Vi vil i denne artikkelen gå gjennom den nye klassifiseringen av kronisk nyresykdom som baserer seg på målt eller beregnet glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). Vi omtaler hvordan denne kan måles i praksis eller på laboratoriet.
Det har vært mange grunner til å revurdere nyresviktbegrepet. Sviktende nyrefunksjon har vært vurdert på svært ulike måter, og mangel på definisjoner har vært påfallende. Klinikerne har snakket om lett, moderat eller betydelig nedsatt nyrefunksjon, om forhøyet kreatininnivå eller om uremi. Behovet for en konsistent definisjon har vært den viktigste drivkraften for de nye definisjonene fra National Kidney Foundation i USA, som nå generelt er tatt i bruk over hele verden (1).
Kronisk nyresykdom inndeles nå i 5 stadier (eller grader) basert på i hvilken grad nyrefunksjonen (glomerulær filtrasjonshastighet) er svekket, og om det foreligger tegn til nyreskade slik som for eksempel proteinuri. Stadium 1 har normal nyrefunksjon (GFR > 90 ml/min) og påvist skade, stadium 2 er definert som GFR 60 – 89 ml/min og påvist skade, stadium 3 er GFR 30 – 59 ml/min, stadium 4 er GFR 15 – 29 ml/min og stadium 5 er GFR < 15ml/min. Man har også oppnådd enighet om hvordan nyrefunksjonen bør måles i klinisk praksis, og vi vil omtale disse metodene.
De senere år har man funnet at forekomsten av kronisk nyresykdom basert på denne nye klassifiseringen er høy, 10 – 11 % i den generelle befolkning både i Norge og USA (2, 3). Man har videre funnet at selv lettere grader av svekket nyrefunksjon er en meget sterk og selvstendig risikofaktor for hjerte- og karsykdommer og død (4, 5). Disse forhold vil vi også bli kort omtalt.
Graderingen av kronisk nyresykdom slik man har blitt enig om internasjonalt er vist i tabell 1 (1). For stadium 1 kreves også påvisning av en eller annen type skade i nyrene fordi GFR > 90 ml/min vil være helt normalt for store deler av befolkningen. Man regner at glomerulær filtrasjonshastighet synker med omkring 1ml/min årlig fra 40-årsalderen (6). Skaden som påvises kan være et urinfunn med proteinuri eller hematuri, eller det kan være røntgenologiske eller ultrasonografiske forandringer i nyrene. Det er imidlertid verdt å merke seg at GFR < 60 ml/min i seg selv definisjonsmessig er ensbetydende med kronisk nyresykdom.
|
Tabell 1 Gradering av nyresykdom
|
|
Stadium
|
|
Glomerulær filtrasjonshastighet (ml/min/1,73 m²)
|
|
1
|
Nyreskade
|
> 90 + skade
|
|
2
|
Lett redusert nyrefunksjon
|
60 – 90 + skade
|
|
3
|
Moderat nedsatt nyrefunksjon
|
30 – 60 ± skade
|
|
4
|
Alvorlig nedsatt nyrefunksjon
|
15 – 30 ± skade
|
|
5
|
Terminal nyresvikt
|
< 15 ± skade
|
Hvordan skal vi måle nyrefunksjonen?
Nyrene har mange funksjoner, men når vi snakker om nedsatt nyrefunksjon i klinisk praksis er dette ensbetydende med nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet. Siden hastigheten er svært vanskelig å måle nøyaktig, er vi som klinikere blitt vant med å se på plasma-kreatinin som en markør for glomerulær filtrasjonshastighet. Selv om kreatininverdien er en svært nyttig parameter i daglig klinisk virksomhet, og velegnet til å følge endringer hos den individuelle pasient, er det velkjent at den er et dårlig absolutt mål for nyrefunksjonen. Ved behov for et nøyaktig mål har det vært vanlig å samle døgnurin og beregne renal kreatininclearance i ml/min ut fra dette. Metoden er imidlertid tungvint, lite reproduserbar og beheftet med mange feilkilder. I den internasjonale konsensus om inndeling av kronisk nyresykdom har man derfor blitt enige om at metoden ikke bør brukes. I stedet anbefales beregning av glomerulær filtrasjonshastighet ut fra formler som er basert på plasma-kreatinin (1). Den mest kjente er Cockcroft og Gaults formel (tab 2). Denne algoritmen baserer seg på plasma-kreatinin og inkluderer dessuten kjønn, alder og vekt og gir et absolutt mål for kreatininclearance i ml/min (7).
|
Tabell 2 Formler for beregning av nyrefunksjon, kreatininclearance og glomerulær filtrasjonshastighet (GFR)
|
|
Formel
|
Algoritme (kreatinin i plasma i mikromol/l)
|
Korreksjoner
|
|
MDRD
Beregner:
Glomerulær filtrasjonshastighet ml/min/1,73 m²
|
175 x (kreatinin/88,4) –1,154 x alder (år) –0,203
|
x 0,742 hvis kvinne
x 1,21 hvis svart
Absolutt GFR =
|
|
|
|
|
Cockcroft Gault
Beregner:
Kreatininclearance ml/min
|
140- alder/kreatinin x vekt (kg) x 1,23
|
x 0,85 hvis kvinne
Kreatininclearance per 1,73 m² kroppsoverflate =
|
|
[i]
|
De siste årene har det vært mye interesse for en ny formel for beregning av glomerulær filtrasjonshastighet som er basert på Modification of Diet in Renal Disease-studien (MDRD-formelen (tab 2). Denne er basert på studier av over 1 000 forsøkspersoner av begge kjønn og bruker en anerkjent referansemetode som «gullstandard» (8). En forenklet formel er mest brukt (9, 10) og i tabellen har vi anvendt den siste versjonen av denne (11). Formelen er validert i andre populasjoner som diabetikere, eldre, friske nyredonorer, og andre (12 – 15). Nøyaktigheten har vært varierende, hvilket skyldes at det kan være til dels store forskjeller i målemetoden for plasma-kreatinin mellom det lokale laboratorium og laboratoriet som utviklet MDRD-formelen (16). Når man har korrigert for disse ulikhetene, synes MDRD-formelen å ha bedre nøyaktighet enn alle andre formler. I Norden er vi så heldige at alle laboratorier nå har justert sine analysemetoder for plasma-kreatinin slik at de ligger i samme nivå som MDRD-laboratoriets. Dette betyr at vi kan bruke formelen direkte og oppnår optimal nøyaktighet.
MDRD-formelen har den fordel at den kan beregnes ut fra data som alltid følger med prøven, nemlig alder og kjønn. Algoritmen gir glomerulusfiltrasjonen i ml/min korrigert til 1,73m² kroppsoverflate. Denne verdien kan brukes til å vurdere stadiet av nyresykdom (tab 1). Skal man imidlertid bruke verdien for beregning av medikamentdosering, må man bruke den absolutte verdien ukorrigert for kroppsoverflate (tab 2). I praksis har dette liten betydning dersom kroppsstørrelsen er noenlunde normal. Laboratoriet kan regne ut glomerulær filtrasjonshastighet ved hjelp av denne formelen uten å motta tilleggsopplysninger. Flere laboratorier i Norge utgir nå beregnet glomerulær filtrasjonshastighet i tillegg til plasma-kreatinin, men verdier over 60 ml/min/1,73 m² er usikre og bør ikke benyttes. Dette gjør det enklere for klinikeren å få et absolutt mål for nyrefunksjonen. Verdiene er anvendelige i vanlig klinisk praksis og gjør at man kan gradere pasientens nyresykdom i henhold til de nye retningslinjene. Man vil da også se at det finnes mange pasienter, særlig eldre personer med lav muskelmasse, som kan ha betydelig redusert glomerulær filtrasjonshastighet selv med plasma-kreatininverdier innen «normalområdet».
Formelbasert måling av glomerulær filtrasjonshastighet er særlig nyttig for å bedømme pasienter med kronisk nyresykdom, men formlene gir et svært usikkert mål for nyrefunksjonen hos friske personer eller personer med nyrefunksjon innen normalområdet. Når det er ønskelig med et nøyaktig mål for nyrefunksjonen, må man måle glomerulær filtrasjonshastighet som clearance av isotop (DTPA, EDTA), joheksol eller inulin. Dette gjelder for eksempel når man vurderer å bruke en frisk person som nyredonor.
Bruk av plasma-urinstoff (karbamid) er nyttig for å vurdere alvorlige grader av nyresvikt, men kan være vanskelig å tolke siden urinstoffverdiene vil være avhengig av proteinomsetning og leverfunksjon i tillegg til glomerulær filtrasjonshastighet. Cystatin C som kan måles ved en enkel blodprøve, kan også brukes som et mål for filtrasjonshastighet. Denne metoden er tilgjengelig ved enkelte sykehus i Norge, men dens plass i klinisk praksis er foreløpig uavklart (17).
Konsekvenser av nyresvikt
Det er en klar sammenheng mellom nedsatt nyrefunksjon og sannsynlighet for kardiovaskulære hendelser og død. Dette gjelder både for pasienter med diagnostisert nyresykdom og hos dem med nedsatt nyrefunksjon uten kjent nyresykdom (4, 5). Det er en økende risiko for kardiovaskulær sykdom og død med økende grad av sviktende nyrefunksjon. I en populasjonsstudie av over en million innbyggere i USA ble det funnet en dobling av risiko for hjerte- og karsykdom ved nyresykdom stadium 3, og denne ble mer en firedoblet ved stadium 4 (4). Pasienter i dialysebehandling har en enda høyere risiko. Av pasienter med nyresvikt er det langt flere som dør av hjertesykdom enn som utvikler terminal nyresvikt.
Denne sammenhengen mellom nyrefunksjon og hjerte- og karsykdom kan være kausal og være forårsaket av nyresviktens effekt på ulike metabolske prosesser (5). Det er også mulig at den økte risikoen skyldes en generell disposisjon både for nyrefunksjonsnedsettelse og aterosklerose.
Nedsatt nyrefunksjon er i seg selv en risikofaktor for utvikling av terminal nyresvikt. Uten erstatningsbehandling med dialyse eller nyretransplantasjon er dette en dødelig tilstand. Ut fra epidemiologiske studier er forekomsten av kronisk nyresykdom i befolkningen høyere enn tidligere antatt. Dette har man også sett i Nord-Trøndelag-undersøkelsen (HUNT II) hvor 11 % av befolkningen har kronisk nyresykdom bedømt ut fra de nye internasjonale retningslinjene (2). Eldrebølgen vil medføre en betydelig økning av antall pasienter med svekket nyrefunksjon og dermed økt risiko for hjerte- og nyrekomplikasjoner. Andre veletablerte risikofaktorer for utvikling av terminal nyresvikt er hypertensjon, diabetes og proteinuri. Slike pasienter skal alltid bruke medikamenter som hemmer renin-angiotensin-systemet så sant slike tolereres. Denne behandlingen må suppleres med andre forebyggende tiltak mot hjerte- og karsykdommer.
Konklusjon
Kronisk nyresykdom og nyresvikt har vært dårlig definerte begreper, men det foreligger nå internasjonal konsensus om nye definisjoner. Nyrefunksjonen bør kalkuleres fra formler basert på kreatinin eller måles med bruk av isotop- eller joheksolclearance i plasma og ikke ved kreatininclearance i oppsamlet urin. Nyresvikt er en risikofaktor for utvikling av både hjerte- og karkomplikasjoner, prematur død og behov for dialyse og nyretransplantasjon. Eldrebølgen vil medføre en betydelig økning av pasienter i denne gruppen.
