Bakteriologisk undersøkelse av urin er sjelden indisert ved ukomplisert nedre urinveisinfeksjon hos kvinner (1 – 3). Selv når prøve sendes til bakteriologisk undersøkelse, må behandlingen som regel iverksettes før resultatet av undersøkelsen foreligger. Valg av middel må derfor baseres på kunnskap om hvilke bakteriearter som oftest er årsak til slike infeksjoner, og om hvilke antibakterielle midler disse artene vanligvis er følsomme for.
Rapporter fra mikrobiologiske laboratorier over antibiotikafølsomheten for urinveispatogene bakterier er hovedsakelig basert på prøver fra pasienter med residiverende eller komplisert urinveisinfeksjon. Ved slike infeksjoner er den bakterielle etiologien mer varierende enn ved ukomplisert urinveisinfeksjon, og de bakteriestammene som påvises, er oftere resistente mot ulike antibakterielle midler.
Hensikten med denne studien var å kartlegge antibiotikafølsomheten for de bakteriene som forårsaker ukomplisert nedre urinveisinfeksjon hos norske kvinner.
Materiale og metoder
Følgende åtte legesentre deltok i undersøkelsen: Bergen legevakt, Bergen; Hallset legesenter, Trondheim; Heimdal helse- og legesenter, Heimdal; Markveien legesenter, Oslo; Nedre Eiker legesenter, Mjøndalen; Oasen legesenter, Fyllingsdalen; Risvollan legesenter, Trondheim; Valentinlyst legesenter, Trondheim.
Pasienter
I løpet av 12-månedersperioden juni 1999 – juni 2000 ble 312 kvinner i alderen 18 – 85 år med symptomer på akutt nedre urinveisinfeksjon inkludert i undersøkelsen. Pasienter som hadde brukt antibiotika de siste ti dager, med symptomer i mer enn en uke, med feber eller med tilstander som kan komplisere en urinveisinfeksjon, f.eks. diabetes, graviditet eller inneliggende kateter, ble ikke inkludert. Pasientene leverte urinprøve tatt med midtstråleteknikk. Innen en time ble prøven inokulert på en dyppekultur, og denne ble inkubert ved 37 oC over natten. Dyppekulturer med bakterievekst ble sendt til Avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland Universitetssykehus, for vurdering og eventuell videre undersøkelse.
Bakterieisolater
Bakterieisolater som ble påvist i renkultur og i mengde svarende til > 10⁴ bakterier per milliliter ble inkludert i materialet. Unntaket var S saprophyticus hvor alle isolater uansett mengde ble inkludert.
Identifikasjon av bakterieisolatene
Alle isolatene ble identifisert med laboratoriets rutinemetoder (4, 5).
Resistensbestemmelse
Bakterienes følsomhet for ulike antibakterielle midler ble undersøkt med agardiffusjonsmetoden (6) med papirlapper fra AB Biodisk, Solna, Sverige. PDM II (AB Biodisk) ble brukt som testmedium. Følsomheten ble kategorisert i tre grupper: følsom (S), moderat følsom (I) og resistent (R) etter retningslinjer fra Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA) (7).
Resultater
Bakterievekst ble påvist på 228 dyppekulturer. På 41 av kulturene ble funnet vekst av flere ulike bakteriestammer. Disse prøvene ble ekskludert fra materialet slik at dette til slutt bestod av 187 bakterieisolater. E coli var den dominerende mikroorganismen og ble isolert fra hele 82 % av prøvene, fulgt av S saprophyticus (10 %) (tab 1). Ca. 20 % av E coli-isolatene var resistente mot ampicillin, og det store flertallet av isolatene var bare moderat følsomme for cefaleksin (tab 2). Den høyeste aktiviteten hadde mecillinam, nitrofurantoin og ciprofloksacin; ingen isolater var ciprofloksacinresistente, og bare 1 % var resistente mot de to førstnevnte midlene. Resistens mot penicillin hos S saprophyticus ble kun påvist hos tre av 17 undersøkte isolater (18 %). Alle S saprophyticus-isolatene var følsomme for trimetoprim, trimetoprim-sulfa, sulfaisodimidin og nitrofurantoin. Omtrent halvparten av isolatene var moderat følsomme for cefaleksin.
|
Tabell 1 Bakteriefunn i urinprøver fra 187 kvinner med akutt nedre urinveisinfeksjon
|
|
Mikroorganisme
|
Prosent av antall isolater
|
|
|
E coli
|
82
|
|
|
Proteus spp
|
3
|
|
|
Klebsiella spp
|
2
|
|
|
Enterobacter spp
|
1
|
|
|
S saprophyticus
|
10
|
|
|
Enterokokker
|
0,5
|
|
|
Andre grampositive bakterier
|
1,5
|
|
|
Tabell 2 Antibiotikafølsomhet for E coli isolert fra urinprøver fra kvinner med akutt nedre urinveisinfeksjon. Prosentvis fordeling av isolatene i ulike grupper av følsomhet
|
|
|
Følsomhetsgruppe
|
|
|
Antibakterielt middel
|
Antall isolater
|
Følsom
|
Moderat følsom
|
Resistent
|
|
|
Ampicillin
|
153
|
71
|
9
|
20
|
|
|
Mecillinam
|
153
|
93
|
6
|
1
|
|
|
Cefaleksin
|
149
|
3
|
85
|
12
|
|
|
Trimetoprim
|
153
|
91
|
0
|
9
|
|
|
Sulfonamider
|
149
|
78
|
3
|
19
|
|
|
Trimetoprim-sulfa
|
153
|
91
|
1
|
8
|
|
|
Nitrofurantoin
|
153
|
99
|
–
|
1
|
|
|
Ciprofloksacin
|
148
|
99
|
1
|
0
|
|
Diskusjon
Undersøkelsen viser i likhet med andre studier fra den senere tiden (8, 9) at E coli fortsatt er årsaken til flertallet av tilfellene av ukomplisert nedre urinveisinfeksjon hos kvinner. I andre materialer er det funnet en høyere forekomst av infeksjoner forårsaket av S saprophyticus. Dette kan skyldes at det i vårt materiale var inkludert prøver fra kvinner helt opp til 85 år, og at studien omfattet et helt kalenderår. S saprophyticus-infeksjoner forekommer hovedsakelig hos kvinner i fertil alder, og slike infeksjoner viser dessuten markante årstidsvariasjoner med den høyeste forekomsten om sensommeren og tidlig på høsten.
Siden de fleste urinveisinfeksjoner behandles uten at den bakterielle etiologien er kjent, vil oversikter over bakteriefunn og antibiotikafølsomheten for de viktigste bakterieartene danne et godt grunnlag for valg av terapi. De rapportene som kommer fra bakteriologiske laboratorier, er imidlertid mindre hensiktsmessige ved valg av antibakterielt middel ved ukomplisert nedre urinveisinfeksjon hos kvinner. Dette skyldes at slike rapporter i hovedsak er basert på prøver fra residiverende eller kompliserte infeksjoner. En større andel av slike infeksjoner er forårsaket av andre gramnegative stavbakterier enn E coli, og bakterieisolatene er oftere resistente mot ulike antibakterielle midler. Dette fremgår bl.a. av en undersøkelse fra Bergen (10). En studie fra Frankrike fra 1996 – 97 viste for øvrig at antibiotikafølsomheten for E coli gjennomgående var lavere hvis pasienten hadde fått antibiotikabehandling i løpet av de tre siste månedene eller hadde vært innlagt i sykehus det siste halvåret (11).
Våre resultater viser at det har skjedd en markant resistensutvikling hos E coli de senere årene mot både ampicillin og trimetoprim-sulfa. I et materiale fra Haukeland Universitetssykehus fra 1979 var 7 % av E coli-isolatene fra polikliniske urinprøver ampicillinresistente, og bare 1 % var resistente mot trimetoprim-sulfa (12) mot henholdsvis 20 % og 8 % i vårt materiale.
I flere undersøkelser både fra Norge og fra Sverige ble det i 1970-årene funnet høy forekomst av nitrofurantoinresistente E coli-bakterier (opptil 32 % ved enkelte sentre) (12 – 14). Men vår undersøkelse viste, i likhet med andre undersøkelser fra de senere årene, at E coli gjennomgående er følsom for nitrofurantoin (15 – 17). Hvorvidt dette gjenspeiler reelle variasjoner i følsomheten eller skyldes metodologiske forhold, er usikkert.
Den lave forekomsten av E coli-isolater som er resistente mot mecillinam i vårt materiale, er bemerkelseverdig. Tilsvarende resultater er rapportert fra andre land, også fra land der mecillinam har vært i bruk betydelig lenger enn i Norge (15, 16). Effekten av mecillinam på S saprophyticus ble ikke undersøkt. Dette skyldes at mecillinam nesten utelukkende er virksomt mot gramnegative bakterier. Selv om det er vist at mecillinam kan være effektivt ved S saprophyticus-infeksjoner på grunn av de høye konsentrasjoner som oppnås i urin (18), anbefales ikke midlet brukt ved slike infeksjoner.
Det er også verdt å merke seg at ingen av E coli-isolatene i vårt materiale var ciprofloksacinresistente. Dette har imidlertid mindre praktisk betydning i denne forbindelse siden fluorokinoloner ikke er indisert ved ukomplisert nedre urinveisinfeksjon.
Konklusjon
Undersøkelsen viser at det store flertallet av de bakteriestammene som forårsaker ukomplisert nedre urinveisinfeksjon i Norge, fortsatt er følsomme for de midlene som er aktuelle ved slike infeksjoner. Mecillinam og nitrofurantoin har den klart beste effekten overfor E coli.
