Antiretroviral hivbehandling i Poipet

HAART-behandling i utviklingsland

Leger Uten Grenser gir per i dag HAART-behandling til rundt 60 000 pasienter – dette er kun 1 % av de seks millioner som har behov det. Leger Uten Grenser følger derfor en ny strategi, såkalt desentralisering, der målet er å bygge opp prosjekter, lære opp lokale leger og helsearbeidere og etter hvert overlate oppfølgingen til det offentlige helsevesen og lokale frivillige organisasjoner. Poipet er eksempel på et slikt desentraliseringsprosjekt.

Det har inntil nylig vært få større studier fra utviklingsland med gode effektmål, som viral suppresjon og overlevelsesdata. En metaanalyse basert på ti studier med til sammen 2 464 HAART-behandlede pa-sienter fra ulike utviklingsland, hovedsakelig fra Afrika, er nylig publisert (4). Andelen pasienter uten detekterbar virusmengde (effektmålet) var 57 – 70 % etter 6 – 18 måneders oppfølgingstid. Behandlingsprogrammer med rutinemessig bruk av ikke-nukleosid-reverstranskritasehemmere (NNRTI) hadde en suksessrate på 76 – 79 %. Dette er på linje med tall fra studier gjennomført i industrialiserte land (5), med det forbehold at ulike deteksjonsgrenser for viral suppresjon ble benyttet. De som fikk gratis HAART-behandling, hadde 30 % større sjanse enn de som måtte betale behandlingen selv for å ha ikke-målbar virusmengde (4). Kun fem av de ti studiene hadde overlevelsesdata, og aidsfri overlevelse i disse studiene varierte fra 82 % til 89 % etter 6 – 24 måneders oppfølgingstid.

Resultatene fra prosjektene til Leger Uten Grenser i ulike land er gjennomgående gode (Calmy og medarbeidere, XV International AIDS Conference, Bangkok 2004). I vårt største prosjekt i Kambodsja, i Siem Reap, er overlevelsestallene henholdsvis 89 % (n = 888) og 85 % (n = 374) etter 12 og 24 måneders oppfølgingstid. Da er pasienter som man ikke har kunnet følge opp («lost to follow-up») inkludert (Brian Raleigh, personlig meddelelse). I gruppen med CD4-tall > 50 · 10⁶/l er overlevelsestallene henholdsvis 93 % og 91 % etter 12 og 24 måneder, i gruppen med CD4-tall < 50 ·10⁶/l er de henholdsvis 85 % og 79 % på de samme tidspunktene (p < 0,001 for begge tidspunkter) (Jitendra Gupta, personlig meddelelse). Dette er sammenliknbart med tall fra USA og Canada for gruppen med lavest CD4-tall (6). I disse resultatene er imidertid ikke dødsfall blant pasienter som venter på HAART-behandling tatt med – det samme gjelder overlevelsestall fra de fleste studier. Dette er, med rette, blitt kritisert av flere (7).

I Poipet har vi prioritert å starte behandling av de sykeste så tidlig som mulig. Rundt 40 % i vår HAART-kohort har ved behandlingsstart CD4-tall < 50 · 10⁶/l. Likevel har vi foreløpig (ultimo juli 2007) sett kun to dødsfall blant våre 160 pasienter under HAART-behandling (observasjonstid 0 – 6 måneder), mens seks pasienter døde i den korte ventetiden før behandling kunne startes (7). Samtlige dødsfall inntraff hos pasienter med ekstremt lavt CD4-tall eller hos pasienter der vi aldri rakk å undersøke CD4-tallet.

Få medikamenter mot hivinfeksjon er tilpasset barn. Særlig er det vanskelig å dele kombinasjonstabletter på en forsvarlig måte. Det kan være fare for både over- og underdosering. Foto Leger Uten Grenser

Foruten gratis behandling tilbyr vi NNRTI-baserte kombinasjonstabletter (fixed dose combination, FDC) i henhold til retningslinjer fra Verdens helseorganisasjon, for å begrense pillemengden og øke etterlevelsen (compliance) (8). Erfaringer fra flere prosjekter i Leger Uten Grenser er at standardiserte oppfølgingsprogrammer før start av behandling og de første månedene etterpå er viktige faktorer for å lykkes (Calmy og medarbeidere, XV International AIDS Conference, Bangkok 2004). Transportkostnader er et stort hinder for effektiv tilgang til behandling. Begrenset tilgang til effektiv annenlinjebehandling, i praksis ritonavirforsterkede proteasehemmere, er et annet problem. Disse medikamentene krever som regel oppbevaring i romtemperatur eller i kjøleskap, noe som er vanskelig når gradestokken ofte passerer 40 °C. Den nye utgaven av Kaletra i tablettform er svært velegnet for annenlinjebehandling i tropiske strøk og bør gjøres tilgjengelig også utenfor den vestlige verden.

Tuberkulose – et hovedproblem

Omtrent 40 % av våre HAART-pasienter får samtidig behandling mot tuberkulose. I Banteay Mencheay-provinsen i 2005 døde 25 % av dem som både hadde hivinfeksjon og tuberkulose under pågående tuberkulosebehandling (3). HAART-behandling ser ut til å være svært viktig for å øke overlevelsen i denne gruppen (9). Konsekvensen av å overse tuberkulose er stor, da HAART-behandling ofte gir en kraftig immunologisk respons ved ubehandlet sykdom. Diagnostikken er imidlertid vanskelig, da mer enn halvparten av våre pasienter har sputumnegativ tuberkulose og en stor andel er uten klare tuberkuloseforandringer på røntgen (10).

Vi har begynt å screene alle pasienter med røntgen thorax før start av HAART-behandling. I tillegg har vi lav terskel for sputumundersøkelse, ultralyd abdomen og aspirasjon av lymfeknuter for direkte mikroskopi. Ved mistenkt resistent tuberkulose sender vi sputumprøver for dyrking og resistensundersøkelse i Phnom Penh, men dette er logistisk krevende, ettersom prøvene må sendes langt – turen tar sju timer med drosje. Det er ofte vanskelig å overbevise personalet ved tuberkuloseklinikker om å behandle ut fra det kliniske bildet alene. Direkte observert behandling (DOT) er ofte lite egnet for denne pasientgruppen, da mange ikke har tid og penger til å oppsøke klinikken daglig. Dette kan igjen gå utover HAART-behandlingen.

Tarut er ni år gammel, hivpositiv og eneforsørger for familien etter at faren døde av aids og moren ble hivsyk og arbeidsledig. Her blir hun undersøkt av Marius Trøseid, som arbeider for Leger Uten Grenser i Kambodsja. Foto Leger Uten Grenser

Diagnostikk og behandling av barn

Det andre hovedproblemet vi blir konfrontert med, er den store mangelen på adekvat diagnostikk og behandling av barn. Barn født av hivpositive vil ha maternelle hivantistoffer frem til 18 måneders alder. Sikker diagnose avhenger derfor av genteknologisk påvisning av hiv-RNA, noe som ikke er tilgjengelig rutinemessig i de fleste utviklingsland (8). Selv om barn i utgangspunktet kan behandles med de samme medikamentene som voksne, er det kun et fåtall midler som finnes i doseringer tilpasset barn i ulik alder og forskjellig kroppsvekt. Dessuten er det vanskelig å dele kombinasjonstabletter på en forsvarlig måte – man kan risikere både over- og underdosering (8).

Vi henviser våre hivpositive barn til et sykehus i Siem Reap, fem timers biltur fra Poipet. Behandlingen er kombinasjonstabletter for voksne – oppdelt. Erfaringene herfra er så langt gode, med en 12-månedersoverlevelse på 90 % (inkludert dem man ikke har kunnet følge opp) og god virologisk respons (n = 165) (Raleigh og medarbeidere, XVI International AIDS Conference, Toronto 2006). Det ser imidlertid ut til at virologisk respons er betydelig dårligere etter observasjonsperioden, og langtidsresultatene er usikre (Brian Raleigh, personlig meddelelse). Årsakene er sammensatte.

De sosiale problemene, risikoen for utnyttelse av sårbare familier, avstanden til behandlingsstedet og tabletter som må deles opp – alt dette gjør effektiv behandling av hivpositive barn vanskelig (ramme 1). Svært tett oppfølging er nødvendig. Leger Uten Grenser samarbeider med andre frivillige organisasjoner for å legge en helhetlig strategi for behandling av disse barna, som i høy grad en neglisert gruppe. Av 540 000 barn som på verdensbasis ble smittet av hiv i 2005, kom kun 700 fra Europa eller Nord-Amerika (11). Det finnes få eller ingen kommersielle incentiver for å drive frem forskning. Men forskning om diagnostikk, tilpassede medikamenter og bedre tilgang til behandling for barn er tvingende nødvendig.