Vil en medikamenteffekt som er påvist i kontrollerte kliniske forsøk (efficacy), gjenfinnes når medikamentet tas i bruk i daglig klinisk praksis (effectiveness)? Den umiddelbare reaksjonen er at det gjør den, også når det gjelder warfarinbehandling. I sin observasjonsstudie har Bjørn Bratland blant annet undersøkt forekomsten av blødning blant 260 pasienter behandlet med warfarin i allmennpraksis i perioden 1988 – 2003 (1), hvorav 107 på indikasjonen atrieflimmer. Funnene indikerer en betydelig gevinst ved warfarinbehandling, idet antall unngåtte tromboemboliske slag sannsynligvis klart oversteg omkostninger i form av blødningstilfeller, men nytte-risiko-vurderingen var beheftet med stor usikkerhet.
Hos pasienter med residiverende atrieflimmer har strategien i mange tiår vært å holde pasientene i sinusrytme, ved medikamentell konvertering eller elektrokonvertering. Nyere studier har vist at vektlegging av slik rytmekontroll ikke nødvendigvis har fordeler fremfor en strategi basert på frekvenskontroll, det vil si akseptabel ventrikkelfrekvens. I AFFIRM-studien med pasienter med residiverende atrieflimmer var det en ikke-signifikant bedre overlevelse i pasientgruppen som fikk frekvenskontroll sammenliknet med rytmekontrollgruppen, og bruk av warfarin var fordelaktig (2).
Atrieflimmer kan opptre med ulikt mønster og inndeles gjerne i kategoriene paroksysmal, persisterende og permanent (3). Om disse ulike kliniske mønstrene medfører ulik risiko for cerebral tromboemboli, er ikke sikkert dokumentert – og dette er heller ikke lett å undersøke i epidemiologiske studier. Betraktninger med utgangspunkt i patofysiologi indikerer risiko for tromboemboli ved alle mønstre (3, 4). Ifølge amerikanske og europeiske retningslinjer er det rimelig at valg av tromboseprofylakse er det samme for alle mønstre (3). Imidlertid kan eksempelvis paroksysmal atrieflimmer opptre med svært ulik hyppighet, fra noen få anfall i løpet av et år til mange anfall i uken, noe jeg mener det er riktig å ta hensyn til ved vurdering av antitrombotisk behandlingsindikasjon.
Ved atrieflimmer må også andre risikofaktorer identifiseres, og alder er en viktig faktor, ettersom antitrombotisk behandling vil bli ulik i forskjellige aldersgrupper (3). Insidensen av atrieflimmer øker kraftig med økende alder; det samme gjør risikoen for cerebral tromboemboli. Dette skulle tilsi at antitrombotisk behandling er særlig nyttig hos de eldste pasientene, men disse har også den høyeste risikoen for blødning. En løpende og individuell nytte-risiko-vurdering er derfor nødvendig.
