Eivind Meland tar opp et viktig spørsmål, nemlig om effekten av warfarinbehandling ved atrieflimmer som påvises i kontrollerte studier, kan gjenfinnes i den alminnelige daglige praksis. I min undersøkelse (1) er pasientene med atrieflimmer en undergruppe som bare delvis behandles separat. Det står imidlertid anført i artikkelen, under mellomtittelen Alvorlige blødninger, at i denne gruppen med 215 pasientår på warfarin var det fire pasienter med alvorlig blødning, hvorav to med hjerneblødning. De andre to hadde gastrointestinal blødning. Dette gir ca. to alvorlige blødninger per 100 behandlingsår, som er det samme som for hele materialet. Det stemmer godt med en rekke kontrollerte studier. Dette indikerer at kostnadene (blødningene) er som i kontrollerte studier.
Gevinsten er en mer usikker variabel. Den er sterkt avhengig av hvor stor risikoen for emboli er hvis pasientene forblir ubehandlet. I denne atrieflimmergruppen, med gjennomsnittsalder 74 år og betydelig innslag av annen sykdom, er det holdepunkter for en årlig risiko på minst 5 % (2). Min tolking vil derfor fortsatt være at behandlingen gir en klar gevinst.
Den største kliniske utfordringen i hverdagen er etter min mening de eldste pasientene med mye tilleggssykdom, slik som tidligere hjerneslag, hjertesvikt, diabetes og cancer. Her kan risiko uten behandling kanskje komme opp i over 10 %. Samtidig øker blødningsrisikoen (1). Både teller og nevner i nytte-kostnad-brøken kan øke betydelig, og det blir da vanskelig, men samtidig ekstra viktig, å ta en riktig avgjørelse.
Hvis man på den annen side utvider indikasjonen til å omfatte grupper med lavere risiko, vil bildet endre seg mye. Paroksystisk atrieflimmer er anført å ha en årlig risiko for emboli på omkring 2 % (2). Likevel er det relativt klare anbefalinger fra sykehushold om behandling (3). Jeg er, som Eivind Meland, usikker på om dette er fornuftig. Det skal lite til før nytte-kostnad-brøken da blir under 1.
Trygg warfarinbehandling er avhengig av godt samarbeid mellom sykehus og primærleger. Det er viktig med en felles forståelse av indikasjoner, nytte og kostnader. Mye godt arbeid har vært gjort (4), men fortsatt finnes usikkerhet og uro omkring deler av behandlingen.
