Bjørn Bratland publiserte i Tidsskriftet nr. 2/2006 en interessant retrospektiv observasjonsstudie om warfarinbehandling i allmennpraksis (1). Fra randomiserte studier vet vi at slik behandling, på indikasjonen kronisk atrieflimmer, er mer effektiv enn behandling med acetylsalisylsyre. Hvis vi sammenlikner indirekte, vil vi spare 25 hjerneslagtilfeller årlig for hver 1 000 behandlede med warfarin (2), mens acetylsalisylsyre vil forebygge ti tilfeller blant de samme pasientene (3). Fordelen med behandlingen er noe usikker pga. kort oppfølging i de kliniske studiene og usikre estimater over merrisikoen for blødning blant warfarinbehandlede (2).
En enda større usikkerhet er knyttet til om behandlingseffekten – og mereffekten av warfarin – kan gjenfinnes i den vanlige kliniske hverdag. Så vidt meg bekjent er det få studier av effekt etter at medikamentet er kommet i daglig klinisk bruk (effectiveness), som kan gi oss kunnskap om nytte-kostnad-brøken i den alminnelige daglige praksis. Derfor er Bratlands artikkel interessant ved at den rapporterer fra en praksis med høy kvalitet i norsk allmennmedisin. Nytten av behandlingen kan derfor i denne studien være overestimert og skadene underestimert i forhold til vanlig klinisk praksis i landet.
Bratland finner at blant pasientene med diagnosen atrieflimmer ser warfarinbehandlingen ut til å forebygge ni av forventet 11 iskemiske slag. Acetylsalisylsyre ville hatt en forventet effekt på 3 – 4 forebygde tilfeller, dersom vi stoler på den indirekte sammenlikningen over. Prisen er ifølge artikkelen to hjerneblødninger og et ukjent antall (livstruende) gastrointestinale blødninger. Tall for slike blødninger er bare gitt for hele populasjonen samlet, og ikke for atrieflimmerpasientene separat. Bratland konkluderer i sin artikkel: Likevel blir konklusjonen at dette er en behandlingsmetode med høy gevinst som kan gjennomføres i allmennpraksis (1).
Jeg synes at funnene indikerer at den nytte som dokumenteres i klinisk kontrollerte studier, muligens ikke gjenfinnes i klinisk hverdagspraksis. Legemiddelverket bør initiere «effectiveness»-studier som kan klarlegge om vi påfører pasientene mer skade enn nytte av denne behandlingen. Spesielt viktig er dette i en situasjon hvor jeg opplever å komme i konflikt med mine sykehuskolleger ved Haukeland Universitetsssjukehus, som i det siste har utvidet indikasjonen for warfarin til å gjelde pasienter også med paroksystisk atrieflimmer. Er behandlingen også dokumentert med denne indikasjonen? Er det ikke grunn til å forvente at nytte-kostnad-brøken blir ugunstig dersom indikasjonsstillingen for behandling med warfarin inflateres?
