og hjerteinfarkt var 8,1 % i gruppe 1 og 11,0 % i gruppe 2.

Diskusjon

Studien viser signifikante forskjeller i preoperativ risikoprofil mellom de to gruppene. I tillegg til å ha høyere ASA-skåre var pasientene i gruppe 1 sykere enn pasientene i gruppe 2 med høyere forekomst av perifer karsykdom, høyere forekomst av kontralateral carotisokklusjon og høyere prevalens av atrieflimmer. Forskjellen i NYHA-klasse er som man vil kunne forvente når man sammenlikner to grupper pasienter med koronarsykdom hvorav kun den ene blir henvist til koronarkirurgi. NYHA-klasse er i tilegg til koronarstenosenes grad og lokalisering avgjørende for hvorvidt pasientene blir akseptert til koronarkirurgi. Forskjellen i NYHA-klasse mellom gruppene gjenspeiler trolig derfor kun sammenhengen mellom operasjonsindikasjon og funksjonsklasse.

En signifikant høyere andel av pasientene i gruppe 1 hadde asymptomatisk carotisstenose enn i gruppe 2. Gevinsten ved carotisendarterektomi i form av redusert slagrisiko ved symptomatisk carotisstenose er godt dokumentert (13), men noe dårligere dokumentert for asymptomatiske pasienter (14, 15). Mens NASCET-studien fra 1991 viste at man ved å operere seks symptomatiske pasienter kunne forhindre et slag i løpet av 24 måneder, er number needed to treat (NNT) for pasienter med asymptomatisk carotisstenose ca. 19 med fem års observasjonstid (15). De siste årene er det blitt mer vanlig å operere pasienter med asymptomatisk carotisstenose og koronarsykdom med kombinert prosedyre ettersom det er vist at dette kan gjøres med lav perioperativ morbiditet og mortalitet hos lavrisikopasienter (16, 17).

At så mange som fem av de sju tilfellene av hjerneslag var ipsilaterale for opererte carotisstenose, reiser spørsmål om hvorvidt embolier fra plakk i a. carotis interna kan ha kommet i forbindelse med kirurgien. Andre muligheter er embolier fra aortabuen, kraniale arterier, endokard, intracerebral blødning, hypotensjon, luftemboli eller emboli fra det ekstrakorporale kretsløpet ved bruk av hjerte-lunge-maskin. Det er påfallende at alle pasientene som gjennomgikk TIA postoperativt, hadde symptomer fra opererte sides hemisfære. Det er ikke usannsynlig at én eller flere av disse skyldtes embolier fra åreveggen i etterkant av endarterektomien. Denne hypotesen er i tråd med undersøkelser med transkranial doppler som har vist økt forekomst av mikroembolier postoperativt etter carotisendarterektomi (18).

Det er tidligere vist at bilateral carotisstenose og symptomatisk carotisstenose gir økt fare for slag ved kombinert prosedyre (19). Det var ingen slik sammenheng i vårt materiale. Det var heller ingen statistisk signifikant sammenheng mellom slag og kontralateral okklusjon av a. carotis ved logistisk regresjon. Det må imidlertid understrekes at pasientmaterialet i denne studien er såpass lite at det i utgangspunktet ikke kan brukes til å identifisere risikofaktorer for slag.

Krohg-Sørensen og medarbeidere har nylig presentert et materiale på 60 pasienter med kombinert hjertesykdom og carotisstenose som ble behandlet invasivt for sin carotisstenose, enten med perkutan transluminal angioplastikk eller endarterektomi ved Rikshospitalet (20). 35 av disse ble også behandlet med aortokoronar bypasskirurgi eller perkutan koronar intervensjon for koronarsykdom (gruppe A), mens 23 pasienter kun ble behandlet invasivt for sin carotisstenose (gruppe B). I motsetning til gruppe 1 i vårt materiale ble bare to av pasientene i materialet fra Rikshospitalet operert med kombinert prosedyre. Fem og åtte pasienter ble behandlet med henholdsvis perkutan koronar intervensjon og aortokoronar bypasskirurgi før carotisendarterektomi. 19 pasienter gjennomgikk aortokoronar bypasskirurgi etter carotisendarterektomi, mens en pasient fikk utført hjertetransplantasjon etter carotisendarterektomi. Krohg-Sørensen og medarbeidere hadde en 30-dagers kumulativ risiko for slag og død på henholdsvis 5,4 % og 8,7 % i gruppe A og B mot 5,4 % og 6,8 % i gruppe 1 og 2 i vårt materiale. Dette stemmer overens med Naylors metaanalyse som ikke viste noen forskjell i perioperativ risiko for denne pasientgruppen, uavhengig av om kirurgisk intervensjon ble utørt i en eller to seanser, og uavhengig av rekkefølge (12).

På grunnlag av vårt materiale er det ikke mulig å si noe om hvilke pasienter som egner seg best for operasjon med kombinert prosedyre. Det er imidlertid rimelig å anta at pasienter med uttalte symptomer fra begge karområder vil ha nytte av en slik behandlingsstrategi. Ved vår avdeling har retningslinjene vært at pasienter med koronarsykdom opereres med kombinert prosedyre dersom de har hatt TIA svarende til en ipsilateral carotisstenose > 70 % i løpet av de siste tre måneder. Det samme gjelder for asymptomatiske pasienter med en carotisstenose > 70 % dersom kontralaterale carotisarterie er okkludert. Asymptomatiske pasienter med bilateral carotisstenose > 70 % vurderes også behandlet med kombinert prosedyre ved samtidig affeksjon av det vertebrobasilære kretsløp. På bakgrunn av resultatene fra denne studien og i mangel av prospektive, randomiserte multisenterstudier vil dette inntil videre være retningsgivende behandlingsstrategi ved vår avdeling.