Hjertesvikt ledsaget av hypotensjon med eller uten kardiogent sjokk har høy sykelighet og dødelighet. Historisk var mortalitet 70 – 80 % ved hjerteinfarkt med kardiogent sjokk (1 , 2 ). Etter introduksjon av reperfusjonsbehandling har studier vist 30-dagersmortalitet på 50 – 60 % ved hjerteinfarkt med kardiogent sjokk (3 , 4 ). Intraaortal ballongpumpe er et supplement til annen behandling ved kardiogent sjokk og hjertesvikt med hypotensjon. Flere retrospektive studier har vist redusert mortalitet hos pasienter med hjerteinfarkt og kardiogent sjokk der slik ballongpumpe er brukt sammen med trombolytisk behandling (4 – 9 ).
Mekanisk sirkulasjonsstøtte med intraaortal ballongpumpe utføres ved at et kateter med distal ballong plasseres via lyskepulsåren i torakale avsnitt av aorta descendens og kobles til en pumpe med helium som drivgass. Ballongen blåses opp i diastole og klapper sammen i systole. Det medfører økt blodgjennomstrømning i koronarkarene i diastole og redusert pumpemotstand for hjertet i systole. Nettoresultatet er økt oksygentilbud og redusert oksygenbehov for hjertet, hvilket medfører økt minuttvolum og redusert fyllingstrykk i venstre hjertekammer.
De første behandlinger med intraaortal ballongpumpe ved Rikshospitalet ble utført i 1973, og behandlingsmetoden har vært et viktig hjelpemiddel ved Thoraxkirurgisk avdeling. Ved Hjertemedisinsk avdeling ved Rikshospitalet er metoden i de senere år blitt brukt på indikasjon hjertesvikt med hypotensjon og kardiogent sjokk. I denne studien presenterer vi de første resultater fra systematisk bruk av intraaortal ballongpumpe på denne pasientpopulasjonen ved Rikshospitalet.
Materiale og metode
Fra januar 1998 til desember 2002 ble 94 pasienter med kardiogent sjokk eller hjertesvikt med hypotensjon behandlet med intraaortal ballongpumpe ved Hjertemedisinsk avdeling, Rikshospitalet. Pasientene ble identifisert i databasen Datacor, der all slik behandling ved Rikshospitalet blir prospektivt registrert. Vi valgte pasienter som fikk implantert intraaortal ballongpumpe på medisinsk eller preoperativ indikasjon. Data for hver pasient ble samlet retrospektivt fra pasientjournalene. Som endepunkt ble det registrert mortalitet etter 30 dager og frem til 15.3. 2006, samt komplikasjoner til bruk av ballongpumpen. Kardiogent sjokk ble definert som timediurese < 30 ml/time, systolisk blodtrykk < 90 mm Hg og hjertefrekvens > 60/minutt.
Kontinuerlige data ble sammenliknet med t-test. Kategoriske data foreligger i en gruppe og det er derfor ikke utført statistisk analyse.
Resultater
Pasientmaterialet ble kategorisert etter årsak til hjertesvikt og indikasjon for intraaortal ballongpumpe. Disse gruppene var pasienter med akutt hjerteinfarkt behandlet med perkutan koronar intervensjon (PCI) (n = 41), ventrikkelseptumruptur eller akutt mitralinsuffisiens som komplikasjon til akutt hjerteinfarkt (n = 23), ustabil angina pectoris (n = 8), alvorlig hjertesvikt og som ventet på hjertetransplantasjon (n = 10), akutt myokarditt (n = 6) og andre årsaker (to pasienter med mitralendokarditt med stor mitralinsuffisiens, en pasient med mitralventiltrombose, to pasienter med vaskulær rejeksjon i hjertetransplantat og en pasient med dilatert kardiomyopati) (n = 6). I materialet var det 68 (72 %) menn og 26 (28 %) kvinner. Gjennomsnittsalder var 59 år (standardavvik 13 år). Antall medisinske og preoperative behandlinger i perioden 1998 – 2002 sammenliknet mot ren kirurgisk indikasjon er vist i figur 1.
Årlig antall behandlinger med intraaortal ballongpumpe ved Rikshospitalet 1998 – 2002. Søylene viser antall behandlinger med medisinsk og preoperativ indikasjon (røde søyler) versus kirurgisk indikasjon per- og postoperativt (blå søyler)
De fleste pasienter i materialet hadde koronarsykdom som årsak til hjertesvikt. I studieperioden var det totale antall hjerteinfarkter behandlet ved Rikshospitalet 550. Av disse ble 41 (7,5 %) behandlet med intraaortal ballongpumpe, 20 av de 41 ble behandlet med primær PCI, mens 21 pasienter fikk utført rednings-PCI etter antatt feilslått trombolytisk behandling. I tabell 1 finnes kliniske karakteristika for pasientgruppene med sykdom i kranspulsårer. Det forelå informasjon om kranspulsårer hos kun tre av ti pasienter med hjertesvikt som ventet på hjertetransplantasjon. Disse er derfor ikke presentert. I pasientgruppen med myokarditt og alvorlig hjertesvikt hadde ingen koronarsykdom.
Tabell 1 Kliniske karakteristika for pasienter med sykdom i kranspulsårer som årsak til hjertesvikt behandlet med intraaortal ballongpumpe. Absolutt antall er angitt for hver pasientkategori med prosenttall i parentes
Akutt hjerteinfarkt (n = 41)
Ventrikkelseptumruptur eller mitralinsuffisiens (n = 23)
Ustabil angina pectoris (n = 8)
Fremreveggsinfarkt
31 (75,6)
8 (34,8)
–
Nedreveggsinfarkt
10 (24,4)
15 (65,2)
–
Trombolytisk behandling
21 (51,2)
9 (39,1)
–
Perkutan koronar intervensjon (PCI)
36 (87,8)
3 (13)
2 (25)
Aortokoronar bypassoperasjon og annen hjertekirurgi
8 (19,5)
22 (95,7)
5 (62,5)
Infarktrelatert kranspulsåre
LAD¹
31 (75,6)
8 (34,8)
–
CX²
2 (4,9)
1 (4,3)
–
RCA³
8 (19,5)
14 (60,9)
–
Antall syke kranspulsårer
1
11 (26,8)
7 (30,4)
0
2
6 (14,6)
6 (26,1)
1 (12,5)
3
24 (58,6)
10 (43,5)
7 (87,5)
[i]
Ved implantasjon av intraaortal ballongpumpe var hemodynamikk og timediurese svært nær definisjonen for kardiogent sjokk, materialet sett under ett (tab 2). I hele materialet hadde 30 pasienter (31,9 %) kardiogent sjokk ved implantasjon av ballongpumpe, mens 57 (60,6 %) hadde systolisk blodtrykk < 90 mm Hg uten å oppfylle alle kriterier for kardiogent sjokk. Mortaliteten blant pasienter med kardiogent sjokk var 36,6 %.
Tabell 2 Kliniske data ved start og avslutning av behandling med intraaortal ballongpumpe for hele pasientmaterialet (N = 94)
Behandling
Start
Avslutning
P-verdi
Systolisk blodtrykk (mm Hg ± SD)
90 ± 20,2
114,5 ± 22,7
< 0,001
Hjertefrekvens (slag/minutt ± SD)
96,6 ± 26,8
91,1 ± 16
0,12
Kreatinin (mol/l ± SD)
143 ± 65,5
156,7 ± 136,8
0,44
Timediurese (ml/time ± SD)
34,9 ± 33,7
94,8 ± 76,8
< 0,001
Varigheten av pumpebehandlingen varierte lite mellom gruppene, bortsett fra for pasienter som ventet på hjertetransplantasjon (tab 3).
Tabell 3 Median tid for bruk av, bruk av inotrope medikamenter og mortalitet etter 30 dager. Absolutt antall er angitt for hver pasientkategori med prosenttall i parentes. For bruk av intraaortal ballongpumpe er tid angitt som median med 25- og 75-prosentil i parentes
Alle pasienter N = 94
Akutt hjerteinfarkt n = 41
Ventrikkelseptumruptur eller mitralinsuffisiens n = 23
Bro til hjertetransplantasjon n = 10
Ustabil angina pectoris n = 8
Myokarditt n = 6
Andre årsaker n = 6
Intraaortal ballongpumpe tid (timer)
96 (48, 177)
90 (40, 121)
96 (68, 122)
480 (157, 589)
119 (49, 186)
84 (41, 202)
144 (51, 232)
Inotrope medikamenter
59 (62,8)
26 (63,.4)
11 (47,8)
7 (70)
4 (50)
6 (100)
5 (83,3)
Mortalitet
22 (23,4)
10 (24,3)
5 (21,7)
1 (10)
3 (37,5)
2 (33,3)
1 (16,7)
I hele pasientmaterialet ble 42 pasienter (45 %) overvåket med Swan Ganz-kateter, 59 (63 %) ble behandlet med inotrope medikamenter og 19 (20 %) ble respiratorbehandlet. Det var få komplikasjoner relatert til behandlingen med intraaortal ballongpumpe. To pasienter fikk behandlingstrengende sepsis, to fikk kontrollerbar blødning ved innstikksstedet og en pasient fikk arteriell insuffisiens i underekstremitet med behov for fasciotomi.
Mediant sykehusopphold var seks dager. Mortalitet etter 30 dager var 23,4 % (tab 3). Halvparten av pasientene som døde hadde implantert intraaortal ballongpumpe (11/22). Totalmortalitet frem til 15.3. 2006 var 29,8 % (28 av 94 pasienter).
Diskusjon
Vårt materiale viser at behandling med intraaortal ballongpumpe kan gjennomføres med lav komplikasjonsrate, høy overlevelse og bedret hemodynamikk i en hjertemedisinsk pasientpopulasjon karakterisert ved variabler som ligger nær definisjonen for kardiogent sjokk.
I Norge har slik ballongpumpe vært mest brukt etter åpen hjertekirurgi (10 ), selv om metoden sporadisk har vært anvendt i kardiologisk praksis. Utstyret var krevende i bruk med høy risiko for alvorlige komplikasjoner (11 , 12 ). Utvikling av mindre og driftssikre pumpeenheter og tynnere ballongkatetre beregnet på perkutan innføring, har utviklet intraaortal ballongpumpe til en brukervennlig behandlingsform.
Kardiogent sjokk har en insidens på 5 – 10 % av alle akutte hjerteinfarkter med høy mortalitet (13 ). I SHOCK- studien ble revaskulariseringsprosedyrer sammenliknet med trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk med lavere mortalitet enn i historiske studier (4 ). Bruken av intraaortal ballongpumpe i SHOCK- studien var over 80 %, og noe av effekten på mortalitet kan skyldes bruk av pumpen. Fra SHOCK-registeret og andre retrospektive studier er det vist at pasienter med akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk som fikk intraaortal ballongpumpe sammen med trombolytisk behandling, hadde bedre overlevelse enn pasienter som fikk trombolytisk behandling uten ballongpumpe (6 – 9 ). Data fra TheBenchmark registry som prospektivt registrerer bruk av intraaortal ballongpumpe i og utenfor USA viste mer utbredt bruk av slik ballongpumpe i USA og samtidig lavere mortalitet i sammenliknbare pasientgrupper (5 ). I vårt pasientmateriale var antall akutte hjerteinfarkter som ble behandlet med ballongpumpe ved siden av akutt revaskularisering, i samsvar med insidenstall for kardiogent sjokk i studier av reperfusjonsbehandling ved akutt hjerteinfarkt. Det er derfor interessant at mortaliteten etter 30 dager i vår studie er lavere enn i andre studier, og dette kan forklares av flere forhold. Noen av pasientene i materialet falt ikke under definisjonen kardiogent sjokk, men hadde dekompensert hjertesvikt med hypotensjon. Pasienter med akutt hjerteinfarkt ble raskt revaskularisert og fikk intraaortal ballongpumpe på et tidlig stadium, noe som kan ha bidratt til lav mortalitet. Inotrope medikamenter bidrar til økt arytmitendens, økt oksygenbehov til hjertet og redusert blodstrøm i kranspulsårer, noe som samlet er ugunstig ved hjerteinfarkt og hjertesvikt. I SHOCK-studien var andel pasienter som fikk behandling med inotrope medikamenter svært høyt. Bruken av denne typen medikamenter blant våre pasienter var lavere. Et annet moment er at vårt materiale ikke bare består av pasienter med akutt hjerteinfarkt, men også av andre pasientkategorier med indikasjon for behandling med intraaortal ballongpumpe. Allikevel var mortaliteten etter 30 dager for pasienter med akutt hjerteinfarkt behandlet med PCI, som for det samlede materialet og selv pasienter med definert kardiogent sjokk hadde relativt lav mortalitet. Få av pasientene som døde, døde senere enn 30 dager hvilket indikerer relativt god prognose for dem som overlever den akutte fasen.
Bruken av intraaortal ballongpumpe medførte få komplikasjoner. For alle pasientkategorier bortsett fra dem som ventet på hjertetransplantasjon, var tidsbruken begrenset, og pumpen kunne fjernes etter få dager. Ingen pasienter døde som følge av bruk av ballongpumpen. Selv pasientene som hadde den implantert over flere uker, viste god toleranse. Dette samsvarer godt med andre studier som viser få komplikasjoner (5 ).
For å vurdere effekt av pumpen synes bedret systolisk blodtrykk og timediurese i tillegg til en god klinisk vurdering å være gode indikatorer for stabilisert hjertesvikt.
Et viktig mål ved behandling av pasienter med akutt hjertesvikt og hypotensjon er å forhindre kardiogent sjokk. Det er utviklet kliniske verktøy for å forutsi sannsynligheten for kardiogent sjokk ved akutt hjerteinfarkt (14 ). Høy alder, lavt systolisk blodtrykk, høy hjertefrekvens og høy Killip-klasse har vist å kunne forutsi kardiogent sjokk. I vår studie så vi dessuten en overvekt av pasienter med hjerteinfarkt i fremre vegg og med trekarssykdom. I slike situasjoner bør intraaortal ballongpumpe benyttes på et tidlig stadium i tillegg til revaskularisering for å bidra til redusert forekomst av kardiogent sjokk. Ballongpumpe benyttes på et tidligere tidspunkt ved hjertesvikt i USA enn utenfor USA noe som kan påvirke mortalitet gunstig (5 ). Etter at behandling med intraaortal ballongpumpe ble systematisert ved Hjertemedisinsk avdeling, Rikshospitalet er antall behandlinger økt. Vi mener denne strategien kan ha bidratt til relativt lav mortalitet i vår studie, men det mangler større prospektive kontrollerte multisenterstudier av effekt av slik pumpe for denne pasientgruppen. Vi foreslår intraaortal ballongpumpe hos pasienter med hjertesvikt og hypotensjon for å stabilisere pasienten frem til revaskularisering, reparativ hjertekirurgi eller hjertetransplantasjon kan utføres. I Norge finnes etablert metode for transport av pasienter med pågående ballongpumpebehandling fra ikke-invasivt til invasivt kardiologisk senter (15 ).
Konklusjon
Intraaortal ballongpumpe må i dag anses som viktig tilleggsbehandling ved revaskularisering i forbindelse med akutte kranspulsåresyndromer og tilstander med dekompensert hjertesvikt.
