Akutt koronarsyndrom, som omfatter akutt hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris, er en hyppig årsak til innleggelser i sykehus. Årlig får ca. 12 000 personer her i landet diagnosen akutt hjerteinfarkt (1 ). Den eksakte forekomsten er imidlertid vanskelig å fastslå, da mye taler for at det har vært endring i insidens og presentasjonsform for sykdommen, og det er innført en ny sykdomsklassifikasjon og definisjon (2 ). 10 – 20 % av pasientene vil få nytt infarkt eller dø i løp av den første måneden etter sykdomsdebut dersom de får vanlig behandling (3 ). Endringer i utrednings- og behandlingsstrategi ved akutt koronarsyndrom, med økt bruk av antitrombotiske medikamenter og koronar intervensjon, synes å ha endret prognosen. Hurtig revaskularisering med enten trombolytika eller koronar angioplastikk står sentralt i behandlingen av store transmurale hjerteinfarkter. Også ved ustabil angina pectoris og ikke-transmurale infarkter er tidlig invasiv risikostratifisering med angiografi og ev. revaskularisering nå den foretrukne behandling. Disse tiltakene er vel innarbeidet i gjeldende retningslinjer (4 ).
Vi har til nå ikke hatt noen oversikt over hvordan pasientene faktisk utredes og behandles i Norge. Invasiv utredning og behandling har bare vært tilgjengelig ved store regionale sykehus. Utenlandske studier har vist at det er betydelig variasjon landene imellom (5 ) og mellom ulike typer sykehus når det gjelder bruk av tidlig invasiv strategi (6 ). I flere studier (7 , 8 ) er det vist at det er kjønns- og aldersbetingede forskjeller i behandlingen. Hensikten med denne undersøkelsen var derfor å kartlegge om utrednings- og behandlingspraksis ved akutt koronarsyndrom i Norge var i tråd med gjeldende retningslinjer, spesielt om det var forskjeller mellom ulike typer sykehus. I tillegg ønsket vi å undersøke ev. kjønnsforskjeller med henblikk på sykdomsbilde og bruk av legemidler og invasive prosedyrer.
Materiale og metode
Vi gjennomførte i samarbeid med MSD Norge AS en retrospektiv spørreundersøkelse ved en rekke norske indremedisinske avdelinger for å kartlegge praksis ved ustabil angina og hjerteinfarkt. Studien ble initiert og planlagt av forfatterne.
Sykehusene skulle inkludere de pasienter som i tidsrommet 1.10. – 31.12. 2000 ble utskrevet med enten ICD-10-kode I20.0 (ustabil angina pectoris) eller kode I21-I22 (transmuralt eller ikke-transmuralt akutt hjerteinfarkt). Pasientlisten for hvert enkelt sykehus ble ordnet kronologisk etter innleggelsesdato og de første på listen ble inkludert i studien – maksimalt 50 pasienter fra hvert lokalsykehus og 100 fra hvert sentral- og regionsykehus. Hver person ble kun registrert én gang. Pasientene skulle være primærinnlagt for akutt koronarsyndrom, ikke overflyttet fra annet sykehus. For å kunne evaluere utredning iverksatt under indeksoppholdet samt medisinsk behandling ved utskrivning ble kun de som ble utskrevet i live tatt med i studien. Alle deltakende sykehus hadde etablert infarktdiagnostikk med analyse av kardialt troponin I eller T. Basert på journalopplysninger ble pasientkarakteristika ved innleggelse samt behandling under oppholdet registrert på et eget skjema. Datainnsamlingen ble foretatt fra uke 16 til uke 24 i 2001 av leger ansatt ved angjeldende sykehusavdeling etter forutgående godkjenning av avdelingsoverlegen. Ingen personidentifiserbare data ble tatt ut av sykehusene, som beholdt kopiene av sine skjemaer og har fått summarisk statistikk for sine pasienter. Funnene i studien er gjennomgått med prosjektlegene.
Registreringsskjemaene ble lagt inn i en database av MSD Norge og statistisk bearbeidet av en av forfatterne (MT). Prosjektet ble ikke forelagt forskningsetisk komité, da det dreide seg om en retrospektiv og anonym undersøkelse uten noen intervensjon overfor den enkelte pasient.
Alder er oppgitt i form av medianverdi og største og minste verdi. Ellers er kategoriske variabler oppgitt som antall med tilhørende prosentangivelse. Sammenlikning av grupper med henblikk på kategoriske variabler er gjort ved khikvadrattester. Sammenhengen mellom invasiv utredning og mulige forklaringsvariabler er testet ved hjelp av logistisk regresjon. Resultatene av denne analysen er gitt i form av oddsratioer med tilhørende 95 % konfidensintervall.
Resultater
Totalt 17 av 30 forespurte sykehus fra alle fem helseregioner deltok i studien (tab 1). Med unntak av Helseregion Øst, hvor vi kun har data fra Ullevål universitetssykehus, deltok både store og mindre sykehus. Det ble i alt registrert data om 913 pasienter, hvorav 395 (43 %) var innlagt i lokalsykehus og 517 (57 %) i sentralsykehus/regionsykehus.
Tabell 1 Antall pasienter i studien fordelt på sykehus og region. Sykehusnavn og regionsinndeling etter nasjonal helsereform
Region
Sykehus
Antall
(%)
Helse Nord
158
(18)
Universitetssykehuset Nord-Norge¹
60
(7)
Nordlandssykehuset Bodø¹
98
(11)
Helse Midt-Norge
268
(28)
Sykehuset Levanger
50
(5)
Orkdal Sanitetsforenings sykehus
31
(3)
Sjukehuset i Kristiansund
43
(5)
Sjukehuset i Molde
50
(5)
Ålesund sykehus²
94
(10)
Helse Vest
220
(24)
Førde Sentralsjukehus²
47
(5)
Stord sjukehus
24
(3)
Haugesund Sjukehus
50
(5)
Stavanger Universitetssykehus¹
99
(11)
Helse Sør
214
(22)
Lister sykehus
34
(4)
Vest-Agder sykehus²
66
(7)
Notodden sykehus
41
(5)
Sykehuset i Vestfold, Larvik
25
(3)
Sykehuset i Vestfold, Tønsberg²
24
(3)
Helse Øst
76
(8)
Ullevål universitetssykehus¹
76
(8)
[i]
Alders- og kjønnsfordeling
Median alder ved innleggelse var 72 år (variasjonsbredde 20 – 96 år). Kvinnene utgjorde 37 % av pasientene og var gjennomsnittlig sju år eldre enn mennene (fig 1, tab 2). Menn og kvinner hadde forskjellig risikoprofil, idet mennene oftere var røykere og flere menn ble statinbehandlet ved innleggelsen. Av kvinnene var det flere med hypertensjon og diabetes mellitus. Presentasjonsmåten for akutt koronarsyndrom (tab 3) var likeartet for begge kjønn, med samme infarktlokalisasjon og like stor andel transmurale infarkter (57 %). Omfanget av antitrombotisk behandling i akuttfasen var stort sett også lik (tab 4). Like store andeler fikk trombolytisk behandling, men hos kvinnene ble streptokinase benyttet mye hyppigere (hos 82 % av kvinnene versus hos 58 % av mennene som fikk trombolytisk behandling, p = 0,001).
Prosentuell aldersfordeling for menn (n = 566) og kvinner (n = 343). Opplysning om kjønn manglet hos fire av totalt 913 pasienter
Tabell 2 Pasientkarakteristika og risikofaktorer fordelt på kjønn
Risikofaktor
Alle (n = 913)
Kvinner (n = 343, 38 %)
Menn (n = 566, 62 %)
Alder (år) (gjennomsnitt, min-maks)
72
(20 – 96)
77
(20 – 96)
69
(25 – 96)
Røyker – antall (%)
296
(32)
80
(23)
216
(38)
Eksrøyker1 – antall (%)
186
(20)
30
(9)
155
(30)
Ikke-røyker – antall (%)
378
(41)
204
(60)
171
(30)
Statinbehandling – antall (%)
243
(27)
73
(21)
169
(30)
Diabetes mellitus – antall (%)
122
(13)
54
(16)
68
(12)
Hypertensjon – antall (%)
302
(33)
145
(42)
155
(27)
[i]
Tabell 3 Tidligere og aktuell koronarsykdom fordelt på kjønn
Alle
Kvinner
Menn
Variabel
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
Tidligere kjent koronarsykdom¹
458
(50)
157
(46)
299
(53)
Infarkt
Første gang
458
(50)
180
(53)
276
(49)
Andre gang
170
(19)
55
(16)
115
(20)
Fremreveggsinfarkt
200
(31)
67
(27)
132
(32)
Nedreveggsinfarkt
180
(28)
73
(30)
107
(26)
Ikke-Q-infarkt
279
(43)
102
(42)
175
(43)
Troponinpositiv²
547
(99)
205
(99)
339
(98)
Ustabil angina pectoris
288
(32)
104
(30)
183
(32)
Troponinpositiv²
143
(53)
49
(50)
93
(55)
[i]
Tabell 4 Antitrombotisk og trombolytisk behandling og invasive prosedyrer i akuttforløpet
Alle
Kvinner
Menn
Behandling
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
P-verdi¹
Acetylsalisylsyre
729
(80)
270
(79)
456
(81)
0,50
Heparin
650
(71)
240
(70)
406
(72)
0,57
Trombolyse
178
(20)
66
(19)
112
(20)
0,84
Streptokinase
119
(66)
12
(82)²
65
(58)²
0,001
Alteplase
16
(9)
4
(6)²
12
(11)²
0,42
Reteplase
45
(25)
7
(11)²
38
(34)²
0,001
Glykoprotein IIb/IIIa-hemmer
25
(3)
6
(1)
19
(3)
0,15
Koronar angiografi
338
(37)
92
(27)
245
(43)
< 0,001
PCI/ACB³
242
(28)
61
(18)
181
(32)
< 0,001
[i]
Invasiv utredning og revaskularisering
Et betydelig antall ble sendt til koronar angiografi, med en klar overvekt av menn (tab 4). Andelen som fikk utført koronar angiografi avtok med økende alder, med størst kjønnsforskjell i de laveste aldersgruppene (tab 5). Tabell 6 viser korrigerte og ukorrigerte oddsratioer for mulige prediktorer for angiografi. Da forskjellen i utredningsrate for menn og for kvinner varierte med alder, ble det inkludert et samspillsledd for disse to variablene i den multiple logistiske regresjonsanalysen. Dette viser at det var en statistisk signifikant kjønnsforskjell for de yngste pasientene. Av infarktpasientene ble 206 (33 %) koronarutredet, hvorav 80 (39 %) hadde ikke-transmurale infarkter. Av de 143 (49,7 %) med diagnosen ustabil angina som hadde positiv troponinprøve, ble 72 koronarutredet. Av dem som ble angiografert fikk 228 (67 %) deretter utført enten aortokoronar bypassoperasjon eller koronar angioplastikk. Det var en tendens til større revaskulariseringsbehov blant mennene (74 % operasjon/angioplastikk) enn blant kvinnene (66 % operasjon/angioplastikk) (p = 0,17).
Tabell 5 Koronarutredning i forhold til kjønn og alder
Kvinner
Menn
Alder (år)
Andel
(%)
Andel
(%)
< 50
9/12
(75)
40/49
(82)
50 – 59
12/38
(32)
76/112
(68)
60 – 69
23/49
(47)
70/132
(53)
70 – 79
36/117
(31)
51/161
(32)
≥ 80
11/124
(9)
7/109
(6)
Tabell 6 Ujustert og justert oddsratio (OR) og 95 % konfidensintervall (KI) for å få utført koronar angiografi i forløpet av akutt koronarsyndrom. For ja/nei-variablene er det oddsratio for ja versus nei som er satt opp
Bivariat (ujustert) analyse
Multivariat (justert) analyse
Variabel
OR
95 % KI
OR
95 % KI
Kjønn (kvinne versus mann)
0,5
0,4 – 0,6
Alder (per 5-årsintervall)
0,7
0,6 – 0,7
Kjent koronarsykdom (ja/nei)
1,0
0,7 – 1,3
1,6
1,1 – 2,4
Diagnose (infarkt versus ustabil angina pectoris)
0,6
0,4 – 0,7
0,4
0,3 – 0,7
Risikofaktorer (antall)
1,3
1,1 – 1,5
1,0
0,8 – 1,2
Heparinbehandling (ja/nei)
5,0
3,4 – 7,5
4,0
2,5 – 6,4
Trombolyse (ja/nei)
0,9
0,6 – 1,3
0,9
0,5 – 1,4
Sentral- versus lokalsykehus
3,9
2,9 – 5,2
2,7
1,8 – 3,9
Troponinpositiv (ja/nei)
1,5
1,1 – 2,1
2,5
1,5 – 4,2
Samspill kjønn – alder
Kvinne versus mann
50 år
0,7
0,5 – 0,9
60 år
0,8
0,6 – 1,0
70 år
0,9
0,7 – 1,1
80 år
1,0
0,8 – 1,3
Alder (5-årsintervall)
Kvinne
0,7
0,6 – 0,8
Mann
0,7
0,6 – 0,7
Forskjeller mellom lokal- og sentralsykehus
Det var betydelig forskjell i bruk av reperfusjonsbehandling mellom større sentral- og regionsykehus og fylkessykehus (fig 2). Mye av forskjellene skyldes mer bruk av invasiv utredning ved de sykehusene som hadde egen angiografiservice (to regionsykehus og to sentralsykehus). Ved sykehus med og sykehus uten angiografitilbud ble henholdsvis 188 av 333 (57 %) og 150 av 580 (26 %) av pasientene utredet (p < 0,001). Særlig ved hjerteinfarkt var det stor forskjell i behandlingsstrategi, idet det ved sykehus med egen angiografiservice var mindre trombolytisk behandling (17 % versus 26 %, p = 0,003) og mer tidlig invasiv utredning (56 % versus 20 %, p < 0,001). Også ved ustabil angina pectoris var det klar forskjell i utredningsrate (57 % ved større og 43 % ved mindre sykehus, p = 0,02). Logistisk regresjonsanalyse (tab 5) bekreftet at sykehustype var en vesentlig uavhengig prediktor for invasiv utredning. Det var også signifikante forskjeller i medikamentell behandling mellom større og mindre sykehus (fig 2).
Prosentandel pasienter ved henholdsvis lokalsykehus (n = 395) og sentral-/regionsykehus (n = 517) som fikk medikamentell behandling og revaskularisering. Signifikante forskjeller er angitt med p-verdi
Gjennomsnittlig ventetid på angiografi fra innleggelsestidspunktet var 19 dager, med betydelig variasjon (0 – 214 dager). Ventetiden ved sykehus med eget angiografilaboratorium var i gjennomsnitt 15 dager, mot 25 dager ved sykehus uten angiografilaboratorium.
Diskusjon
Vi finner, som forventet, at forekomsten av koronarsykdom er klart hyppigst hos menn, men forskjellen i prevalens avtar med økende alder. Totalt utgjør kvinnene i denne undersøkelsen nesten 40 %. Mer enn halvparten av pasientene over 80 år var kvinner. Dette er en større andel enn det som vanligvis oppgis (9 ), og kan indikere en forskyvning av kjønnssammensetningen for koronarsyke etter som antallet eldre øker, i Norge som i andre vestlige land. Bruken av trombolytisk behandling og angiografi avtar med alderen, sannsynligvis på grunn av antatt mindre nytte og høyere komplikasjonsrisiko blant eldre (10 ).
På tross av likeartet sykdomsbilde var det viktige forskjeller mellom kvinner og menn når det gjelder utredning og behandling – kvinnene fikk i mindre grad de nyere og dyrere trombolytika. Andelen kvinner som ble angiografert var betydelig lavere enn andelen menn. Undersøkelser fra andre land har oftest vist at forskjellen er mest uttalt for eldre pasienter (11 , 12 ). Etter korreksjon for andre relevante variabler inklusive alder i vår studie var det fortsatt en signifikant kjønnsforskjell i utredningsrate når det gjelder de yngre pasientene. Randomiserte studier (13 ) har vist usikker effekt av revaskularisering hos kvinner med ustabil angina pectoris, og kvinnene utgjør en større del av de eldre pasientene, som oftere har annen vesentlig komorbiditet.
Det har vært hevdet at det er et annet klinisk bilde hos kvinner med akutt koronarsyndrom enn hos menn og derfor mer usikker diagnostikk (7 ). Blant de eldre kvinnene med sykdommen er hypertensjon, diabetes og hjertesvikt vanlig, men dette kan ikke forklare den lave utredningsraten hos yngre kvinner som vi observerte. Tar man i betraktning at diagnosesetting og behandling i akuttforløpet for øvrig var den samme hos kvinner og hos menn i vår studie, indikerer våre funn at kjønnsspesifikke forhold spilte en rolle når man skulle ta beslutningen om hvorvidt det skulle gjøres en invasiv utredning. I det svenske infarktregisteret fra samme tidsrom var det en kjønnsforskjell på kun 3 % i bruk av revaskularisering (14 ).
Trombolytisk behandling eller akutt perkutan koronar intervensjon er indisert ved akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG. Vi har ingen data på hvor mange av våre pasienter som hadde ST-elevasjonsinfarkt ved innkomst. Det var imidlertid bare 20 % av dem som fikk infarktdiagnose ved utskrivning som ble gitt trombolytisk behandling. Dette tyder derfor på at for få fikk slik behandling i forhold til det som var indisert. I GRACE-registeret (Global Registry of Acute Coronary Events) fikk 49 % av pasientene med ST-elevasjonsinfarkt trombolytisk behandling (15 ). Utredningsraten både hos pasienter med diagnosen ikke-transmuralt infarkt og hos dem med ustabil angina med positiv troponinprøve var uventet lav. Gjeldende retningslinjer legger vekt på tidlig invasiv risikostratifisering og eventuelt revaskularisering hos pasienter med positiv troponinprøve og/eller iskemiske forandringer i EKG (4 ).
I Norge er det bare ved regionsykehusene og ved et fåtall store sentralsykehus det er tilbud om koronar angiografi. Overflytting av pasienter med akutt koronarsyndrom fra mindre sykehus for angiografi er ressurskrevende, og dette kan nok delvis forklare hvorfor så få fikk tilbudet. Vi finner, i likhet med svenskene (14 ), at eget angiografilaboratorium er en av de viktigste enkeltfaktorer som avgjør om pasienten får invasiv utredning ved akutt koronarsyndrom. Den lange ventetiden før utredning indikerer at angiografikapasiteten i Norge er for liten og at overflyttingsprosedyrene mellom sykehusene kan forbedres. Ved større sykehus er det større kardiologisk kompetanse og bredere erfaring med flere pasienter. Studier (5 , 6 ) indikerer at dette kan ha prognostisk betydning, og det bør få følger for planleggingen av infarktomsorgen fremover.
Vår undersøkelse hadde enkelte begrensninger. Pasientutvalget var basert på utskrivningsdiagnoser for akutt hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris. De fleste nyere infarktregistre tar utgangspunkt i innleggelsesdiagnoser (5 ). ST-elevasjon eller -depresjon i EKG ved innkomst er ikke ensbetydende med utvikling av henholdsvis transmurale eller ikke-transmurale infarkter. Vi ekskluderte dessuten de pasientene som døde med akutt korornarsyndrom under indeksoppholdet. Tolkingen av utrednings- og behandlingspraksis må derfor ses i lys av disse forholdene.
