Ordet vitiligo antas å være derivert enten fra det latinske vitium , som betyr defekt, eller vitelius , som viser til kalvens hvite flekker. Ordet er første gang nevnt i den romerske legen Celsus’ skrifter i det første århundret etter Kristus, men tilstanden er beskrevet allerede 1500 år før Kristus i antikke indiske skrifter (1 ).
Vitiligo er en ervervet hudsykdom med en oppgitt livstidsinsidens på 0,5 – 2 %. Sykdommen skiller ikke mellom kjønn og etniske grupper (2 ). Debut skjer ofte i barne- og ungdomsalder; anslagsvis er en firedel av pasienter med vitiligo under 12 år (3 ). Klinisk kjennetegnes sykdommen ved flekkvis utvikling av velavgrensede, melkehvite, makuløse områder i huden, tidvis med hvite hår i de affiserte områder (fig 1). Dette er et resultat av bortfall av melaninproduserende melanocytter i overhuden og rundt hårfolliklene. Hvorvidt dette skyldes nekrose eller apoptose av melanocyttene, er uavklart (4 ). I tillegg til huden kan hårsekker, slimhinner, øyne og indre øre være angrepet. Felles for disse organer er tilstedeværelse av melanocytter.
Figur 1 Generalisert vitiligo, type vulgaris. Merk bilateral affeksjon og skarp avgrensning til normalpigmentert hud. Alle foto Foto- og videotjenesten, Rikshospitalet-Radiumhospitalet
Denne oversiktsartikkelen er basert på relevante artikler fremskaffet ved søk i PubMed, dermatologiske lærebøker og klinisk erfaring, og er ment å oppdatere leger om tilstanden.
Patofysiologi
Patogenesen ved vitiligo er uklar. En rekke hypoteser er lansert, men ingen kan forklare fullt ut de kliniske manifestasjoner vi observerer ved denne tilstanden. Genetiske faktorer synes å være av betydning, og det er holdepunkter for et komplekst polygent arvemønster med variabel ekspresjon av de involverte gener. En rekke kandidatgener er lansert, og flere av disse har relasjon til sannsynlige autoimmune funksjoner (5 ).
Nevrokjemiske mediatorer er blitt knyttet til lokaliserte varianter av vitiligo med asymmetrisk, såkalt segmental, affeksjon. Som oftest er da ikke et definert dermatom angrepet, men deler av flere dermatomer, ofte benevnt kvasidermatomer. Mediatorer som utskilles fra nerveender, antas å kunne ha en cytotoksisk virkning på melanocyttene og sette disse ut av funksjon med utvikling av vitiligo som følge (6 ).
Toksiske effekter av egne metabolitter i melanogenesen er også lansert som en forklaringsmodell. Vanligvis elimineres slike metabolitter effektivt av et internt beskyttelsesapparat i melanocyttene. Ved forstyrrelse i disse systemene vil økt antall frie radikaler, økt mengde hydrogenperoksid og opphopning av toksiske melaninforløpere, blant annet indoler og dopa, oppstå og danne grunnlaget for den såkalte selvdestruksjonsteorien (6 ).
Den mest utbredte og anerkjente hypotesen peker på vitiligo som en autoimmun lidelse. Dette gjelder især ved de generaliserte vitiligoformene. Vitiligo er assosiert med en rekke andre autoimmune sykdommer som diabetes mellitus, thyroideasykdommer og lupus erythematosus. Sirkulerende autoantistoffer mot ulike overflateantigener på melanocyttene er påvist. Likeså forekommer antistoffer mot enzymet tyrosinase og tyrosinaserelaterte proteiner hos personer med vitiligo. Dette er sentrale enzymer i melanogenesen. De senere år er mye oppmerksomhet blitt rettet mot det cellulære immunsystemet som bidragende i destruksjonen av melanocyttene. Denne hypotesen støttes blant annet av påvisning av sirkulerende, melanocyttspesifikke, cytotoksiske T-celler hos personer med vitiligo (5 ).
Kliniske forhold
En rekke klassifikasjonssystemer for vitiligo er lansert. De fleste av disse baserer seg på lokalisasjon og utbredelse av de depigmenterte områder. I tabell 1 presenteres en veletablert og mye brukt klassifikasjon (6 ).
Tabell 1 Klassifisering av vitiligo
Gruppe
Subgruppe
Definisjon
Lokalisert vitiligo
Fokal vitiligo
Ensidig affeksjon med en eller flere vitiligoflekker i et avgrenset område
Segmental vitiligo
Ensidig affeksjon med en eller flere vitiligoflekker i et kvasidermatomalt mønster
Slimhinnevitiligo
Kun mukøse slimhinne(r) er affisert
Generalisert vitiligo
Akrofasciell vitiligo
Affeksjon av ansikt og distale ekstremiteter, som regel symmetrisk distribuert
Vitiligo vulgaris
Spredte vitiligoflekker over alle kroppsområder, som regel symmetrisk distribuert
Vitiligo universalis
Over 80 % av kroppsoverflaten er affisert
Blandede former
Kombinasjoner av akrofasciell og/eller type vulgaris og/eller segmental vitiligo
Debut er ikke sjelden en nyoppstått halonevus, det vil si utvikling av et depigmentert område rundt en føflekk (fig 2). Det videre forløp vil kunne variere betydelig.
Figur 2 Halo nevus. Vi ser en sentralt beliggende pigmentføflekk omsluttet av depigmentert hud. Merk de hvite hårene
Ved lokaliserte former for vitiligo er prognosen god. Etter en initial rask debut stabiliseres ofte sykdommen etter en viss tid, og forverring senere er uvanlig. Generalisert vitiligo vil imidlertid ofte være progressiv, med økende utbredelse over en lengre periode, av og til over flere år, før tilstanden faller til ro og stabiliserer seg. Sykdommen kan da være uforandret over mange år, men hos noen vil det så kunne komme en ny eksaserbasjon. I sjeldne tilfeller kan man se en svært aggressiv variant av generalisert vitiligo, der tilnærmet hele hudorganet (> 80 %) depigmenteres i løpet av 6 – 12 måneder etter debut.
Kun en liten andel av pasientene opplever fullstendig spontan tilbakegang av sin vitiligo. Noen pasienter erfarer imidlertid at det i løpet av sommeren tilkommer noe pigment i områder med vitiligo, men at dette forsvinner igjen på høsten. Repigmenteringen ses oftest som begynnende punktvise pigmentflekker rundt hårene, et fenomen som kalles perifollikulær repigmentering. Slike pigmentflekker kan etter hvert smelte sammen og danne stadig voksende områder (fig 3). Et slikt repigmenteringsmønster ses også i de fleste tilfeller hvor lysbehandling med PUV-A eller smalspektret UV-B har effekt. I sjeldnere tilfeller repigmenteres huden fra periferien av vitiligoområdet.
Figur 3 Perifollikulær repigmentering. Det ses en rekke sirkulære «øyer» av normalpigmentert hud, stedvis konfluert til større områder, innad i vitiligoflekken
Diagnostikk og differensialdiagnoser
Diagnosen vitiligo stilles på klinisk grunnlag med grundig anamnese og nøye undersøkelse av huden. Histopatologisk undersøkelse av affisert hud gir ingen informasjon, da melanocytter ikke visualiseres ved hematoksylin/eosinfarging og uten øvrige patologiske funn.
Depigmenterte flekker ved fødselen er ikke vitiligo. Piebaldisme er kjennetegnet ved medfødte melkehvite flekker i kombinasjon med en hvit hårlokk ved pannefestet. Nevus depigmentosus er som oftest medfødt og ensidig distribuert. Enkelte sjeldne syndromer, blant annet den nevrokutane sykdommen tuberøs sklerose, er assosiert med depigmenterte eller hypopigmenterte flekker i huden.
Postinflammatorisk hypopigmentering, pityriasis versicolor og lichen sclerosus et atrophicus kan gi vitiligoliknende utslett. Idiopatisk guttat hypomelanose ses som små, ofte runde hypopigmenterte flekker på ekstremitetene hos voksne pasienter. I India og flere andre land med etnisk mørk hudtype assosieres vitiligo med lepra og kalles gjerne hvit lepra, som i disse befolkningsgrupper må has in mente som en viktig differensialdiagnose. Yrkesmessig bruk av depigmenterende stoffer og bruk av hydrokinonholdige blekemidler bør også utelukkes.
Rutinemessig utredning av vitiligopasienter med tanke på autoimmun sykdom, blant annet diabetes mellitus og thyreoideasykdom, gjøres ikke med mindre andre kliniske forhold tilsier det.
Behandling
Behandling av vitiligo er i indiske og egyptiske skrifter beskrevet helt tilbake til 1500 år før Kristus. Sannsynligvis dreide det seg om en antikk utgave av det som i dag benevnes PUV-A-behandling, der huden utsettes for et naturlig forekommende fotoaktivt stoff, for eksempel psoralen, i kombinasjon med langbølget ultrafiolett lys (UV-A). Den psoralenholdige planten ammu majus ble brukt til dette formålet i antikke kulturer.
I vår tid har en rekke ulike behandlingsregimer blitt prøvd med varierende suksess. Potente steroider til lokalbehandling har vært benyttet i mange år ved lokaliserte mindre vitiligoflekker. Flere ikke-kontrollerte studier har vist effekt av denne behandlingen. Imidlertid er det observert utvikling av steroidinduserte bivirkninger som atrofi og teleangiektasier i behandlet hud, slik at behandlingen må begrenses (7 ). Systemisk steroidbehandling er også forsøkt med effekt, men er aldri blitt noen akseptert behandling på grunn av potensielle bivirkninger ved langtidsbruk (8 ).
Lysterapi har i flere år vært benyttet som førstevalgsbehandling ved vitiligo, især ved generaliserte former. PUV-A-behandling har dokumentert effekt og var i mange år den foretrukne behandlingen (9 ). Rapporter om signifikant økt risiko for utvikling av keratinocyttderivert hudkreft ved langvarig behandling hos psoriasispasienter har imidlertid medført en meget restriktiv bruk av PUV-A-behandling også ved vitiligo (10 ). I praksis har derfor behandlingsmulighetene ved generalisert vitiligo vært meget begrenset.
Siden 1997 har en nyere type lysbehandling, smalspektret kortbølget ultrafiolett lys (UV-B) med bølgelengder mellom 311 – 313 nm, blitt introdusert som en mulig terapiform ved generalisert vitiligo. Flere undersøkelser er blitt publisert. Disse har i hovedsak vært åpne, ikke-kontrollerte behandlingsstudier der pasientene har mottatt behandling i opptil 12 måneder. Resultatene har variert, men sammenfatningsvis observeres det at 1/3 – 2/3 av pasientene får en betydelig grad av repigmentering under behandlingen, det vil si at mer enn 75 % av vitiligoområdene repigmenteres. Best effekt ses i hode-hals-området, proksimale deler av ekstremitetene og truncus (11 – 16 ). Tilskudd av folinsyre og vitamin B12 under pågående lysbehandling gir ingen tilleggseffekt (14 ). Det finnes lite dokumentasjon vedrørende varigheten av en eventuell repigmentering. Erfaringer ved Hudavdelingen, Rikshospitalet viser at omtrent halvparten av pasientene mister deler eller alt pigmentet de fikk tilbake under behandlingen innen to år etter avsluttet behandling.
Det finnes en rekke publiserte enkeltkasuistikker om effekt av lokalbehandling med kalcineurinhemmeren takrolimus ved både lokaliserte og generaliserte former av vitiligo (17 , 18 ). Salven smøres på flekkene to ganger daglig, og etter flere ukers behandling vil det kunne oppstå repigmentering. Best resultat ses ved bruk av den sterkeste konsentrasjonen av takrolimussalve (0,1 %) i hode-hals-området. Dersom ingen bedring oppstår innen tre måneder, anbefales det å avslutte behandlingen. Ingen kontrollerte studier er utført så langt. Det presiseres at vitiligo ikke er godkjent indikasjon for slik behandling og derfor bør styres av spesialist.
Lokaliserte former av vitiligo som har vært stabile over lengre tid, kan egne seg for kirurgisk behandling. Det finnes en rekke beskrevne teknikker, der fellesnevneren er høsting av melanocytter fra et normalpigmentert hudområde hos pasienten med påfølgende transplantasjon til vitiligoområdet (19 ). I Norge finnes bare meget begrenset erfaring med disse metodene. Ved St. Olavs Hospital i Trondheim utføres slik behandling på nøye utvalgte pasienter.
Ettersom effekten av aktive behandlingsregimer er begrenset og lite dokumentert, vil legen ofte måtte meddele at det ikke finnes noen aktuell og god behandling. I slike tilfeller vil formidling av nøktern informasjon og psykisk støtte være viktige faktorer i møtet med pasienten. Forslag om bruk av hudfargede dekkremer kan for noen være et godt alternativ og bør formidles.
Alle pasienter med vitiligo må informeres om viktigheten av å unngå solforbrenning av depigmenterte områder. Tildekking med passende klesplagg, bruk av solkremer med høy faktor samt å unngå soleksponering midt på dagen er viktige forebyggende tiltak.
Vitiligo og livskvalitet
Det er tradisjon for å vurdere terapisuksess eller terapisvikt ved vitiligo etter hvor stor grad av repigmentering som oppnås under behandling. Livskvalitetsevalueringer i forbindelse med gjennomgått behandling er kun utført i beskjeden grad, men slike evalueringer kan være vel så relevante som måling av vitiligoflekkenes utbredelse før og etter behandling. I en studie med barn med generalisert vitiligo behandlet med smalspektret UV-B fant man en signifikant økning i livskvalitet. Denne samsvarte med grad av repigmentering (12 ). En slik sammenheng ble imidlertid ikke påvist i en studie med voksne pasienter med generalisert vitiligo (20 ). Begge studiene ble gjennomført kort tid etter at behandlingen ble avsluttet. Data som undersøker om effektiv behandling påvirker livskvaliteten på lengre sikt, mangler.
Konklusjon
Vitiligo er en depigmenteringssykdom med en kompleks og uavklart patogenese. Diagnosen omfatter en rekke kliniske varianter, og omfanget av sykdommen vil variere betydelig. Diagnosen stilles klinisk. Tilstanden har et uforutsigbart forløp. Enkelte behandlingsformer kan hos noen pasienter føre til repigmentering uten særlige bivirkninger, men effekten er ofte begrenset og forbigående.
