Legen, og ikke minst den blivende psykiater, utfordres særlig av psykiatriens humanistiske dimensjon. Skjønnlitteraturen representerer de aller tidligste «dokumenter» vedrørende menneskets psyke og psykiske lidelser.
Det ubevisste, det irrasjonelle og det gåtefulle ved den menneskelige eksistens og dens avveier er et felles anliggende for litteraturen og psykopatologien.
Grenseområdene mellom sykt og normalt er ofte gjenstand for særlig interesse. Skjønnlitteraturen representerer en overskridende psykologi i forhold til de gjengse vitenskapelige kategorier og avgrensninger. Generelt innebærer forfatternes språk et utfordrende ikke-teoretisk alternativ med utgangspunkt i enkeltskjebner – ikke-moraliserende i en ofte overraskende og undrende bruk av anskuelige bilder og allegorier.
I denne artikkelen refereres noen eksempler fra verdenslitteraturen. Som betydelige skildrere av personlighetsforstyrrelser nevnes bl.a. Goethe, Turgenjev og von Kleist, av psykoser Dostojevskij, Shakespeare og de Nerval. Affektive forstyrrelser er godt beskrevet i Det gamle testamente og av Snorre.
Kan man bli en god lege for psykiatriske pasienter uten å ha lest noe av Hamsun eller Ibsen eller for den saks skyld Shakespeare eller de store russiske?
Svaret kan være at man saktens kan være «god nok lege eller psykiater», men «muligens er man en enda bedre en» om man har fått med seg litt av den litterære arven. Den representerer noe som kan utdype den felles historiske og medmenneskelige horisont i møte med menneskesjelen på dens underlige veier og avveier. Denne formodningen er hovedanliggende for denne artikkelen. Dette berører hvordan leger lærer klinisk medisin og i særdeleshet hvordan menneskeforståelse og forståelse av psykiske lidelser utvikles og tilegnes. Kan vår kulturs store forfattere gjennom sine verker og sitt språk omkring psykens ulike uttrykk i tid og rom bidra ytterligere til dette?
Psykopatologi, leger og skjønnlitteratur
Charon og medarbeidere (1 ) betoner skjønnlitteraturens generelle betydning for enhver kliniker – bedre forståelse av pasientens fortellinger og livshistorie, av legens egne holdninger og deres virkning på pasienten samt etiske dilemmaer.
Psykiatriens humanistiske dimensjon blir for legen en særlig erkjennelsesmessig og pedagogisk utfordring, i tillegg til den samfunnsvitenskapelige og naturvitenskapelige dimensjon. Skjønnlitteraturen kan ses som et korrektiv for å spore til ydmykhet og åpenhet overfor mangfold og flertydighet i pasientens beretninger.
Psykiatrien defineres og karakteriseres i praksis og teori gjennom lærebøker og faglitteratur. Men faget har også et gjensidig forhold til humaniora: Bildekunsten, religionen, filosofien og ikke minst skjønnlitteraturen har i nyere tid kunnet høste av psykiatriens og psykologiens tolkingsrepertoar, til tider omdiskutert. Humaniora representerer de tidligste utenom- og førvitenskapelige vitnesbyrd om sinnslidelser, i skildringer, tolkinger og undring. De reflekterer overleverte oppfatninger som preger vårt bilde av hva mennesket er. Disse er dels kollektive og i tillegg delvis ubevisste.
Cicero (106 – 43 f.Kr.) definerte opprinnelig litteraturen som den sentrale humanistiske disiplin. Før ham hadde Aristoteles (384 – 22 f.Kr.) uttalt at diktningen er mer filosofisk og alvorlig enn historieskrivningen, for diktningen uttaler det allmenne, historieskrivningen det enkelte. Beslektet er Novalis’ (1772 – 1801) utsagn: «En historieskriver må nødvendigvis også være dikter (…), for bare dikteren forstår seg på kunsten å knytte begivenheter ordentlig sammen (…). Det er mer sannhet i deres eventyr enn i lærde krøniker» (2 ).
Psykiatrien og litteraturen har en felles interesse i det ubevisste og det irrasjonelle i menneskers beveggrunner, hva som motiverer og driver menneskene gjennom livet – mennesket til alle tider. Sigmund Freud (1856 – 1939) gav kunstnerne og forfatterne tributt for utforskningen av det ubevisste og dermed bidraget til psykoanalysens fødsel og utvikling. Freud har ikke minst hatt in mente romantikerne i litteraturen, med deres utforskning av menneskesjelen i dens dulgte, uutgrunnelige, dels uhyggessvangre dybder. De mest representative i så måte var Poe (1809 – 49) i USA, Stendahl (1783 – 1842) i Frankrike og Novalis og Hoffmann (1776 – 1822) i Tyskland.
Mer allment kan «gåten mennesket» ses som overskrift for all den litteratur som i kraft av evig aktuelle eksistensielle temaer har stått for historiens dom.
Psykiatriens språkbruk
Et eksempel fra psykiatriens egen tidligste historie er tankevekkende. Som vitenskap ble psykiatrien utkrystallisert fra den øvrige medisin i 1830 – 40-årene. Tyskland og Frankrike var hovedområdene, og i disse landene avtegnet det seg snart to hovedretninger i metodikk med henblikk på selve den psykopatologiske beskrivelse. Innenfor det tyskspråklige område ble analytikerne dominerende. De nærmet seg og beskrev kliniske tilstander ut fra en foreliggende teoretisk-abstrakt ramme. Innen det franskspråklige område kom skildrerne til å råde grunnen. Disse la vekt på en beskrivelse med mindre sideblikk på eksisterende ideer og teoridanninger, men til gjengjeld med mer anvendelse av bilder, ord og begreper fra så vel dagligspråk som fra litteratur og diktning. Resultatene ble mer levende skildringer av det psykisk særpregede i et nyansert, mangslungent, anskuelig og bildemanende språk.
Det interessante ved dette eksemplet er bl.a. at dagens psykiatere vil kunne lese skildrernes sykejournaler som gjenkjennbare dokumenter på en helt annen måte enn analytikernes tilsvarende produkter. Om analytikerne kunne Jaspers si at de «dreper det levende sinn (das lebendig seelische Geschehen) for å ta vare på sine begreper som skarpt tilhugne steiner» (3 ). Siden skildrerne brukte språket på en måte som lå nær opp til det skjønnlitterære, synes altså dette å ha en annen lærings- og formidlingsmulighet enn analytikernes idébaserte fremstillinger. Dagens vestlige psykiatri anvender stort sett «analytikernes» metode i sin deskriptive psykopatologi. Fenomenologisk tilnærming og begrepsbruk vil trolig kunne representere en mellomposisjon i søken etter et språk som bedre kan reflektere og formidle noe om pasientens indre verden (4 ).
Litteraturens psykiatriske temaer
Snorres skildringer av dype depresjoner hos de norrøne kongene gjør det noe vanskelig å bortforklare skikkelig psykopatologi. Beskrivelsene reflekterer, om ikke annet, oppfatninger i forfatterens samtid og miljø på 1200-tallet. Om Harald Hårfagre (ca. 865 – ca. 933) heter det således: «Kongen satt alltid over henne (hans dronning Snefrid, som var død, min anmerkning) og trodde hun skulle komme til å levne opp igjen. Slik gikk det tre år; han sørget over at hun var død, og alle folk i landet sørget over at han var gal» («viltan»). Det fortelles om Håkon jarl, som «tenkte og grunnet så mye den vinteren at han gikk til sengs og ble rent søvnløs, han åt og drakk bare så vidt han ikke mistet kreftene, (…) lå dødssyk og nesten sanseløs» (5 ).
Nikolaj Gogol (1809 – 52) gir oss i En gal manns dagbok fra 1834 (6 ) den første beskrivelsen i europeisk skjønnlitteratur av en schizofren utvikling. Det er en frapperende skildring av hovedpersonens, den unnselige jegperson, opprinnelige overfølsomhet og selvhenføringstendenser, som foldes ut til stadig mer selsomme vrangforestillinger og endelig til en bisarr identitetsoppløsning. Enhver kliniker vil nikke gjenkjennende, og det til en sammenfattende skildring av noe som på Gogols tid ikke hadde fått noe entydig navn i medisinen. Vi må spørre oss om ikke nettopp dette får sin egenverdi som dokumentasjon, i språk og forestillingsverden presumptivt «ubesudlet» av teoretiske eller vitenskapelige kilder, tidstypiske eller ei. Det må fremheves at samtidslitteraturen ikke vil kunne gi noe egentlig bidrag av denne art. Det er den «klassiske» litteratur som byr frem scenarioer over menneskers mentalitet og psyke gjennom generasjoner, og som dermed lar oss gjøre oss refleksjoner over hvorvidt noe ved menneskenes sjeler kan være eviggyldig, i sin kjerne hevet over epoke og samfunn.
Sammenholder vi slike skildringer med dagens psykiatriske diagnostiske systemer, ICD-10 og DSM-IV, kan et kritisk spørsmål på psykiatrihistoriens vegne lyde: Hvordan og hvor valid vil pasienter definert og beskrevet etter disse kriteriene kunne gjenkjennes og identifiseres om 100 år?
Forstyrrede personligheter
Psykopatologiske bilder skildres noen ganger i overraskende vinklinger og med uvante adjektiver, noe som også i seg selv kan bidra til å formidle innlevelse. Ikke minst gjelder dette karakterforstyrrelser og eiendommeligheter – uten slike ville det for øvrig knapt eksistert noen verdenslitteratur. Forfatterne får frem karakterens særtrekk, ikke bare gjennom atferdsbeskrivelse, men også via introspeksjon, dialog, indre monologer eller åpne monologer og via handlingsmønstre med et spekter av konsekvenser. Dante Alighieri (1265 – 1321) fikk en søt hevn over alle sine fiender ved i Inferno la deres liv og egentlige karakter på jorden åpenbares og synliggjøres ved deres ferd, fremtoning og skjebne i helvete. Goethes (1749 – 1832) Werther fant til slutt i sin umulige kjærlighet ikke annen løsning enn suicidet. Først lot Goethe oss bli kjent med dette mennesket, en grublende, innadvendt og følsomt nærtakende sjel, litt reservert og fremmed overfor medmenneskene: «Jeg har gjort adskillige bekjentskaper, men noen omgang har jeg ennå ikke funnet. Jeg vet ikke hva menneskene finner tiltrekkende hos meg; mange liker meg og slutter seg til meg, og når vi bare kan følges et lite stykke på veien, så gjør det meg ondt. (…) det slumrer så mange andre krefter i meg, som unyttet går til spille og som jeg omhyggelig må skjule (…), men å bli misforstått er jo vår skjebne» (7 ). Språket er altså av en litt annen art enn i våre psykiatriske journaler. «Unnvikende personlighetsforstyrrelse», «karakterologisk depresjon», «bipolar II» ev. «karakternevrose»? kan ikke psykiateren anno 2005 helt la være å tenke, prosaisk nok. Dikterkolleger og litterater vil i dag som i tidligere sekler antakelig foretrekke «melankoli», «spleen» eller liknende betegnelser, som psykiateren til gjengjeld vil se som poetiserende. Enkelte skildringer av karakter og fremferd har preg av historisk, psykiatrisk gyldig skildring. For eksempel overgår Heinrich von Kleists (1777 – 1811) fargerike skildring fra reformasjonsårhundret av bondeføreren Michael Kohlhaas, med rettferdighetsmani med tilhørende massemyrderier, de fleste lærebokfremstillinger av den paranoide personlighetsforstyrrelse, muligens kverulantparanoia eller kanskje bare et politisk rettferdiggjort opprør? – «et av de mest rettskafne og samtidig forferdeligste mennesker på den tid. (…) de rene utsvevelser på grunn av visse verdifulle moralske egenskaper» (8 ). Før Albert Camus (1913 – 60) skildret det psykiaterne ville kalle «borderlinetomheten», med manglende fornemmelse av å være et virkelig, handlende jeg (Den fremmede ), berettet Ivan Turgenjev (1818 – 83) om dødelig livslede, følelse av tomhet, uvirkelighet og meningsløshet: «Jeg har vært et overflødig menneske her på jorden, en totalt fremmed fugl» (9 ). Nær beslektet med en slik livstolking var nihilismen. Karakteristisk for «forfatternes forfatter», som Turgenjev ble kalt, er at livsstemning, livstolking, verdensanskuelse og personlighet ikke kan skilles i enkelte komponenter. Dette er en livsfølelse som vanskelig kan forstås fullt ut psykologisk, den ble også sett som en slags fortsettelse av karakteren. Turgenjev lar for øvrig den klassiske nihilist Basarov (Fedre og sønner ) være medisinstudent.
Psykoser og depresjoner
Det absolutte sammenbrudd, psykosen, fremstilles ofte hos de store forfatterne, og da gjerne som uttrykk for det ytterste sammenbrudd av den menneskelige eksistens. Samtidig eksponeres ofte som årsak en uforenlig konflikt mellom handling og samvittighet, med en martrende skyldfølelse som gjør galskapen, psykosen, til individets eneste mulige eksistensform i et fortsatt liv, og det ved virkelighetens randsoner. Ikke minst anvender Dostojevskij (1821 – 81) og Shakespeare (1564 – 1616) psykotiske reaksjoner i flere sammenhenger, og da som noe mer enn en rent dramaturgisk effekt. Raskolnikovs akutte paranoide psykose etter å ha drept den gamle pantelånersken og hennes søster med øks er en av litteraturens mest kjente skildringer i sitt slag. Lady Macbeths galskap, der hun fåfengt søker å vaske blodet av sine hender, kommenteres av doktoren som «This disease is beyond my practice. (…) More needs she the divine than the physician» (10 ) (fig 1). Sjalusiparanoiaen i Vintereventyret gis ingen særlig årsaksforklaring utover en særlig mistenksom sensitivitet hos kong Leontes. Denne er sikker i sine mistanker om konens utroskap: «For bare den som selv kan tenke gjør seg refleksjoner.» Hoffmannen Camillo utbryter: «Herre, bli kurert for denne tankesykdommen i tide, for den er farlig!» (11 ).
Figur 1 William Shakespeare (1564 – 1616). «This disease is beyond my practice. (…) More needs she the divine than the physician» (fra Macbeth – doktoren om lady Macbeths galskap). Foto Corbis/SCANPIX
I tilfellet Harald Hårfagre (11 ) målbæres en vel fundert århundregammel innsikt i at sorg og tap kan føre til depresjon og endog få den sørgende til å miste grepet på virkeligheten. Urgammel er også erkjennelsen at depresjoner kan ha så vel sosiale som biologiske årsaker. I Ridderens fortelling i Geoffrey Chaucers (ca. 1340 – 1400) Canterbury Tales kommenteres den forelskede ynglings kjærlighetssorg: «Det var som han i all sin ferd ikke bare led av kjærlighetsguden Eros’ syke, men mer av en galskap som skyldtes de melankolske væsker i hjernen» (12 ). De hyppige skildringer av depresjon, melankoli og elegi i litteraturen, f.eks. i den norrøne sagalitteraturen (13 ), kan vi vanskelig se helt uavhengig av det forhold at så vidt mange forfattere selv har gjennomgått depresjoner, med lødig litteratur som direkte eller indirekte følge (14 , 15 ).
At betydelige forfattere skildrer sin egen psykose, er en sjeldenhet. Ett eksempel er Gerard de Nerval (1808 – 55), som, oppmuntret av sin psykiater, formidler eiendommelige, vakre og urovekkende bilder fra sin livlig hallusinerende indre verden. de Nerval blir forarget over å bli «videnskapelig forklart (…) den kataleptiske tilstand jeg hadde vært i». Her fra hans eget «referat»: «Jeg syntes jeg falt ned i en avgrunn som gikk tvers gjennom kloden (…) på en strøm av smeltet metall (…), slik blodårene snor seg mellom hjernelappene (…). Jeg gjenkjente i (denne gamle mannen, min anmerkning) den samme som hadde talt til meg gjennom fuglenes røst, og hva enten han talte til meg eller jeg forstod det i mitt indre, så ble det klart for meg at forfedrene antar visse dyreskikkelser for å besøke oss på jorden, slik at de som stumme tilskuere kan være vitne til våre livs forgjengelige faser» (16 ).
Et budskap formidlet fra en psykotisk persons univers, ja vel, men samtidig antyder disse passasjene noe som overskrider psykosen som en privat, indre opplevelse. de Nervals beretning føyer seg inn i en gammel europeisk tradisjon av visjonsdiktning, fra Dantes Divina Commedia til Draumkvedet til Goethes Faust . Via psykosens verden og grenseområder overleverer forfatteren allmennheten og psykiatrien et sinnbilde av mytisk art om menneskets ferd på jorden – in casu om skjebnen, den arv vi bærer med oss – til ettertanke.
Forfatternes språk – psykiatriens språk
Forfatterne skildrer «hiin enkelte», det unike liv, og det på en annen måte enn hva lærebøkene i psykiatri har som mål og middel gjennom sine typologiske vignetter. I litteraturen kommer pasientens egne fortellinger frem gjennom forfatterens språk og formidles via erfaringer fra forfatterens eget liv – på aldri helt dechiffrerbart vis. Videre inngår dette i syntese med observasjon og innlevelse i et annet menneske som virkelig har levd, og blir det endelige litterære produkt.
En markant forskjell fra psykiatriens og psykologiens gjengse språk er at forfatternes bruk av språket har særlige karakteristika. Det er en rikdom på bilder og metaforer som hyppig hentes fra dagliglivet og menneskenes felles erfaringsverden, og dette gir en egenartet anskuelighet. Spesielt følelsesnyanser kan finne billedlige og stofflige uttrykk og allegorier.
Dikternes ord refererer ikke til noen vitenskapelig norm eller foreliggende rasjonelle kategorier. Det er et språk som kan være fordomsfritt i sin oppriktige undring. Språket er ofte overraskende, ved at det refererer det ukjente i det kjente. Forfatternes måte å nærme seg psykopatologi på innebærer et korrektiv til den reduksjonisme som alltid har stått sentralt for psykiatrien og dens selvbilde gjennom dens vitenskapelige æra.
Enkel moralisering er vanligvis direkte uforenlig med den litterære form, men til gjengjeld kan skjønnlitterære tekster være uovertrufne i å anskueliggjøre etiske dilemmaer. Nærliggende eksempler er psykologisk avhengighet av så vel alkohol og opium som spill – fra Ludvig Holberg (1684 – 1754) (Jeppe paa Bierget ) til Amalie Skram (1847 – 1905) (skikkelsen Småfylla i Hellemyrsfolket ) til Dostojevskij (Spilleren ). Betegnende er at forfatterne empatisk fremstiller og formidler ulykkelige, psykologisk kneblede skjebner uten å moralisere. Leseren formodes å gjøre seg sine refleksjoner – både etiske og øvrige.
At de store forfatterne ikke er endimensjonale i sine menneskeskildringer, kan vise seg i holdningene til galskap. Psykiatriske institusjoner kan skildres som malerisk-burleske metaforer, som i Peer Gynt . Imidlertid kan forståelse og medynk med små nyanser gi grunnlag for både for fordommer og stereotypier. For eksempel slår Cervantes (1547 – 1616) klart og – tilsynelatende – latterliggjørende fast at hans Don Quijote er riv ruskende gal: «(…) solen skinte så sterkt og så hett at det ville ha vært tilstrekkelig til å gjøre hjernemassen flytende dersom han hadde hatt noen» (17 ) (fig 2). Skjønt her er en ironi som har adresse i flere retninger. Islendingesagaene har flere eksempler på at innlevelse ikke nødvendigvis innebærer medfølelse: «(Ingjalds sønn Helge) var en tomsing så stor som tenkes kan, rene tullingen («fifl»). Ham var det slik stelt med at det var bundet en stein med hull i til halsen på ham, og han gikk ute og åt gras liksom et krøtter» (18 ). Og Molière (1622 – 73) gjør seg virkelig lystig over hypokondere og andre nevrotiske varianter.
Figur 2 Cervantes’ Don Quijote ser en fiendtlig hær der andre ser en flokk sauer. Men ridderen med den bedrøvelige skikkelse ser også dypt inn i mennesket. Gustave Doré, 1863. Foto Corbis/SCANPIX
Vi konfronteres igjen og igjen med en «utvidet psykologi» hos de store forfatterne. Det er en grenseoverskridende tilnærming til og uttrykk for menneskesjelen: Metafysikk, historie og samfunn og mennesket i sin skjebneferd på jorden tvinnes sammen med grensesituasjoner og med eksistensens uutgrunnelige spørsmål. Dette skjer på et vis som ikke helt innbefattes i vår akademiske og vitenskapelige psykologi og psykiatri (19 ). Og spørsmålet om normalitet eller patologi blir i forfatterens verden ikke lenger entydig, ikke minst er det grenseområdene mellom det psykiatrien definerer som sykt og som normalt som blir utforsket (20 ).
Bortsett fra legers legitime behov for å kunne koble av og vekk fra så vel trivialiteter som påkjenninger kan det å dukke ned i et litterært verk representere et tiltrengt brudd, et brudd som samtidig holder frem en alternativ tilnærming til det ellers tilvante. Legen står overfor en utfordring og mulig berikelse av sin forestillingsevne og fantasi, samt kanskje en mulighet til å utvide sitt eget uttrykksrepertoar. Såkalt narrativ kompetanse innebærer å kunne forstå pasienttekster eller fortellinger, samt ha et reflektert forhold til egen rolle som medforfatter (21 ) (fig 3).
Figur 3 Anton Pavlovitsj Tsjekhov (1860 – 1904), lege og forfatter: «Litteraturen er min elskerinne, medisinen min lovformelige hustru.» Foto Corbis/SCANPIX
Legens «dannelse» som menneske og medmenneske blir vel noe uforløst om han/hun ikke har et minimum av innsikt i disse vitnemålene fra menneskeslektens erfaringer og uttrykk. Det er de største i verdenslitteraturen, ikke minst fra Shakespeare av, som har gitt til samtid og ettertid de mest grunnleggende uttrykk for menneskets innerste og veiene dit inn. John Strachey både påpeker, normerer og provoserer (oss) en smule når han nevner at «alle dannende briter har lest Tolstoj, Turgenjev, Dostojevskij, Tsjekhov og Pasternak» (22 ). Møtet med denne litteraturen kan også mane til ydmykhet vis-à-vis andres innsikter og erfaringer, bl.a. i kraft av større innsikt i de egentlige dimensjoner av vår egen viten og visdom. Ideelt sett tør vel vi håpe at dannelse i denne forstand kan bidra litt til hva som må være grunnpilaren i all medisinsk etikk: Respekten for pasienten. Respekt betyr at den andre blir sett som person, som deltaker i en felles forståelsesverden, mer enn som en syndrombærer.
Å forstå andre og seg selv
Et av de viktigste budskap fra de Nerval og hans kolleger er at all vår forståelse av andre mennesker forutsetter selvforståelse. De store forfatteres verker kan i så måte både berike oss og få oss til å undre. Deres «metode» består bl.a. i å overskride egen livserfaring og gjøre den til noe allmenngyldig meningsbærende. Deres psykologiske innsikt og fremstilling avspeiler, noen ganger direkte, andre ganger i genial litterær forkledning, hva de har erkjent av sin egen indre verden.
