Bipolare lidelser er alvorlige sykdommer med høy sykelighet og dødelighet (1 – 3). Sykdommene debuterer tidlig, halvparten før 19 års alder (3). Diagnosen stilles gjennomsnittlig ti år etter symptomdebut (4). Stemningsstabiliserende medikasjon synes å redusere funksjonssvikt og selvmordsatferd (4). Formålet med denne artikkelen er å spre kunnskap som muliggjør tidligere diagnose og behandling.
Medline-søk med søkeordene «bipolar disorder», «child», «adolescent» (begrensninger 1985 – 2005, engelsk) gav 556 svar, hvorav 171 aktuelle for vår artikkel. Vi har supplert med enkelte publikasjoner om bipolar lidelse generelt og artikler om aktuelle komorbide lidelser.
Bipolare lidelser
Bipolare lidelser kjennetegnes av alvorlige svingninger i energinivå og stemningsleie; maniske og (eventuelt) depressive episoder. Depresjonssymptomer er energitap, interessetap, tristhet og tretthet. Manisymptomer er ekstremt økt mengde energi, pratsomhet, ukritisk oppførsel og redusert søvnbehov. Man skiller ofte mellom typene bipolar I og bipolar II, sistnevnte karakteriseres av lettere maniske symptomer. Blandet episode med samtidige maniske og depressive symptomer er vanlig. Angst, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, søvnforstyrrelser og suicidalitet ses i alle faser. Bipolart spektrum-lidelser er en samlebetegnelse for bipolare lidelser og enkelte typer depresjoner som skal behandles som bipolar lidelse. Prevalensen av bipolar I- og II-sykdom er 3 – 5 % hos voksne. Prevalensen av bipolart spektrum-lidelser anslås til minst det dobbelte.
Diagnosekriteriene for bipolare lidelser er laget på bakgrunn av studier av voksne og passer dårligere på barn hvor symptomene farges av hjernens modning og utvikling; oppmerksomhets- og affektregulering utvikles til vel 20 års alder. Det er ofte felles symptomer og komorbiditet med andre barnepsykiatriske lidelser (5). Dette vanskeliggjør utredning, behandling og forskning. Det finnes ikke prevalensundersøkelser hos barn. Blant amerikanske skoleelever (14 – 18 år) fant man bipolare lidelser hos 1 % og subterskel bipolare lidelser hos 4,5 % (1).
Familie
Bipolare lidelser anses som primært arvelige. Barn av foreldre med bipolar lidelse har overhyppighet av psykiske lidelser, oftest AD/HD, depresjon, bipolare lidelser og angst (6). Disse synes å respondere på stemningsstabiliserende medikasjon (1). Responderer foreldrene på litium, har barna mindre komorbiditet og bedre prognose (7).
Tidlige tegn
Foreldre til barn med bipolare lidelser beskriver symptomer hos barna før tre års alder – søvnvansker, humørsvingninger, sinne, uro og angst (8). Selv om symptomene synes uspesifikke, skiller disse barna seg fra barn med annen psykisk lidelse og fra friske barn. I alderen 1 – 6 år har de mer sinneanfall, irritabilitet, impulsivitet, større oppmerksomhetsproblemer og hyperaktivitet (9). Dette kan lett feiltolkes som AD/HD og samspillsvansker. Først fra sju års alder rapporteres mer klassiske symptomer som depresjon, mani, suicidalitet og psykose (9).
Dette indikerer at dyskontrollsymptomer kan være prodromer for bipolare lidelser; AD/HD-liknende symptomer representerer en aldersspesifikk manifestasjon av denne dyskontrollen.
I kliniske studier utviklet opp til halvparten av deprimerte barn bipolar lidelse, avhengig av familiebelastning (10, 11). Bipolar utvikling kan være vanskelig å predikere, men disse depresjonene karakteriseres ofte av psykomotorisk retardasjon, psykosesymptomer, medikamentindusert mani og bipolare lidelser i familien (11).
Klinisk bilde ved utviklet bipolare lidelser
Klassisk bipolar I-sykdom forekommer relativt sjelden hos barn og ungdom, men har lite komorbiditet og bedre prognose enn de mer sammensatte formene (7).
Tidlig debuterende bipolare lidelser er ofte alvorligere varianter av sykdommen, med mer blandet mani, irritabilitet, psykosesymptomer og komorbiditet samt dårligere effekt av litiumprofylakse (1, 5, 12). Gradvis utvikling og hyppige svingninger er typisk (13). Svingningene kan komme opptil flere ganger daglig (1). Forløpet er ofte nærmest kronisk, med få eller korte stemningsnøytrale faser (1, 8). Hyperseksualitet synes å være et nærmest spesifikt symptom ved mani (1). Suicidale handlinger opptrer ofte tidlig i sykdomsforløpet, i depressive og blandede faser (2).
Undergrupper
Hos barn og ungdom skiller man ofte mellom klassisk og juvenil (atypisk) bipolar lidelse, men det er noe uenighet om diagnosekriteriene for sistnevnte (1, 5, 14). Det er enighet om at episodevarighet er uvesentlig, uenigheten går på hvorvidt hevet stemningsleie og periodisk forløp er nødvendige diagnosekriterier. Et kanadisk forskningsmiljø finner tre klinisk nyttige subtyper ved bipolar lidelse uavhengig av alder (15) (ramme 1).
Ramme 1
Undergrupper av bipolare lidelser:
Klassisk bipolar lidelse som responderer på litium,
«Psykosespektrum» med interepisodisk labilitet, psykose, kognitiv svikt og komorbiditet
Karakterologisk bipolar II-lidelse: raske svingninger med interepisodisk irritabilitet og angst
Komorbiditet og differensialdiagnoser
AD/HD er karakterisert av oppmerksomhetssvikt, motorisk uro og impulskontrollsvikt – symptomer som også er vanlige ved bipolare lidelser. De raske svingningene hos barn og ungdommer med bipolare lidelser gjør at tilstanden oppfattes som kronisk og lett forveksles med AD/HD. I USA fant man komorbid AD/HD hos rundt 90 % (1). Det er usikkert om dette er uttrykk for reell komorbiditet. Ved ren AD/HD finner man imidlertid ikke manisymptomene hyperseksualitet, økt tankeaktivitet, redusert søvnbehov og økt målrettet aktivitet. Grensen mellom grandiositet og normalitet hos barn er derimot kontroversiell. Maniliknende symptomer forekommer ved andre barnepsykiatriske lidelser, blant annet AD/HD, uten at det predikerer senere bipolar diagnose (16).
Komorbid angstlidelse forekommer hos vel 75 % av barn og ungdommer med bipolare lidelser, særlig ved bipolar II-sykdom. De hyppigste er tvangslidelser, sosial fobi og panikklidelse. Angstsymptomene kommer vanligvis flere år før debut av bipolar lidelse (17).
Komorbide atferdsforstyrrelser forekommer svært hyppig, og er assosiert med bipolar I-sykdom og dårlig prognose (18). Også her blir differensialdiagnostikken vanskeliggjort av de raskt svingende, blandede symptomer med irritabilitet, regelbrytende atferd og til dels voldelige sinneanfall som man ofte ser ved bipolare lidelser hos barn og ungdom. Det er uenighet om dette er reelt komorbide tilstander (19) eller om de opptrer sekundært til irritabilitet og psykose hos unge (20).
Veksling mellom rusindusert mani og abstinensindusert dysfori er vanskelig å skille fra bipolare episoder. Komorbid rusmisbruk er rapport ved 80 % av tidlig debuterende (< 19 år), og 20 % ved sent debuterende bipolare lidelser (13), uavhengig av komorbid atferdsforstyrrelse (21). Rusmisbruk kan representere et forsøk på selvmedisinering. Litiumbehandling reduserte rusatferd hos ungdommer med bipolar lidelse (1).
Posttraumatisk stressyndrom kan gi affektlabilitet og angstpreget uro/irritabilitet som lett forveksles med bipolare sykdommer eller AD/HD. Flere studier har vist at traumatisering er en risikofaktorer for tidlig debut og alvorlig forløp av bipolare sykdommer (22). Omvendt kan den seksualiserte atferd som ses ved mani hos barn, forveksles med seksualisert atferd hos seksuelt misbrukte barn. Blant 97 maniske barn fant man hyperseksualitet hos nær halvparten, men kun 1 % hadde vært utsatt for misbruk (2).
Tourettes syndrom, kjennetegnet av motoriske og vokale tics, ledsages ofte av rigiditet, sinneanfall, humørsvingninger og dårlige sosiale ferdigheter (23). Komorbid bipolar spektrum lidelser er funnet hos 30 av 90 pasienter med dette syndromet. Komorbid bipolar lidelse var assosiert med milde tics og hyppige komorbide psykiske lidelser (24).
Klinisk praksis
Bipolar spektrum-lidelser er vanskelige å oppdage hos barn og ungdom, avgrensningen mot andre psykiske lidelser er til dels uklar. Ubehandlede bipolart spektrum- lidelser har imidlertid såpass alvorlige komplikasjoner at en vente-og-se-holdning er etisk betenkelig. Fastlegen bør ha tilstanden i mente ved en rekke problemer hos barn og ungdom som depresjon, AD/HD, atferdsproblemer, irritabilitet, sinneanfall, tics, traumatisering og angst, særlig hvis det er affektiv lidelse eller rusmisbruk i familien. En grundig anamnese er vårt viktigste diagnostiske verktøy (ramme 2). Ofte må man følge pasienten over noe tid før sikker diagnose stilles, dagbok for humørsvingninger er da meget nyttig. Diagnostikk og behandling av disse lidelsene er en spesialistoppgave. En god behandlingsplan omfatter medisinering, dagbokregistrering av symptomer, informasjon om sykdommen, samtaletilbud ved behov, minst mulig stress, sunn livsførsel med nok søvn, et godt samarbeid mellom førstelinje- og annenlinjetjenesten.
Ramme 2
Anamnese
-
Detaljert om psykiske lidelser i familien:
Affektive lidelser eller periodisk rus, irritabilitet, sinneanfall, angst, adferdsproblem.
-
Tenk alltid differensialdiagnose bipolart spektrum ved:
Familieanamnese på bipolart spektrum lidelse/periodisk psykisk lidelse
Irritabilitet, sinneanfall, humørsvingninger.
Periodiske angst- eller adferdsforstyrrelser
Spontane svingninger (uten utløsende årsak)
Manglende eller varierende effekt av medikamenter ved AD/HD
Hvordan har symptomene utviklet seg? Debut, forløp, svingninger, behandlingseffekt
Dagbokregistrering av humørsvingninger og søvn
