Antikoagulasjonsbehandling ved forbigående atrieflimmer

Klassifisering og forekomst

Pasienter med atrieflimmer er en heterogen gruppe. Det er vanskelig å få med alle aspekter av tilstanden hos den enkelte pasient innen ett klassifikasjonssystem. En vanlig inndeling er den såkalte 3-P-klassifiseringen (2, 3):

Ved paroksystisk atrieflimmer skilles det også mellom nyoppstått atrieflimmer og residiverende episoder. 3-P-klassifisering kan være vanskelig fordi mange pasienter med paroksystisk eller persisterende atrieflimmer med tiden utvikler permanent atrieflimmer.

Pasienter med gjentatte paroksystiske anfall har en kronisk lidelse som ofte krever daglig medisinering. Enkelte pasienter har atrieflimmer sekundært til annen sykdom (tyreotoksikose, infeksjon) eller postoperativt.

I beskrivelsen av den enkelte pasient er det viktig å få med om det dreier seg om isolert atrieflimmer (lone fibrillation) hos en ellers frisk pasient under 60 år med et strukturelt normalt hjerte og lav risiko for tromboembolisme, eller om det dreier seg om en pasient med atrieflimmer og risikofaktorer som hypertensjon, iskemisk hjertesykdom eller klaffefeil.

Prevalensen av atrieflimmer stiger eksponentielt med alderen (4). I internasjonale tverrsnittsundersøkelser er prevalensen mindre enn 1 % hos personer under 60 år og mer enn 6 % hos pasienter over 80 år (5 – 7). Atrieflimmer er hyppigere hos menn, hos pasienter med hjertesvikt, hjerteklaffefeil, hypertensjon og diabetes mellitus. Halvparten av pasientene med atrieflimmer har også hypertensjon. Ved hjertesvikt i NYHA-klasse IV har 50 % atrieflimmer (2). Atrieflimmer uten annen kardiovaskulær sykdom (lone atrial fibrillation) utgjør i populasjonsstudier mindre enn 12 % av pasientene med atrieflimmer (6, 8, 9). Selv med et ellers normalt hjerte vil atrieflimmer femdoble risikoen for hjerneslag (10).

Det hefter mye usikkerhet ved estimert forekomst av forbigående atrieflimmer. Ikke alle merker rytmeforstyrrelsen. De som merker den, vil ofte ha sinusrytme ved legebesøk. Pasienter som tidligere har fått påvist forbigående atrieflimmer, kan ha vansker med å skille mellom ny flimmerepisode og ekstrasystoli. Oppgitt prevalens av forbigående atrieflimmer er derfor trolig minimumsanslag.

Symptomer og risiko for hjerneslag

Symptomene varierer fra invalidiserende plager til ikke merkbar rytmeforstyrrelse. Vanlige plager er hjertebank, brystsmerter, dyspné, tretthet, svimmelhet og unntaksvis synkope. Plagene er gjerne en følge av rask ventrikkelaksjon som kan utløse koronar iskemi eller over tid hjertesvikt (takykardiindusert kardiomyopati). Tap av atrienes pumpefunksjon bidrar også vesentlig hos enkelte pasienter. Pasienter med kronisk normofrekvent atrieflimmer merker ofte ikke at de har en rytmeforstyrrelse. 24-timers EKG-registrering har vist at pasienter med residiverende paroksystisk atrieflimmer ofte har asymptomatiske episoder i tillegg til anfallene de rapporterer (11).

En av de alvorligste komplikasjonene til atrieflimmer er tromboembolisk episode. Under atrieflimmer opphører atrienes pumpefunksjon, og de tømmes ikke lenger ved synkroniserte sammentrekninger. Det danner seg bakevjer med stillestående blod som kan koagulere til tromber. En trombe kan løsne og føres med blodstrømmen fra venstre atrium opp gjennom en halspulsåre til hjernen. Tilsvarende kan tromber embolisere til alle andre sidegrener av aorta.

Risiko for emboli er spesielt høy hos personer som tidligere har hatt hjerneslag, men er også økt hos pasienter som har en eller flere av følgende risikofaktorer: alder over 65 år, hypertensjon, diabetes, gjennomgått hjerteinfarkt, redusert venstre ventrikkel-funksjon, hjertesvikt eller stort venstre atrium med eller uten synlig trombe (12). Alle pasienter med atrieflimmer og risikofaktorer for slag bør derfor antikoaguleres, også i perioder med sinusrytme. Pasienter under 60 år uten andre risikofaktorer for tromboembolisme har lav risiko for hjerneslag.

En årsak til at embolifaren ved atrieflimmer kan være underkjent, er at de fleste hjerneembolier ikke blir diagnostisert (13). Risiko for tromboembolisme ved paroksystisk atrieflimmer har likeledes vært underkjent fordi få slike pasienter har vært inkludert i de store studiene. Ifølge SPAF-studien er årlig forekomst av hjerneslag like høy ved gjentatte episoder med paroksystisk atrieflimmer som ved kronisk flimmer (14). En arbeidsgruppe i den danske kardiologiforeningen har derfor kommet med en anbefaling om at gjentatte anfall med paroksystisk atrieflimmer bør betraktes som en kronisk lidelse, og konkluderer at pasientene bør få antikoagulasjonsbehandling etter samme retningslinjer som ved kronisk flimmer (15) (tab 1). Hos pasienter med atrieflimmer sekundært til akutt infeksjon, postoperativt eller etter alkoholintoksikasjon kan antikoagulasjonsbehandlingen seponeres etter stabil sinusrytme i fire uker dersom årsaken til atrieflimmer ikke lenger er til stede.

Antikoagulasjonsbehandling ved nyoppstått atrieflimmer

Ved en episode med atrieflimmer oppstår det elektrofysiologiske og ultrastrukturelle forandringer i hjertet på et tidlig tidspunkt, i alle fall før 24 timer etter anfallsdebut. Hos pasienter som opprettholder sinusrytmen etter konvertering, normaliseres atriefunksjonen først 2 – 3 uker senere (16). Det er økt forekomst av hjerneslag grunnet blodpropp fra hjertet i de første 14 dagene etter konvertering. Dette skyldes ikke bare tromber som er dannet under anfallet med atrieflimmer. Transoesophagusekkokardiografi har vist at tromber kan dannes i atriene også etter omslag til sinusrytme som et resultat av «svimeslått» atrium og aurikkel (17 – 19).

Dersom det er overveiende sannsynlig at atrieflimmeren har vedvart i mindre enn 48 timer, kan rytmen ifølge internasjonale retningslinjer forsøkes konvertert enten med medikamenter eller ved elektrisk støt uten forutgående antikoagulasjon med warfarin. Felles europeiske og amerikanske retningslinjer anbefaler at alle pasienter behandles med lavmolekylært heparin subkutant før konvertering (2). Dette er ikke spesifikt fremhevet i norske retningslinjer (20, 21), men er en rasjonell anbefaling ut fra nyere data med «svimeslått atrium». Fordi mange pasienter slår om spontant i løpet av det første døgnet, bør alle med nyoppstått flimmer ha lavmolekylært heparin fra diagnosetidspunktet til warfarin får effekt, det vil si i flere dager.

Antikoagulasjonsbehandling etter omslag til sinusrytme

Både norske og internasjonale retningslinjer anbefaler antikoagulasjonsbehandling med warfarin i minst fire uker etter omslag til sinusrytme for alle pasienter med flimmer som har vart mer enn 48 timer. Dette gjelder også hjertefriske pasienter uten tilleggsrisiko for hjerneslag. Etter de fire ukene skal utgangspunktet være langtids antikoagulasjonsbehandling, men man kan fravike dette ved alder < 60 år og fravær av risikofaktorer (hypertensjon, koronarsykdom, klaffefeil, store atrier, tidligere eller familiær tromboembolisme). Pasienter i aldersgruppen 60 – 75 år uten risikofaktorer utgjør en gråsone der vi ikke vet hva som er beste behandling, mens ved alder > 75 år er retningslinjene klare: disse skal antikoagulasjonsbehandles (2).

Etter elektrokonvertering er majoriteten av pasienter tilbake i flimmerarytmi etter 1 – 3 år selv ved bruk av residivprofylaktisk medisin. Amiodaron bevarer sinusrytmen litt bedre, men medikamentet gir ofte bivirkninger på sikt. Hvis pasientene står på antikoagulasjonsbehandling når de får sitt tilbakefall, kan de raskere få konverterende medikament eller ny elektrokonvertering.

De siste årene er det kommet mange gode studier på at kontroll av ventrikkelfrekvensen ved atrieflimmer er like bra behandling som rytmekontroll for de aller fleste pasientene (22).

Hjelper acetylsalisylsyre?

Behandling med acetylsalisylsyre ved permanent atrieflimmer gir rundt 20 % risikoreduksjon for tromboembolisme mot 65 – 70 % risikoreduksjon ved warfarinbehandling (12, 23, 24). Vi har ikke funnet tilsvarende estimater ved forbigående atrieflimmer, men den relative effekten er trolig i samme størrelsesorden. Ifølge internasjonale retningslinjer er warfarin førstevalget. Basert på gjennomgang av seks store studier er det nylig argumentert for at for enkelte lavrisikopasienter kan 75 – 325 mg acetylsalisylsyre være tilstrekkelig, også i høy alder (> 75 år). Det er viktig å merke seg at dette kun gjelder pasienter uten tidligere hjerneslag eller TIA, uten medikamentelt behandlet hypertensjon eller systolisk blodtrykk 140 mm Hg eller høyere, uten koronarsykdom og uten diabetes (25).

Husk dokumentasjon i pasientjournalen!

Medikamentell behandling skal tilpasses den enkelte pasient. Det kan være grunner til å avvike fra retningslinjene. Ved avvik er det viktig at man i pasientens journal nedfeller grunnene til at man velger ikke å følge anbefalt behandling. Vi må vente økende antall klager fra tromboembolirammede flimmerpasienter i årene som kommer. I en eventuell klagesak vil behandlende lege stå sterkere dersom det er dokumentert at retningslinjene er kjent, men at det etter skjønn foreligger grunner til å velge annet behandlingsprinsipp.

Addendum

Etter at artikkelen ble skrevet, er det kommet sterkere dokumentasjon på at mange pasienter med forbigående atrieflimmer har anfall de ikke selv registrerer, og at disse pasientene har dårlig prognose (26). Warfarin kan få konkurranse, blant annet av perorale trombinhemmere i fast dosering, som er enklere i bruk og som ser ut til å gi like effektiv beskyttelse mot tromboemboli (27).