Ifølge Rikstrygdeverket er mentale lidelser årsak til 30 % av uføretrygdene i 2004. Vi mener dette er et underestimat, og anfører fem argumenter for påstanden. Vi tror at det eksisterer et forebyggingspotensial for uføretrygding gjennom bedret diagnostisering og behandling.
Ved utgangen av 2004 var det ca. 310 000 uføretrygdede i Norge. Det utgjør 12 % av populasjonen i alderen 18 – 67 år (1). Til tross for en økning i antall uføretrygdede, er det ikke noe som tyder på at folkehelsen blir dårligere, snarere tvert imot. Selv om flere enn før søker hjelp for mentale lidelser, er det heller ikke dokumentert noen reell økning i forekomst av slike helseproblemer (2). Misforholdet mellom bedring i folkehelsen og en økning i helserelaterte trygdeytelser har medført at flere stiller spørsmål ved betydningen av helse for uføretrygding. Fra tid til annen rapporterer mediene om folk som sies å ha blitt uføretrygdet for økonomisk nød eller arbeidsløshet, men også historier der det er mistanke om trygdesvindel.
Vi vet ganske lite om årsaker til uføretrygding. Denne kunnskapsmangelen står i grell kontrast til at Norge i 2004 brukte over 41 milliarder kroner på direkte utgifter til uføretrygd. I tillegg kommer indirekte kostnader gjennom tapt produktivitet og tapte skatteinntekter for det offentlige.
Enkelte leger sier at de føler seg maktesløse i forhold til spørsmål om trygd i sitt praktiske arbeid (3). I likhet med de fleste andre OECD-land tildeles uføretrygd i Norge etter innvilget søknad, hvor en lege vurderer om og i hvilken grad pasienten har redusert arbeidsevne som følge av diagnostiserbar sykdom. Legene kan her oppleve en rollekonflikt: På den ene siden fungerer de som portvoktere på samfunnets vegne og skal begrense tilgangen til velferdsgodet uføretrygd. På den andre siden skal de ta vare på pasientens interesser og handle i samsvar med det man anser som pasientens beste, beskrevet som advokatrollen (3).
Mennesker som tildeles uføretrygd, har ofte mange og sammensatte symptomer. Det gjør det vanskeligere for legen å identifisere den underliggende årsaken og stille korrekt diagnose. Rikstrygdeverket publiserer årlig oversikter over hvilke diagnoser uføretrygd blir tildelt på grunnlag av. Muskel- og skjelettlidelser utgjør den klart største gruppen (33 % i 2004), etterfulgt av mentale lidelser (30 %), herunder depresjon (1). Andelen uføretrygder som tildeles på grunnlag av mentale lidelser har økt de siste tiårene (1, 4, 5).
Mentale lidelser undervurderes
Statistikk som er basert på diagnoser anført i trygdeerklæringer, er sårbar for eventuelle systematiske feilkilder. Vi presenterer i det følgende fem argumenter for at statistikk basert på trygdeerklæringer undervurderer betydningen av mentale lidelser for uføretrygding:
Britiske studier har vist at allmennlegers ferdigheter i å oppdage mentale lidelser er begrenset, og kurs rettet mot å bedre legenes kompetanse på dette området har gitt begrenset utbytte (6). Dette er trolig en viktig årsak til at de fleste pasienter med angst og depresjon sier at de aldri er blitt behandlet for dette (7). En pågående studie antyder også at en del norske allmennleger overvurderer sine ferdigheter i å diagnostisere mentale lidelser, men at de som har potensial for forbedring ikke nødvendigvis har innsikt i dette. En annen studie har vist at enkle selvrapporteringsskjemaer for forekomst av 14 symptomer på angst og depresjon (HADS) identifiserer disse mentale lidelsene bedre enn allmennlegers kliniske skjønn (8). Det kan derfor tenkes at allmennleger tenderer til å stille somatiske diagnoser i tilfeller der symptomene overlapper med kriterier for psykiatriske diagnoser (9, 10). Vi kan heller ikke utelukke at pasienter og trygdemyndigheter kan ha preferanser i samme retning.
Mildere depresjoner under kliniske grenseverdier har i befolkningsstudier vært vist å forårsake flere sykmeldingsdager enn kliniske depresjoner (11). Selvsagt er risikoen for sykmelding større ved alvorlige tilstander enn milde, men ettersom det finnes langt flere pasienter med milde tilstander enn alvorlige, blir det samlede bidraget fra milde tilstander likevel større. Det eksisterer ingen slik studie i forhold til uføretrygd, men resultatene har trolig likevel relevans. Det er sannsynlig at milde mentale tilstander blir oversett av allmennleger og derfor ikke angitt som årsak til pasientens reduserte arbeidsevne. Dette kan imidlertid være rimelig ut fra den enkelte leges ståsted, all den tid slike subterskeltilstander per definisjon ikke tilfredsstiller diagnostiske kriterier. På gruppenivå vil likevel disse lettere, men hyppige, subterskeltilstandene av mentale lidelser trolig bidra til insidens av uføretrygd.
Den kanskje sterkeste vitenskapelige indikasjonen til støtte for hypoteser om mentale lidelser som undervurdert årsak til uføretrygding, kommer fra en studie fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (12). Her ble ca. 45 000 personer i arbeidsfør alder fulgt opp etter en kartlegging av mentale og fysiske helseproblemer. Angst og depresjon var ikke bare selvstendige risikofaktorer for uføretrygd, men også for uføretrygd som var innvilget for andre diagnoser enn mentale lidelser.
I en oppfølgingsstudie i Nord-Trøndelag ble det vist at også søvnvansker øker sannsynligheten for uføretrygd (13), selv om denne diagnosen ikke er nevnt i noen trygdeerklæringer i 2004 (1). Med andre ord kan også kroniske søvnvansker, som forekommer svært hyppig, være undervurdert som årsak til uføretrygd.
Ifølge lovverket skal medisinsk rehabilitering (i praksis ofte overlappende med behandling) forsøkes før uføretrygd innvilges, med mindre det kan slås fast at ingen slike tiltak vil ha effekt. Likevel sier en betydelig andel av dem som nylig har fått innvilget uføretrygd for mentale lidelser at de aldri har vært i behandling for slike lidelser (14). Dette kan være en praktisk konsekvens av at den mentale helsens bidrag til redusert arbeidsevne blir undervurdert eller at pasienten eller lege ikke har tiltro til at behandlingstiltak vil kunne gi effekt. Det kan innvendes mot dette funn at behandlende leger ville rapportert at behandling for mentale lidelser var forsøkt. Det er imidlertid rimelig å forvente at adekvat medisinsk rehabilitering for mentale lidelser er såpass omfattende og eksplisitt at den uføretrygdede selv kjenner til hvilke helseproblemer tiltakene rettes mot.
Vi mener disse fem argumentene gir grunnlag for å mistenke at mentale lidelser er undervurdert som årsak til uføretrygding.
Kan betydningen av mentale lidelser for uføretrygding øke når prevalensen ikke øker (2)? Noe av økningen i mentale lidelser som årsak til uføretrygding kan trolig tilskrives økt aksept for slike diagnoser blant pasienter og kanskje også i trygdesystemet. Det kan imidlertid ikke utelukkes at mentale lidelser blir stadig mer uforenlig med et yrkesliv som er stadig sterkere innrettet mot krav til produktivitet, effektivitet, omstillingsevne, kompetanse og service.
Hva kan vi gjøre?
Uføretrygd medfører enorme kostnader for samfunnet, og er i mange tilfeller heller ikke heldig for dem som blir trygdet. Bedrer man diagnostisering og behandling av mentale lidelser i primærhelsetjenesten, kan det tenkes å virke forebyggende på uføretrygding. Det har siden introduksjonen av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) i 1990 vært en betydelig økning i behandling av mentale lidelser i allmennpraksis. Det er uklart om dette har hatt betydelig positiv effekt på den mentale folkehelsen. Amerikanske studier antyder at flertallet av behandlingsforløp for mentale lidelser holder lavere kvalitet enn foreslåtte minimumsstandarder (15). Siden behandling for mentale lidelser vanligvis er kortvarig, vil den trolig påvirke varigheten av en episode snarere enn 12-månedersprevalensen (2). Endelig er det også innvendt at en stor andel av pasienter som blir behandlet for mentale lidelser i allmennpraksis, ikke tilfredsstiller diagnostiske kriterier, eller de mottar behandling man ikke finner evidens for i randomiserte kontrollerte studier (2).
De sentrale spørsmålene blir derfor hvorvidt det eksisterer et underutnyttet potensial for forebygging av uføretrygding gjennom å bedre diagnostisering og behandling av mentale lidelser i allmennpraksis, eventuelt også hvordan dette kan realiseres.
