Sosial- og helsedirektoratet har utgitt nye retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Retningslinjene anbefaler måling av hemoglobinnivå ved første kontroll og i uke 28, som grunnlag for vurdering av om det skal gis jerntilskudd. Vi mener slike målinger ikke avslører jernmangel. Daglig jerninntak fra kosten hos gravide er 10 – 12 mg og dekker ikke behovet. Om lag 30 % av fertile kvinner har dessuten lave eller tomme jernlagre. Serum-ferritinnivået, målt tidlig i svangerskapet, er en egnet indikator på jernstatus, og konsentrasjonsmåling bør etter vår mening fortsatt brukes som grunnlag for selektivt jerntilskudd til gravide i Norge.
Illustrasjon Kari Stai, Patron
Vi mener retningslinjene fra Sosial- og helsedirektoratet om svangerskapsomsorgen er mangelfulle og har skapt grobunn for forvirring når det gjelder råd om bruk av jern hos gravide (1). Vi er klar over at det ikke finnes tilstrekkelige randomiserte studier av effekten av jerntilskudd med «harde kliniske endepunkter» som perinatal mortalitet, feilutviklinger, tilveksthemninger, cerebral parese, mors evne til å ta seg av barnet i barseltiden. Det er imidlertid vist redusert risiko for lav fødselsvekt og tidlig fødsel etter jerntilskudd (2, 3). I mangel av tilfredsstillende randomiserte studier må man forsøke å anvende generell fysiologisk kunnskap kombinert med det som er av observasjonelle studier. Man må videre skille mellom anemi og jernmangel, spesielt hos gravide. Jern har andre viktige funksjoner enn bare å forhindre anemi (2, 4).
Det er enighet om at jernmangel i befolkningen generelt bør forbygges, og hvorfor dette prinsippet ikke også skal gjelde gravide, blir for oss et paradoks. Det er nylig vist at vel 15 % av kvinner i fertil alder i Norge har tomme jernlagre (5). Jernbehovet tiltar i svangerskapet, og til tross for at jernabsorpsjonen øker under svangerskapet, vil vanlig norsk kost ikke kunne tilfredsstille behovet for de aller fleste gravide.
Hemoglobin og fødselsvekt
I de nye retningslinjene refererer man Steer og medarbeidere (6) som mente å vise at lave hemoglobinverdier ser ut til å være forbundet med mindre risiko for lav fødselsvekt og for tidlig fødsel. Det er normalt at hemoglobinnivået synker i forbindelse med svangerskapet, og risikoen for lav fødselsvekt og for fødsel før termin er lavest ved Hb 9,5 – 10,5 g/100 ml (7, 8). Det er imidlertid problematisk hvis man bruker denne sammenhengen som argument mot forbygging av jernmangel hos gravide. Hemoglobinkonsentrasjonen er normalfordelt og har et stort referanseområde, blant ikke-gravide norske kvinner 11,7 – 15,3 g/100 ml (9). Vi tror ikke at én hemoglobinmåling, slik Sosial- og helsedirektoratet foreslår, kan si noe om et individs jernstatus.
Serum-ferritinnivået – en nyttig indikator?
I retningslinjene sås det tvil om mengden serum-ferritin kan si noe om jernstatus hos gravide (10). Vi er uenige i denne vurderingen. Serum-ferritinkonsentrasjonen, målt tidlig i svangerskapet, regnes som en god indikator på jernlagrene hos friske gravide (2, 11 – 17). Hvis konsentrasjonen av serum-transferrinreseptor ble målt i tillegg, ville jernbehovet bli enda bedre fastlagt.
Jernbehov og jern i kosten
Det er påfallende at man i retningslinjene overser at dagens kosthold ikke gir nok jern i forhold til behovet i svangerskapet, at mange pga. lavt jernlager vil trenge et tilskudd og at ved lavdose jerntilskudd reduseres bivirkningene. Netto jernkostnad for svangerskapet er beregnet til 700 – 800 mg jern, dvs. ca. 2,8 mg absorbert jern per dag. Basale tap på 0,9 mg per dag kommer i tillegg. Ved anbefaling av daglig jerninntak fra kosten i forskjellige grupper av befolkningen er jernbalanse et mål. Anbefalinger i andre land tilrår tilskudd på 15 – 27 mg jern per dag for gravide (18 – 24).
Ifølge retningslinjene trenger ikke friske gravide med normalt kosthold jerntilskudd fordi jernresorpsjonen øker i svangerskapet. Registrering av kostholdet blant norske gravide viste et jerninntak i 17. uke på 12 og 10 mg og i 33. uke på 11 og 10 mg per dag, blant henholdsvis ikke-røykere og røykere (25). Kosten dekker således ikke den gravides behov, særlig ikke i de to siste trimestrene der behovet, dvs. mengden absorbert jern er henholdsvis 4,4 og 6,3 mg per dag. I siste måned er behovet 10 – 12 mg jern per dag, hvilket vil gjøre det nødvendig med 100 % absorpsjon av det daglige inntaket.
Ikke jerntilskudd rutinemessig
Ifølge retningslinjene skal rutinemessig jernskudd ikke anbefales til gravide. Vi er enige i at jerntilskudd til gravide uten jernmangel ikke er indisert og kan ha uheldige bivirkninger (17). I retningslinjene hevdes det også at det ikke er dokumentert nytteverdi av lavdosejern ved lave serum-ferritinverdier. Vi er uenige i dette og mener det er god dokumentasjon for virkning av lavdosejern ved lave serum-ferritinverdier (2, 3, 14, 26, 27).
I vårt land har det i en periode på ca. ti år vært anbefalinger om selektiv jernprofylakse til gravide. Størrelsen på jernlageret, målt som serum-ferritinnivå tidlig i svangerskapet, skulle avgjøre om og når den gravide trengte jerntilskudd og bestemme dosen. Hemoglobinverdien, som mål på hemodilusjonen, skulle følges uavhengig av spørsmål om jerntilskudd. Disse anbefalingene ble foreslått i 1993 (22) og tatt inn i Statens helsetilsyns veiledningsserie i 1995 (28) (ramme 1).
Ramme 1
Nye versus gamle retningslinjer
Nye retningslinjer fra 2005 (1)
Rutinemessig jerntilskudd anbefales ikke
Hb-måling ved første kontroll
Hb-måling i uke 28; korrigering av eventuell anemi før fødsel
Tidligere retningslinjer fra 1995 (28)
Hb-verdien følges uavhengig av spørsmål om jerntilskudd
Serum-ferritinnivået må måles tidlig i svangerskapet (før 15. uke)
S-ferritin < 20 µg/l: jerntilskudd fra start eller fra 12. – 14. uke
S-ferritin 20 – 60 µg/l: jerntilskudd fra 20. uke
S-ferritin > 60 µg/l: trenger ikke jerntilskudd
Jerntilskudd i størrelsesorden 30 – 50 mg Fe++ per dag
Hvor mange gravide trenger jerntilskudd?
Et jernlager > 500 mg, dvs. serum-ferritin > 60 µg/l, regnes som tilstrekkelig for et svangerskap uten jerntilskudd (19). Resultater fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT 1995 – 97, viste at blant 2 494 kvinner i alderen 20 – 49 år hadde 17 % av kvinnene et jernlager på ≥ 500 mg. Avhengig av aldersgruppe og definisjon av nedre grenseverdi for serum-ferritin ville 12 – 16 % hatt tomt jernlager ved starten av et eventuelt svangerskap med sannsynlig utvikling av jernmangel (5).
Evaluering av retningslinjene av 1995
Resultatet av evalueringen av disse retningslinjene viste 95 % etterlevelse (29, 30). Råd om jerntilskudd i svangerskapet basert på serum-ferritinkonsentrasjon målt før uke 15 (ramme 1), viste at jerntilskudd på 60 mg Fe++ som sulfat, eller 24 mg Fe++ som fumarat med 3,6 mg hemjern, i gjennomsnitt ga henholdsvis serum-ferritin 46,5 og 37,3 µg/l (p < 0,05) seks uker post partum. Hos dem med store blødninger ved barsel var det imidlertid noen som ikke hadde gjenoppbygd jernlagrene sine seks uker etter fødsel. Disse hadde ikke fått spesifikke råd om jerntilskudd etter fødselen eller hadde ikke fulgt rådene.
Konklusjon
Måling av hemoglobinnivå ved første kontroll identifiserer ikke gravide som har eller vil utvikle jernmangel. Serum-ferritinkonsentrasjonen, målt før 15. uke i svangerskapet, er imidlertid en velegnet praktisk indikator på jernstatus og bør brukes som grunnlag for selektivt jerntilskudd til gravide. En serum-ferritinmåling tidlig i svangerskapet representerer ingen stor utgift på helsebudsjettet. Så lenge man ikke kan vise til bedre retningslinjer, foreslår vi at de ti år gamle retningslinjene fra 1995 beholdes når det gjelder spørsmål om jerntilskudd i forbindelse med graviditet.
