En 61 år gammel mannlig anleggsarbeider med kronisk obstruktiv lungesykdom og mulig pulmonal vaskulitt fikk akutte smerter i venstre knehase da han beiset et gulv i knestående stilling. Pasientens fastlege henviste ham til ultralydundersøkelse. Det ble ikke påvist noen venøs trombose, men pasienten hadde aneurismer i arteria poplitea på begge sider. Man valgte å avvente situasjonen, men ved ny konsultasjon åtte dager etter symptomdebut hadde pasienten økende smerter og hevelse. Det ble derfor rekvirert venografi.
Dyp venetrombose og Bakers cyste er de vanligste årsakene til hevelse i knehase og tykklegg. Ultralyd benyttes rutinemessig for vurdering av begge disse tilstandene, men kan feiltolkes og er brukeravhengig. Venografi er best for påvisning av dyp venetrombose i leggvenene, mens dupleksultralydundersøkelse er likestilt med venografi i kne-, lår- og lyskenivå. Ingen av undersøkelsene har imidlertid 100 % sensitivitet, og ved sterk klinisk mistanke om venetrombose er det rimelig å velge en alternativ undersøkelse når den første er negativ.
Ved venografi ble det påvist en flotterende trombe i venstre vena poplitea. Pasienten ble behandlet med dalteparin 15 000 IE x 2 subkutant, og det ble i tillegg startet behandling med warfarin. Etter 13 dager var det imidlertid tilkommet ytterligere smerte og hevelse i venstre kne, og pasienten ble innlagt i lokalsykehusets medisinske avdeling. Ved innleggelsen var temperaturen 39,4 °C, blodtrykket 179/106 og pulsen 100 per minutt og regelmessig. Hemoglobin var 11,8 g/100 ml og CRP 233 mg/l. Blodkulturer viste rikelig oppvekst av gule stafylokokker.
Hos denne pasienten fortsatte hevelsen å øke til tross for antikoagulasjonsbehandling. I tillegg økte betennelsesmarkørene. Det er i slike situasjoner viktig å vurdere om det foreligger erysipelas eller nekrotiserende fasciitt. Vekst av gule stafylokokker i blodkulturer gjorde at man også mistenkte en abscess i venstre kne. Sirkulasjonen til venstre underekstremitet var ikke truet.
Pasienten ble overflyttet til Aker universitetssykehus. Ved ankomst hadde han palpabel ankelpuls bilateralt. Ankel-brakial-indeks var 0,7 på venstre side og 1,0 på høyre side, målt med dopplerultralyd. Rundt kneleddet og i leggen på venstre side var det rubor og ødem. Det var normal hudsensibilitet og motorikk. Blodprøver viste følgende verdier: Hb 11,8 g/100 ml, CRP 188 mg/l, leukocytter 6,7 x 10⁹/l, CK 60 U/l, INR-verdi 2,4 og D-dimer 1,5 mg/l.
Dupleksultralydundersøkelse av venstre knehase viste et aneurisme i a. poplitea med god blodstrømningshastighet i lår- og leggarterie, samt dyp venetrombose. CT av begge knærne viste bilaterale popliteaaneurismer med diameter 2,5 – 3,0 cm. Ingen ruptur ble registrert. Pga. mistanke om erysipelas fikk pasienten dikloksacillin og penicillin intravenøst.
Ultralyd med dupleksundersøkelse og CT av underekstremitetene supplerer hverandre i tilfeller der diagnosen er vanskelig. CT gir de beste anatomiske fremstillingene, mens dupleksultralydundersøkelse gir bedre informasjon om sirkulasjonsforhold og komprimerbarhet av venen. I dette tilfellet var det fortsatt manglende respons på antikoagulasjonsbehandlingen og tegn til utvikling av en alvorlig infeksjon, men likevel intakt perifer sirkulasjon til venstre underekstremitet. Det var åpenbart nødvendig å reevaluere pasientens tilstand enda en gang for å finne riktig forklaring på symptomene.
På dag 17 ble det foretatt sirkulasjonsfysiologisk utredning. Dupleksundersøkelse viste et rumpert popliteaaneurisme med blødning ut av aneurismesekken på venstre side.
Det er antatt at 70 % av alle perifere arterielle aneurismer er lokalisert til a. poplitea, men at færre enn 4 % av disse aneurismene rumperer (1). Hematomet fra et rumpert aneurisme i a. poplitea gir smerter og venestuvning. Rumperte aneurismer i a. poplitea kan feiltolkes som dyp venetrombose, men dyp venetrombose kan også utvikles i tillegg til rupturen og dermed maskere denne. Dette kan forsinke nødvendig operativ behandling. Antikoagulasjonsbehandling kan også forsinke eller komplisere den kirurgiske behandlingen.
Pasienten ble operert 18. dag etter symptomdebut via medial tilgang. Det ble foretatt eksklusjon av aneurismet og femoropopliteal bypass nedenfor kneleddet med autolog snudd vene. Det ble videre gjort reseksjon av nekrotisk muskelvev i den mediale delen av musculus gastrocnemius, lukking av fistel mellom v. poplitea og aneurismesekken og fasciotomi i alle fire muskellosjer i venstre legg. Peroperativ blodstrømsmåling viste at det gikk 140 ml/min i a. femoralis superficialis. Dyrking fra sårsekret gav oppvekst av gule stafylokokker og koliforme staver.
Andre kliniske erfaringer
I løpet av fire måneder har vi behandlet ytterligere to pasienter med rumpert aneurisme i a. poplitea. En 91 år gammel mann utviklet i løpet av to dager et hematom i høyre knehase med distale ødemer. Han hadde en varm og velsirkulert legg og fot, men ikke palpabel puls ved ankelen. Han ble innlagt i medisinsk avdeling med spørsmål om dyp venetrombose, men ultralyddupleksundersøkelse viste et stort rumpert popliteaaneurisme med blødning og hematom i m. gastrocnemius. Denne pasienten ble operert to dager etter symptomdebut.
En 77 år gammel mann var gjennom en 12-årsperiode operert for aneurismer på bukaorta, bekkenarterier og arterier i lysker og knehaser. Han ble innlagt med dyp venetrombose i venstre lår og behandlet med warfarin. På grunn av økende hevelse og smerter i låret ble han overflyttet til Aker universitetssykehus 20 dager etter at symptomene debuterte. Etter ytterligere tre dagerble han operert med incisjon og evakuering av 800 ml illeluktende, brunfarget puss og nekrotisk vev. Vi fant også et rumpert aneurisme på venstre a. poplitea (fig 1). På høyre side var det likeledes et aneurisme, men det var ikke rumpert (fig 2). Infisert femoropopliteal bypass ble fjernet og erstattet med en ny bypass under kneleddet med snudd autolog vene.
Figur 1 Venstresidig popliteaaneurisme med ruptur
Figur 2 Høyresidig popliteaaneurismer uten ruptur
Diskusjon
Aneurismer i a. poplitea rumperer sjelden (1). Felles for alle tre pasientene var en feil primærdiagnose av dyp venetrombose. To av dem fikk antikoagulasjonsbehandling før den riktige diagnosen var stilt. Vi ønsker å minne om denne tilstanden, fordi en forsinket diagnose kan føre til irreversibel iskemisk skade og amputasjon i underekstremiteten.
Selv ved ultralyd, dupleks og CT kan man feiltolke funnene og derved overse et rumpert popliteaaneurisme (1, 2). De anatomiske forholdene og strukturene rundt kneleddet begrenser størrelsen på hematomet, og pasienten får sjelden livstruende blødninger.
Behandlingen er eksklusjon av aneurismet og anleggelse av en femoropopliteal bypass til nedenfor kneleddet. Det kan bli nødvendig med fasciotomi for å forebygge eller behandle fascielosjesyndrom. Sårrevisjon med fjerning av nekrotisk muskelvev kan også bli nødvendig.
Ihlberg og medarbeidere (3) var de første som behandlet et rumpert popliteaaneurisme med stentgraft av polytetrafluoroetylen (PTFE). Stentgraftbehandling nedenfor lyskenivå gir dårligere langtidsresultater enn operasjon med femoropopliteal venebypass. Imidlertid kan stenting forsøkes når pasienten er for dårlig til å tåle en åpen operasjon.
Akutt trombosering av et popliteaaneurisme forårsaker ofte distale tromboembolier (4). Dersom det ikke foreligger ruptur, kan tromboemboliske komplikasjoner behandles med trombolyse for å bevare mest mulig av mikrosirkulasjonen. Deretter anlegges en femoropopliteal bypass med snudd autologt venegraft, samtidig med proksimal og distal ligatur og eksklusjon av popliteaaneurismet (5).
Tap av en underekstremitet angis å forekomme hos 17 – 46 % av pasientene med aneurismer i a. poplitea (6), mens risikoen er funnet å være 20 – 44 % ved øyeblikkelig hjelp-operasjoner (7). Sie og medarbeidere gjorde en metaanalyse, der 77 (2,5 %) av totalt 3 046 rapporterte aneurismer i a. poplitea rumperte (1). Amputasjonsfrekvensen blant pasientene med ruptur var opptil 100 % (8, 9).
Rumperte popliteaaneurismer skal behandles med snarlig operasjon. Tidlig diagnose og behandling vil redusere morbiditet og amputasjonsfrekvens hos disse pasientene. Aktuelle differensialdiagnoser er Bakers cyste og dyp venetrombose. Ved dyp venetrombose som ikke responderer på behandling eller hvor det utvikles tilleggssymptomer som uttalt og lokalisert ødem, bør man ha et skjerpet klinisk blikk og en liberal bruk av ultralyd og dupleks for å påvise et eventuelt rumpert popliteaaneurisme.
