Økende forekomst av antibiotikaresistens ved urinveisinfeksjoner

Materiale og metode

AS Telelab mottar urinprøver fra nær 100 % av pasientene som er bosatt i Telemark. Alle urinprøver fra pasienter bosatt i fylket og med signifikant bakterievekst (renkultur ≥ 10 000 bakterier per ml urin) i perioden fra 1.10. 2003 til 30.9. 2004 ble inkludert. Resultatene ble sammenliknet med tallmaterialet fra en tilsvarende undersøkelse fra perioden 1.1. 1997 – 30.11. 1999 (2). Vi kjenner ikke til at det mellom disse periodene har skjedd endringer i rutiner for prøvetaking og innsendelse av prøver. Laboratoriets anbefalte indikasjoner for prøvetaking er ikke endret. Begge materialene ble delt i to grupper, den ene urinprøver fra pasienter inneliggende i sykehus og sykehjem, den andre urinprøver fra polikliniske pasienter i allmennpraksis og ved sykehusenes poliklinikker.

Borsyreurin (1,6 % borsyretilsetning) og urin uten tilsetning ble sådd ut kvantitativt etter øsemetoden med utsæd på CLED-agar (cystine lactose electrolyte deficient agar) og blodagarskål og ble inkubert over natten i 37 °C. Urinprøver mottatt på transportagar ble vurdert kvantitativt på transportmediet etter fabrikantens retningslinjer. Identifisering av bakteriene er utført etter standardprosedyrer (3). Resistensbestemmelse ble utført ved bruk av Multipointelite, et automatisk multipointinokulatorsystem (MAST, Merseyside, UK). Brytningspunktene for de ulike antimikrobielle midler var i henhold til norske retningslinjer (4).

For statistisk sammenlikning av studiene er det brukt khikvadrattester.

Resultater

I perioden 2003 – 04 ble det analysert 19 612 urinprøver, hvorav 9 121 (47 %) hadde signifikant bakterievekst. Av disse var 7 366 (81 %) fra polikliniske pasienter og 1 755 (19 %) fra innlagte pasienter. Tabell 1 viser at E coli fortsatt dominerte som årsak til urinveisinfeksjoner hos både innlagte pasienter (56 %) og polikliniske pasienter (68 %). Det var ingen signifikant endring i forekomst av E coli sammenliknet med perioden 1997 – 99. Vi fant en signifikant økning av enterokokker, fra 8 % til 11 % (p < 0,001) hos innlagte pasienter og fra 5 % til 7 % (p < 0,001) hos polikliniske pasienter. Tilsvarende var det en nedgang av koagulasenegative stafylokokker, fra 13 % til 7 % (p < 0,001) hos innlagte pasienter og fra 8 % til 4 % (p < 0,001) hos polikliniske pasienter.

Blant innlagte pasienter var det en signifikant lavere andel av E coli som var følsom for ampicillin, mecillinam og nitrofurantoin i perioden 2003 – 04 sammenliknet med 1997 – 99 (tab 2). Blant koagulasenegative stafylokokker i prøver fra innlagte pasienter var det en tilsvarende signifikant nedgang i andelen som var følsom for sulfonamid (82 % versus 64 %, p < 0,001) og trimetoprim (76 % versus 64 %, p < 0,01). Andelen enterokokker følsom for nitrofurantoin falt fra 98 % til 84 % (p < 0,001). Hos polikliniske pasienter var andelen E coli som var følsom for ampicillin og trimetoprim, signifikant fallende (tab 2). Koagulasenegative stafylokokker fra polikliniske pasienter viste også fallende andel som var følsom for sulfonamid (88 % versus 67 %, p < 0,001) og trimetoprim (86 % versus 77 %, p < 0,001). I denne gruppen var det ingen signifikante endringer i andelen følsomme enterokokker (data ikke vist).

Tabell 3 viser andelene av alle urinveispatogene bakterier følsom for de ulike antimikrobielle midler hos henholdsvis innlagte og polikliniske pasienter. Blant alle isolatene fra innlagte pasienter i perioden 1997 – 99 var 85 % følsomme for nitrofurantoin, mot 75 % for perioden 2003 – 04 (p < 0,001). Følsomhet for sulfonamid sank fra 69 % til 62 % (p < 0,001). Også for de andre antimikrobielle midler ble det påvist fall i andelen som var følsom. Tilsvarende utvikling ble funnet i isolater fra polikliniske pasienter. Andelen som var følsom for nitrofurantoin sank fra 90 % til 85 % (p < 0,001), for sulfonamid fra 73 % til 68 % (p < 0,001) og for trimetoprim fra 81 % til 78 % (p < 0,001).

Diskusjon

Dette er en retrospektiv studie om endring i etiologi og resistensmønster over tid ved urinveisinfeksjon. Metoden for resistensbestemmelse utført ved Telelabs mikrobiologiske laboratorium var uendret i studieperioden. Vi kjenner ikke til at det skjedde endringer i legenes mønster for innsendelse av urinprøver til bakteriologisk dyrking.

E coli dominerer som hovedårsak til urinveisinfeksjoner, slik også tidligere studier har vist (1, 2, 5 – 9), og forekommer i over 80 % av tilfellene av ukomplisert urinveisinfeksjoner hos kvinner i allmennpraksis (5 – 7). Denne studien viser en signifikant økning av enterokokker både hos innlagte og polikliniske pasienter. Enterokokkinfeksjoner er mer utbredt hos eldre pasientgrupper (3). Økt forekomst av enterokokker som etiologi ved urinveisinfeksjoner kan ha sammenheng med høyere andel eldre de siste årene (10, 11). Forekomsten av koagulasenegative stafylokokker viste signifikant fall i begge pasientgruppene. Betydningen av dette er usikker, fordi koagulasenegative stafylokokker kan representere forurensning. Mer oppmerksomhet omkring riktig prøvetaking kan være medvirkende til nedgangen.

En svakhet med vår studie er det korte intervallet mellom de to periodene. En nedgang i følsomhet skjer gradvis og vil ofte ta tid å påvise. Det er derfor desto større grunn til å legge vekt på de endringer som ble påvist. Studien viser at det totalt sett fremdeles er generelt høy følsomhet i Norge overfor de antibiotika som brukes til behandling av urinveisinfeksjoner. Nyere studier i Europa har vist høy antibiotikafølsomhet i Norden og lavere i Portugal og Spania (5). Dette er trolig en følge av høyere forbruk av bredspektrede antibiotika, spesielt kinoloner, ved behandlingen av urinveisinfeksjoner i søreuropeiske land.

Følsomheten målt i prosent for den enkelte bakterie, var generelt lavere hos innlagte pasienter enn hos polikliniske pasienter. Seleksjonspresset av mer resistente mikrober i sykehus på grunn av mer bredspektret antibiotikaforbruk kan være årsak til dette.

Forbruket i Telemark av de antibiotika som omtales i denne studien, har vært økende totalt sett i perioden 1999 – 2003, bortsett fra nitrofurantoin og sulfonamid (upubliserte tall fra grossistlageret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt). Nedgang i andelen av bakterier som var følsomme for nitrofurantoin, synes ikke å ha sammenheng med forbruksmønsteret, som endret seg marginalt i studieperioden fra 0,4 (i 1999) til 0,3 DDD per 1 000 innbyggere per døgn (i 2003). I en studie fra Tromsø i 1970-årene hadde forbruket av nitrofurantoin sammenheng med følsomheten for preparatet (12). Forbruket var langt høyere enn tallene fra vår studie, med maksimalt 1,5 og 22,9 DDD per 1 000 innbyggere per døgn i henholdsvis allmennpraksis og sykehus. Andelen av E coli som var følsom for nitrofurantoin, var da (1978) så lav som 67 % i sykehus og 74 % i allmennpraksis.

I vår studie var andelen følsomme isolater av E coli størst for mecillinam og nitrofurantoin. Disse preparatene bør være førstevalg ved empirisk behandling av urinveisinfeksjoner, basert på at E coli dominerer som agens ved urinveisinfeksjoner. Andelen bakterieisolater som var følsom for trimetoprim, var kun 82 % for de polikliniske pasientene, noe som kan tyde på at trimetoprim kanskje ikke bør brukes ved urinveisinfeksjoner før resistensbestemmelse er kjent. Bruk av ampicillin bør avventes til man har resistensbestemmelse som bekrefter følsomheten.

Vi skilte ikke mellom komplisert og ukomplisert urinveisinfeksjon i denne studien. Ved valg av antibiotikum ved urinveisinfeksjoner i en klinisk situasjon må det selvfølgelig også tas andre hensyn enn bakteriers følsomhet

Vår studie viser at det i Telemark er en utvikling av bakterier som er mer resistente mot flere antibiotika. Det er derfor viktig å opprettholde en restriktiv bruk av antibiotika, spesielt av de bredspektrede, for eksempel kinoloner, når smalspektrede og billigere midler kan brukes. Mikrobiologiske laboratorier spiller en viktig rolle for rettledning i valg av antibiotika. Vi mener at laboratoriene derfor bør overvåke og gi nødvendig informasjon til sine rekvirenter om endringer i etiologi og følsomhet.