Samsoving og krybbedød

Materiale og metode

Første del av studien tok for seg krybbedødsfall i to seksårsperioder før og etter kampanjen mot mageleie (1984 – 89 og 1998 – 2003) med insidens av krybbedød på henholdsvis 2,1 og 0,36 per tusen levende fødte barn. Samtlige dødsfall blant barn under ett års alder i Sørøst-Norge diagnostisert som krybbedød ved Rettsmedisinsk institutt i Oslo ble inkludert i studien. For å klassifiseres som krybbedød – plutselig uventet spedbarnsdød (Sudden Infant Death Syndrome; SIDS), kreves det at ingen opplysninger i sykehistorien, funn ved omstendighetene rundt dødsfallet eller funn ved obduksjonen kan forklare dødsfallet (8, 9). Alle tilfellene er undersøkt av de samme rettsmedisinerne (TOR, ÅV, MA, ASP) og diagnostisert etter de nordiske kriteriene (8, 10). Opplysninger om sovemiljøet til barnet, ernæringsstatus og foreldrenes røykevaner ble fremskaffet fra instituttets obduksjonsrapporter med tilhørende politirapporter, samt fra spørreskjemaer besvart av de rammede familiene (11). Fra årene 2001 til 2003 er informasjon om omstendighetene rundt dødsfallet innhentet gjennom Barnedødsårsaksprosjektet i Sørøst-Norge (12), der en rettsmedisiner og en politiekspert har besøkt dødsstedet og intervjuet pårørende umiddelbart etter obduksjonen.

I andre del av studien ble alle krybbedødsfall i den siste seksårsperioden 1998 – 2003 analysert i forhold til levende kontrollbarn. Kontrollgruppen bestod av friske barn under ett år. Ved oppmøte for ordinær helsekontroll på fem ulike helsestasjoner i Oslo i 2003 – 2004 ble foreldre forespurt om å delta i studien. Deltakere ble rekruttert fortløpende i løpet av den tiden studien foregikk og ble dersom samtykke forelå, bedt om å fylle ut et anonymt kortfattet spørreskjema der de ble spurt om barnets kjønn og alder, om ernæring av barnet, barnets sovesituasjon og foreldrenes røykevaner. Ferdig utfylte spørreskjemaer ble samlet inn på de respektive helsestasjonene. Det er ikke registrert senere krybbedødstilfeller blant barna som har deltatt i kontrollgruppen.

Dødsfall ved samsoving ble definert som at barnet ble funnet dødt i seng med mor og/eller far. For kontrollbarna ble samsoving definert som at barnet hadde sovet i sengen til foreldrene foregående natt (uavhengig av hvor lenge). I studien ble det kun spurt om røykevaner på dødstidspunkt/kontrolltidspunkt, og røyking ble kodet som enten ja eller nei og ikke kvantitert. Amming ble kun registrert for barn under seks måneders alder, og det ble ikke skjelnet mellom total eller delvis brystmelkernæring.

Dataprogrammet SPSS 12.0 ble benyttet til statistiske analyser, og p < 0,05 ble ansett som statistisk signifikans. Aldersfordelingen av krybbedødsofre i de to periodene ble analysert ved bruk av Kolmogorov-Smirnovs test. Til å beregne forskjeller mht. samsoving, mageleie, røyking og amming, ble det benyttet khikvadrattest, Fishers eksakte test og multivariate logistiske regresjonsanalyser. Studien er tilrådd av regional etisk komité.

Resultater

Aldersfordelingen av krybbedødsofre i de to seksårsperiodene var signifikant endret (p = 0,004). Den største reduksjonen i antall krybbedødsfall synes å være blant barn i 3. og 4. levemåned, som til sammen utgjorde 61 % (54/89) i den første perioden, men bare 24 % (19/71) i den siste (fig 1). Andelen krybbedødsofre i første levemåned har samtidig økt fra å utgjøre 4,5 % (4/89) i den første perioden til 18 % (13/71) i den andre. Andelen krybbedødsfall hos barn over seks måneders alder har også økt fra 9 % (8/89) til 24 % (17/71) (fig 1). Kjønnsfordelingen var ikke forskjellig i de to periodene; forholdet gutt/jente var henholdsvis 50/39 og 44/27.

Prosentvis aldersfordeling av krybbedødsofre i to seksårsperioder før og etter kampanjen mot mageleie

Vi hadde opplysninger om hvorvidt barnet lå alene eller sammen med foreldrene på dødstidspunktet i 83 av 89 tilfeller i perioden 1984 – 89 og i samtlige tilfeller i 1998 – 2003. Andelen krybbedødsofre under ett år som sov sammen med foreldrene på dødstidspunktet økte fra 7 % (6/83) til 35 % (25/71) (p < 0,001). Justert for alder var økningen kun statistisk signifikant for aldersgruppen 0 – 2 måneder, med en forekomst av samsoving på henholdsvis 29 % (4/14) og 74 % (17/23) i de to periodene (p = 0,02).

Det var opplysninger om barnets leie på dødstidspunktet i henholdsvis 71 av 89 krybbedødstilfeller i den første perioden og 65 av 71 tilfeller i den siste. Andelen barn som ble funnet i mageleie var redusert fra 89 % (63/71) til 49 % (32/65) (p < 0,001). Nedgangen var mest uttalt blant barn under to måneder, der 86 % (12/14) ble funnet døde i mageleie i den første perioden og bare 26 % (6/23) i den andre (p = 0,001).

Vi hadde informasjon om røykestatus hos mor i 53 av 89 tilfeller i perioden 1984 – 89 og 52 av 71 tilfeller i 1998 – 2003. Andelen røykende mødre på dødstidspunktet var uendret i de to periodene, 64 % (34/53) og 65 % (34/52). Brukbare data om fars røykevaner og om ammestatus forelå kun for de siste årene og kunne derfor ikke sammenliknes mellom de to periodene. I aldersgruppen 0 – 2 måneder i den siste perioden røykte far i 85 % (11/13) av tilfellene, mens 73 % av disse barna (16/22) ble ammet (e-tab 1).

Pasient-kontroll-studie

Kontrollgruppen bestod av totalt 244 barn under ett års alder, 51 % gutter og 49 % jenter. Totalt 32 % av kontrollbarna hadde sovet i seng med foreldrene natten før undersøkelsen fant sted, 85 % ble helt eller delvis brysternært, og henholdsvis 14 % av mødrene og 21 % av fedrene røykte.

Forekomsten av samsoving var kun signifikant forskjellig mellom krybbedødsofre og kontrollgruppen for barn under to måneders alder (fig 2). I e-tabell 1 er det presentert kvalitative data om samtlige krybbedødstilfeller i aldersgruppen 0 – 2 måneder fra 1998 – 2003. I denne aldersgruppen var både samsoving, røyking hos mor og røyking hos far signifikante uavhengige risikofaktorer for krybbedød (tab 2).

Forekomst av samsoving blant krybbedødsofre 1998 – 2003 (på dødstidspunkt) og kontrollbarn (referansenatt). Signifikant forskjell mellom krybbedødsgruppen og kontrollbarna ble kun sett i aldersgruppen 0 – 2 måneder (p = 0,003)

Tabell 2  Prevalens av risikofaktorer for krybbedød for dem som døde og for kontrollgruppen under to måneders alder
	Krybbedødsofre n = 23	Kontrollbarn n = 72		Multivariat OR¹ (95 % KI)
	Antall (%)	Antall (%)	Univariat OR		P-verdi
Samsoving	17 (74)	31 (43)	3,7	5,3 (1,3 – 22)	0,020
Samsoving blant ikke-røykende mødre	5 (71)	29 (47)	2,8	2,82 (0,51 – 16)	0,23
Samsoving blant mødre som røyker	12 (80)	2 (20)	16,0	16,02 (2,1 – 118)	0,007
Røykende mor	15 (68³)	10 (14)	13,3	6,6 (1,1 – 37,5)	0,035
Røykende far	11 (85³)	15 (21)	20,9	6,9 (1,0 – 47)	0,049
Amming	16 (73³)	65 (90)	0,29	0,24 (0,044 – 1,3)	0,10
[i]

[i] ¹  Multivariat oddsratio er justert for de øvrige risikofaktorer

²  OR ikke justert for øvrige risikofaktorer pga. for få tilfeller i hver kategori

³  Totalt antall tilfeller med opplysninger for røyking hos mor, røyking hos far og amming er henholdsvis 22, 13 og 22

Diskusjon

Nedgangen i antall krybbedødsfall etter risikokampanjene har vært mest uttalt for barn i alderen 2 – 4 måneder. Samtidig er det sett en relativ økning i antall tilfeller av krybbedød i første levemåned og for barn over seks måneder (fig 1). Våre data er antakelig egnet til å belyse endringer i krybbedødsrate på landsbasis selv om bare en tredel av krybbedødsofrene fra Sørøst-Norge i perioden 1984 – 89 ble obdusert ved vårt institutt mot samtlige i den siste seksårsperioden (13). Ifølge Dødsårsaksregisteret har antall krybbedødsfall de første fire leveuker vært konstant i perioden 1986 – 89 sammenholdt med perioden 1999 – 2002, med gjennomsnittlig 2,5 dødsfall per år på landsbasis (2).

Vi har i denne studien påvist at samsoving utgjør en signifikant risikofaktor for krybbedød hos barn i første og andre levemåned (tab 2). Vi fant derimot ingen assosiasjon mellom samsoving og krybbedød for barn eldre enn to måneder. Siden krybbedød nå forekommer relativt sjelden, tar det lengre tid å oppnå store nok tallmaterialer til å påvise klare epidemiologiske årsakssammenhenger. Det ser imidlertid i vårt materiale ikke ut til å være en forskjell mht. samsovingsfrekvens mellom krybbedødsgruppen og kontrollgruppen for barn over to måneders alder (fig 2).

I en studie av Carpenter og medarbeidere ble det vist at samsoving når mor røykte, var assosiert med økt risiko for krybbedød hos barn opptil seks måneders alder (3). Denne studien er basert på store tallmaterialer fra flere europeiske land i en periode (1992 – 96) da krybbedødsraten var høyere enn i de senere år og samsoving forekom sjelden (under 10 % av kontrollbarna). Mens vi i en tidligere studie fant at bare 4 % av kontrollgruppen sov sammen med foreldrene i perioden 1984 – 89 og 15 % i perioden 1993 – 98 (11), fant vi nå at 32 % av kontrollene sov sammen med foreldrene (fig 1). Det ser altså ut til at småbarnsforeldre praktiserer samsoving i økende grad, uten at det er observert noen økning i krybbedødsraten (2).

Andre store studier har konkludert med at samsoving ikke utgjør noen risikosituasjon når foreldrene ikke røyker (14, 15), men i multisenterstudien til Carpenter og medarbeidere (3) ble dette demonstrert for barn under to måneders alder. I multisenterstudien ble materialet delt slik at man så på samsoving og krybbedød hos røykere og hos ikke-røykere hver for seg. Dersom vi gjør det samme i vårt materiale (tab 2), ser vi også en tendens til en slik sammenheng. Vi mistenker at tendensen kan skyldes konfunderende faktorer som bidrar til å gjøre sovemiljøet «usikkert», for eksempel liggeunderlagets beskaffenhet, ruspåvirkning og sosioøkonomiske forhold (12), noe som verken vi eller Carpenter og medarbeidere har justert for i analysene.

At forekomsten av krybbedød blant de aller minste barna under 1 – 2 måneder ikke ser ut til å falle, bør gi grunn til bekymring (fig 1). For å nå raskere frem til ny viten er det nå viktig med kvalitative undersøkelser som kan bidra til å generere nye hypoteser, slik som barnedødsårsaksstudien (12). I løpet av 1998 – 2003 registrerte vi at 17 av 23 krybbedødsofre under to måneders alder døde i en samsovingssituasjon (tab 1). Barnets liggestilling er trolig ikke av betydning for risikoen ved samsoving, da kun to av disse 17 ble funnet døde i mageleie. Til sammen 13 av 17 hadde imidlertid sovet sammen med en forelder som røykte, og av de resterende fire hadde tre sovet sammen med en forelder på et uegnet underlag (sofa eller enkeltseng). Samsoving i «usikre omgivelser» som for eksempel i en sofa, smal seng eller vannseng, er dokumentert å medføre en risiko for plutselig uventet spedbarnsdød (16). I andre land velger flere rettsmedisinere å klassifisere slike dødsfall som overligging/kvelning og ikke krybbedød, selv om obduksjonsfunnene ikke avdekker klare bevis for kvelning (17). Samsoving i «sikre omgivelser», dvs. blant annet at foreldrene ikke røyker og at sengen er bred nok for formålet, ser derimot ikke ut til å utgjøre noen risiko for barnet. I løpet av de siste seks årene har vi i Sørøst-Norge kun sett ett dødsfall i en samsovingssituasjon hvor andre risikofaktorer som røyking eller smal seng ikke har vært til stede.

Det er nå flere miljøer internasjonalt som anbefaler at mødre bør oppfordres til og læres opp i å sove sammen med barna sine (6, 18). Etter vår mening bør nybakte mødre også i Norge informeres om hvordan «sikker» samsoving kan praktiseres dersom foreldrene ønsker en slik sovesituasjon. Sikker samsoving innebærer blant annet at foreldrene ikke røyker, at både foreldre og barn er friske og at foreldresengen er bred nok til formålet.