Abortloven sier at kvinner selv kan bestemme om de vil avbryte et svangerskap innen utgangen av 12. svangerskapsuke. Fordi «utgangen av 12. svangerskapsuke» ikke er helt entydig, gav Sosial- og helsedepartementet (nå: Helse- og omsorgsdepartementet) i 2001 i forskrift om svangerskapsavbrudd (abortforskriften) (1 ) veiledning om hvordan svangerskapets varighet bør fastsettes: «Med utgangen av 12. svangerskapsuke menes 12 fullgåtte uker, dvs. 84 dager. Dersom svangerskapets varighet bedømmes med ultralyd, vil følgende mål være veiledende for å bestemme når fosteret er 12 fullgåtte uker: BPD (biparietaldiameter) ytre/ytre 26 mm, BPD ytre/indre 23 mm, CRL (crown rump length) 66 mm, FL (femur length) 12 mm.» Det er underforstått at svangerskapets varighet (dvs. 12 fullgåtte uker eller 84 dager) regnes fra siste menstruasjons første dag.
Materiale og metode
Vi hadde mistanke om at de veiledende reglene praktiseres noe forskjellig og sendte derfor et enkelt spørreskjema til avdelingsoverlegene ved de sykehusene der det utføres svangerskapsavbrudd. Vi bad om svar på følgende tre spørsmål:
Hvordan definerer avdelingen 12 fullgåtte svangerskapsuker?
Hvilken øvre grense for fosterets sittehøyde (CRL) praktiserer avdelingen?
Ved avvikende svangerskapsalder beregnet etter dato for siste menstruasjon (SM) og ut fra ultralyd (CRL) – hva legger avdelingen mest vekt på?
For å finne frem til de aktuelle sykehusene forutsatte vi at man ved avdelinger der man utfører hysterektomi også utfører svangerskapsavbrudd. Ved å søke på Internett på «fritt sykehusvalg» fant vi 46 sykehusavdelinger. Svaret på de tre spørsmålene kunne anføres direkte på brevet, som så skulle returneres. Etter første utsendelse fikk vi 36 svar. Etter andre forespørsel var det kun én avdeling som ikke hadde svart. Samlet utgjør dette en tilbakemelding på 97,8 %. Et av stedene opplyste at de ikke utfører svangerskapsavbrudd, mens to av besvarelsene var ufullstendige og vanskelige å kategorisere. Vurderingen består derfor av 42 besvarelser (91,2 %).
Resultater
Resultatene er oppsummert i tabell 1, tabell 2 og figur 1. Svarene på det første spørsmålet (tab 1) varierte betydelig. Det var 25 avdelinger der man definerte 12 fullgåtte uker videre enn abortloven, men ingen som var strengere. Blant de 25 var det 12 som hadde kun én dag mer, men hele åtte som definerte grensen sju dager lenger frem regnet fra siste menstruasjon. Når det gjelder tolkingen av fosterets sittehøyde var det også stor spredning (fig 1). Bare 15 av overlegene brukte forskriftens veiledende mål på 66 mm som grense, de andre angav grenseverdier fra 50 mm til 73 mm. Ved avvik mellom siste menstruasjons første dag og fosterets sittehøyde (tab 2) vektla alle overlegene ultralydmålet sterkest.
Hvilken øvre grense for fosterets sittehøyde praktiseres
Tabell 1 Hvordan defineres 12 fullgåtte uker?
Dager (etter Snurra)
Antall sykehus
84
12
11 + 6
4
11 + 7
2
12 + 0
15
12 + 6
8
Bruker ikke «siste menstruasjon»
1
Tabell 2 Hva vektlegges mest ved avvik mellom svangerskapsalder beregnet etter siste menstruasjon og svangerskapsalder beregnet etter fosterets sittehøyde?
Antall sykehus
Fosterets sittehøyde
39
Fosterets sittehøyde ved store avvik og siste mestruasjon ved små avvik
1
Lytter til kvinnen
1
Ikke besvart
1
Diskusjon
Lov av 13. juni 1975 nr. 50 om svangerskapsavbrudd med endringer i lov av 16. juni 1978 nr. 66 (abortloven) ble sist endret 29. august 2003. Abortforskriften har også gjennomgått endringer i pakt med tiden, sist 31. mai 2005. I den opprinnelige forskriften (2 ) står det at «bedømmelsen av svangerskapets varighet foretas av overlegen eller dennes stedfortreder ved den avdeling/institusjon hvor inngrepet skal utføres». Litt lenger nede: «Finner overlegen at det er kommet over tidsfristen for selvbestemt svangerskapsavbrudd, må begjæringen behandles i nemnd.» Under «Bedømmelse av svangerskapets varighet» står det at overlegen «i tvilstilfeller bør … benytte seg av andre hjelpemidler enn de opplysninger kvinnen gir om tidspunktet for siste menstruasjons første dag og livmorens størrelse. Ultralyddiagnostikk vil i slike tilfeller være et godt supplement». I henhold til de nå gjeldende forskriftene (1 ) er utgangspunktet for beregningen fortsatt siste menstruasjons første dag i tillegg til andre faktorer, som livmorens størrelse og beregnet tidspunkt for befruktning. «Ved tvil kan ultralydundersøkelser være til hjelp.»
I henhold til abortloven §§ 5, 6 og 7 er det imidlertid den legen kvinnen henvender seg til med begjæring om svangerskapsavbrudd som først skal bedømme svangerskapets lengde. Når kvinnen fremsetter begjæringen direkte til et sykehus (en nemnd), er det en av sykehusets leger som skal oppfylle denne plikten (abortforskriften, til § 1). Vi forutsetter at en ansvarlig lege ved den avdelingen der inngrepet skal foretas, gjør den endelige vurdering, og at de svarene vi fikk, er representative for avdelingenes bedømmelser av svangerskapets varighet.
Det mest oppsiktsvekkende resultatet er variasjonen i svarene på det første spørsmålet. Loven og forskriften er entydige her. Av de spurte var det 25 som definerte 12 fullgåtte uker videre enn abortloven, men ingen som hadde en strengere definasjon. 12 avdelinger angav kun én dag mer, mens hele åtte flyttet grensen hele sju dager.
Årsaken til denne variasjonen kan ligge i forskjellig forståelse av hvilket tall i graviditetskalenderen Snurra (3 ) som tilsvarer 12 fullgåtte uker. Snurra er Norges mest brukte svangerskapskalender. Hvis vi bruker abortlovens definisjon og for eksempel setter dato for siste menstruasjon (dag 0) til 1. februar (i år uten skuddår) og teller 12 uker eller 84 dager, havner vi på 26. april, som i Snurra svarer til slutten av «fullgått veke» 11, eller 11 pluss 6 dager.
I de første 12 ukene gir fosterets sittehøyde det mest pålitelige estimatet for fosteralder. I Snurra er normalverdien for sittehøyden angitt til 48 mm i «fullgått veke» 11 og 60 mm i uke 12. Disse uttrykker antakelig gjennomsnittsmål midt i, ikke ved utgangen av uken. Målene i Snurra tilsier at gjennomsnittsmålet ved utgangen av 12 fullgåtte uker vil være ca. 53 mm, noe som er betydelig kortere enn abortforskriftens veiledende grense på 66 mm. Det var, ikke uventet, stor spredning i svarene på vårt andre spørsmål. Forskriften angir kun den veiledende grensen for sittehøyde på 66 mm, uten nærmere kommentar. Denne lengden blir også hyppigst (15 steder) brukt som øvre grense. Ifølge upubliserte tall fra Nasjonalt senter for fostermedisin inkluderer målet 63 mm 95 % (2 SD) av svangerskapene ved 12 fullgåtte uker (personlig meddelelse). Dette er i samsvar med tall som kan utledes av nomogrammer i de to siste utgavene av den britiske læreboken Obstetrics by ten teachers (4 , 5 ). Mer interessant er det kanskje at man fem steder benytter et mål for sittehøyde som er mindre enn gjennomsnittslengden ved 12 fullgåtte uker, som er 52,6 mm.
Når det gjelder det tredje spørsmålet, er svarene klare. Det er sittehøyden som vektlegges ved avvik mellom siste menstruasjons første dag og fosterets sittehøyde. Dette gir i praksis ingen lik behandling av de abortsøkende kvinnene, i og med at øvre grense for sittehøyde varierer så mye.
Vi har fått bekreftet vår hypotese. Det er forskjellig praksis/fortolkning av hvordan øvre grense for selvbestemt abort defineres. For de aller fleste som begjærer svangerskapsavbrudd, vil grenseverdien i abortforskriften og de ulike grenseverdiene som er anført av overlegene, bety en liberal tolking av svangerskapsvarigheten. Det vil si at grensen for selvbestemt abort tøyes utover 12 fullgåtte uker. Men den ulike praksisen betyr også at kvinner som har kommet like langt i graviditeten enkelte steder får selvbestemt abort, mens de andre steder må gjennomgå nemndbehandling.
Det er imidlertid liten grunn til å tro at de som akkurat har passert grensen, og således må i nemnd, vil få avslag på begjæringen. Vi opplever likevel at enkelte velger å trekke begjæringen når den må nemndbehandles og svangerskapsavbruddet ikke lenger kan skje kirurgisk.
