Medisinske monopoler – et valg mellom kvalitet eller likhet?

Statistikk

Fordi sentrum for de 41 medisinske funksjonene er forskjellig fordelt, vil en full statistisk analyse av materialet kunne gjøres svært komplisert. Vi har derfor begrenset oss til å anvende khikvadrattester for å sammenlikne forskjellene mellom tilbudene gitt til Nord- Norge og «Distrikts-Norge», definert som Nord-Norge, Midt-Norge og Sogn og Fjordane, med det øvrige Norge. Analysene angis i form av oddsratio med 95 % konfidensintervall (KI) (5). Da originaldataene presenteres, kan alternative modeller lett testes.

Hvorfor geografisk skjevhet?

Påviste forskjeller kan i prinsippet bety enten reell underdekning eller overdekning i forhold til et antatt behov. Bare en analyse av enkeltfunksjoner kan avklare dette. Fordi de tunge monopolfunksjoner er klart definert, er det grunn til å frykte at forskjellene i stor grad skyldes reell underdekning i deler av landet.

En mulig årsak til de geografiske forskjeller kunne være mindre sykelighet og derved mindre behov i det perifere og nordlige Norge. Vi vet imidlertid at sykelighet tidligere har økt jo lenger nord man har kommet for de fleste aktuelle tilstander. Levealderen er fortsatt kortere i Nord-Norge enn i resten av landet, særlig i Finnmark. Et generelt redusert behov i Nord-Norge fremstår dermed som mindre sannsynlig. Også når det gjelder Oslo, er dette en mindre sannsynlig forklaring.

Årsaken til ulikhetene må dermed søkes i de systemene som er etablert omkring de høyspesialiserte funksjoner. De ansvarlige for monopolfunksjonene kan ha de beste intensjoner om å nå hele landet, likevel kan det være vanskeligere å markedsføre tilbudene og å holde kontakten med sykehus som er langt borte. Leger ved lokalsykehus og i kommuner har kanskje ikke samme informasjonsnivå som kolleger mer sentralt og henviser kanskje derfor pasientene i mindre grad. Pasientenes egen evne til å etterspørre tjenester kan også variere på grunn av forskjeller i utdanning og sosiale forhold. Uklare definisjoner kan medføre ulike klassifikasjoner av medisinske tilstander i ulike deler av landet (3). Særlig vil funksjoner som skal dekke bare «alvorlige tilfeller» ha en iboende tendens til å bli tolket forskjellig avhengig av avstanden til spesialsykehuset. Imidlertid var trenden den samme for strengt definerte organtransplantasjoner som for de øvrige funksjoner. I en del tilfeller kan det være reell uenighet om det faktisk er nødvendig å sentralisere medisinske tilbud, for eksempel når det gjelder replantasjonskirurgi. Kanskje er det like greit å sy på en avrevet finger i Tromsø, selv om dette ikke er «lov»?.

Etter vårt syn er den mest sannsynlige forklaringen på den geografiske skjevfordeling å finne i selve monopolfunksjonens natur. Som i næringslivet kan et monopol ha negative konsekvenser (7). Et monopol kan være en sovepute både for den som har ansvaret for det og for den som ikke har det. Også innen medisinen kan en viss konkurranse være sunt. Initiativ og nyskaping kan bli borte både når man vet at man ikke har noen konkurrenter, eller når man vet at man ikke har lov til å videreutvikle faget. De negative konsekvensene av et monopol skyldes derfor ikke at det er noe galt med menneskene som driver det; det er systemet som har skylden.

En mulig konsekvens av dette syn er at høyspesialisert medisin i Norge styres og styrkes bedre ved opprettelse av utadrettete kompetansesentre enn ved monopoler. Kompetansesentre er, i motsetning til monopoler, utadrettede serviceinstitusjoner som forener de nasjonale ressurser i et samarbeid om pasientbehandling, undervisning og klinisk forskning.

Hva kan gjøres?

Hvis vi har rett i at de påviste forskjeller er reelle, og i at de er for store til å kunne aksepteres, ser vi bare to typer løsninger på dilemmaet. Den ene muligheten er en fortsatt sterk styring av monopolfunksjonene. Som eksemplet med nyretransplantasjon viser, er det mulig å etablere et geografisk likt tilbud med ett transplantasjonssenter. Det er vel kjent at kontakten mellom nyretransplantasjonsteamet og norske nefrologer har vært meget god, og at den vedlikeholdes regelmessig med hyppige faglige diskusjoner. Man sitter ikke og venter på henvisninger, men driver en aktiv nasjonal politikk. Nyresviktpasientenes kliniske situasjon bidrar utvilsomt til dette. Disse pasientene møter tre ganger i uken for dialyse, og både lege og pasient vil så aktivt som mulig søke en bedre løsning. For å oppnå tilsvarende effekter på de andre fagfeltene må det sterkere sentrale styringsmekanismer til. Særlig tror vi at de nasjonale rådene for monopolfunksjonene må få en større tyngde (3).

Alternativet er å være mer kritisk til opprettelse av monopolfunksjoner. Der det er mulig, bør det etableres flerregionale funksjoner i stedet for landsfunksjoner. Flere av de nåværende landsfunksjoner kan sikkert regionaliseres. Diskusjonen blir analog med den som foregikk under og etter etableringen av et universitetssykehus i Tromsø. Først da dette var i funksjon, begynte tilbudet til den nordnorske befolkning gradvis å snu i riktig retning. Etter vår mening gir de foreliggende data sterk støtte til å fortsette denne regionaliseringsstrategien. På noen få felter må man likevel utvilsomt bevare landsfunksjoner og flerregionale funksjoner. Løsningen blir dermed todelt, dels en nedbygging av noen av monopolene, dels en styrking av kontrollen med de resterende.

Kollisjon mellom idealer?

Styringssystemet for de nasjonale høyspesialiserte tjenester ser ut til å ha sørget for en tilstrekkelig kvalitet og effektivitet av disse (3). Våre data tyder imidlertid på at dette dessverre har skjedd på bekostning av likhet i fordelingen av tilbudet. Relasjonen mellom kvalitet og kvantitet i helsetjenester er ganske forskjellig fra fagfelt til fagfelt (2). På noen felter er assosiasjonen sterk, på andre svak. Målsettingen må derfor være å dokumentere denne relasjonen så godt som mulig og å satse på monopoler bare der dette er absolutt nødvendig. Balansen mellom desentralisering og sentralisering må ikke bygge på dogmatikk, men på dokumentasjon.

I den internasjonale debatt om likhetsidealet er fokus sterkest på helseulikheter som er assosiert med sosiale forhold, rase og kjønn (8, 9). I de nordiske land er disse forskjellene relativt små, og man har derfor vært opptatt av geografisk helselikhet. Ofte finnes samtidig diskriminering når det gjelder flere forhold, for eksempel geografisk, sosialt og rasemessig. Også i Norge er det all grunn til å se utover det geografiske når ulikheter skal analyseres. Både sosiale og etniske faktorer kan være aktuelle både i Oslo og i Finnmark. Mange av våre observasjoner kan like gjerne gis en sosial som en geografisk tolking.

Likhetstanken har en omfattende filosofisk underbygging (10) og har vært et dominerende ideal i Norge i etterkrigstiden. Idealet er også understreket i prioriteringsutvalgenes innstillinger (11). I den internasjonale debatt forutsettes det ofte at det koster å kreve likhet ved at også marginale og perifere grupper skal inkluderes. Andre deler av samfunnet må betale for likheten i form av redusert effektivitet og kvalitet (12, 13). Kanskje er det imidlertid slik at det i de underbehandlete delene av befolkningen finnes pasienter som kan nyttiggjøre seg behandlingen bedre enn andre og at likhetsidealet derfor hjelper oss til å optimalisere helsetjenesten for hele befolkningen.

Det kan i dag se ut som om vi parallelt med økende velstandsutvikling og økte medisinske tilbud har fått en gradvis svekkelse av likhetsidealet både nasjonalt og internasjonalt (14). Kanskje tar vi for gitt at goder er fordelt rettferdig, selv om vi ikke har undersøkt dette skikkelig. Denne kartleggingen av et spesielt felt av norsk medisin tyder på at det er all grunn til å holde det nasjonale likhetsidealet høyt. Et offentlig helsevesen må fungere godt for alle landets innbyggere.