Orker vi tanken på en verden uten vaksiner mot poliomyelitt og meslinger? Vil våre kolleger i 2036 orke tanken på en verden uten vaksine mot hivinfeksjon og malaria?
I dette og i de tre neste numrene av Tidsskriftet publiseres en temaserie om vaksinasjon. Forrige gang Tidsskriftet hadde en serie om dette emnet, var så langt tilbake som i 1983. Da ble en rekke enkeltvaksiner omtalt – denne gang er det bare vaksinasjon mot tuberkulose, influensa og hivinfeksjon som drøftes enkeltvis. I stedet bringer vi artikler om mer generelle temaer, slik som det norske vaksinasjonsprogrammet, uheldige hendelser etter vaksinering, reisevaksinasjon og økonomisk evaluering av vaksinasjon. Dessuten vil vaksiner mot kreft og rusmiddelbruk, nye prinsipper for slimhinnevaksinasjon og DNA-vaksinasjon bli omtalt.
Ludvig A. Munthe innleder serien i dette nummer av Tidsskriftet med en instruktiv gjennomgang av det immunologiske grunnlaget for vaksinasjon (1). Nøkleby & Feiring tar for seg vaksinasjonsprogrammet slik det er i Norge i dag og slik vi kan forvente at det vil utvikle seg de nærmeste tiårene (2). De redegjør for når og hvordan vaksinene i dagens program kom inn i det og hvordan sykdomsforekomsten raskt gikk tilbake etter allmenn vaksinasjon. I en tredje artikkel beskriver Nøkleby & Bergsaker uheldige hendelser etter vaksinering (3).
I Norge har vaksinasjonsprogrammet mot en rekke sykdommer vært så effektivt at disse nesten er borte hos målgruppene. Det gjelder blant annet meslinger, røde hunder, kusma, difteri, poliomyelitt, kikhoste, stivkrampe og systemiske infeksjoner med Haemophilus influenzae type b. Noen ganger har effekten av vaksinasjonsprogrammet til og med overgått forventningene. For 30 år siden gjennomgikk Folkehelseinstituttets direktør Christian Lerche det daværende vaksinasjonsprogrammet i Tidsskriftet (4). Det var da sju år siden vaksinasjon mot meslinger var innført, og fremdeles ble flere tusen barn rammet hvert år. Frykten for bakterielle komplikasjoner og den alvorlige meslingencefalitten var fortsatt til stede. «Vi gjør oss ingen illusjoner om å utrydde meslinger,» skrev Lerche. I dag vet vi bedre. Meslinger er så å si utryddet i Norge, og Verdens helseorganisasjon tar sikte på å fjerne sykdommen fra hele Europa innen 2010 (5).
Når en sykdom utryddes, taper folk av syne grunnen til at vi vaksinerer. Det eneste som gjenstår er ulempene i form av ubehaget ved selve vaksineringen, de milde bivirkningene og – for enkelte vaksiner – en svært liten risiko for mer alvorlige bivirkninger (3). Nøkleby & Bergsaker kaller dette forebyggingsparadokset (3). Et vaksinasjonsprogram undergraver så å si sin egen suksess ved å tilsløre trusselbildet. I likhet med mange andre forebyggende tiltak der tilstanden man forebygger er lite synlig, kan vi risikere at det blir stadig vanskeligere å motivere foreldre til å vaksinere barna sine.
I dag er det bestemødrene som må male trusselbildet om poliomyelitt (6). De må vitne om hvordan skrekken grep lokalsamfunnet når polioviruset herjet og ingen visste hvilket barn som var nestemann til å bli lammet for livet eller dø. De må fortelle om hvordan kveldens «forkjølelse» neste dag hadde ført til alvorlige lammelse hos et barn. Legene som behandlet slike pasienter, vil etter hvert falle fra, det samme vil de flere tusen som overlevde poliomyelitt. De mange vanføreheimene rundt i landet er for lengst tatt i bruk for andre formål, og knapt noen husker at Kronprinsesse Märthas Institutt ble startet som et polioinstitutt (6). Hvem skal vitne om 20 år?
Vi trenger derfor kontrafaktisk historieskriving – historien om det som ikke skjedde, men som kunne ha skjedd (7). Det er en beskrivelse av verden i dag gitt at nøkkelhendelser i historien hadde fått et annet utfall. Utfordringen for medisinhistorikerne er å skrive den kontrafaktiske epidemihistorien, altså historien om det som ikke skjedde fordi vaksinene kom. Hva ville skjedd om Edward Jenner ikke hadde oppdaget vaksineprinsippet og laget en vaksine mot kopper? Om teknikken for å dyrke virus i cellekultur ikke var blitt oppfunnet? Om Jonas Salk og Albert Sabin ikke hadde klart å utvikle vaksiner mot polioviruset (8)? Hvordan ville det sett ut i norske førskoler i dag om ikke Christian Lerche hadde rådet helsedirektøren til å innføre allmenn meslingvaksinasjon (4)?
Historien om vaksinasjon er nettopp historien om det som ikke skjedde. Det er historien om barna som ikke ble lammet av poliomyelitt, om barna som ikke døde av kopper eller difteri, om barna som ikke ble hjerneskadet av kikhoste eller meslinger, og om barna som ikke ble født med medfødt rubellasyndrom.
Øystein Sørensen, professor i historie, sier at den kontrafaktiske historieskrivingen er «egnet til å fokusere på at historien er og var full av muligheter» (7). Han advarer mot historisk determinisme, for det er faktisk mulig å endre historiens gang. Det gjelder også epidemienes historie. I dag gjelder det epidemiene av hivinfeksjon, tuberkulose og malaria. Forskernes fantasi, dyktighet og dristighet og forskningens økonomiske rammevilkår vil bestemme om vi får gode vaksiner også mot disse sykdommene det neste tiåret. Da kan vi se frem til at lidelse og død på grunn av hiv, tuberkulose og malaria i 2036 bare eksisterer i den kontrafaktiske historien og ikke i virkeligheten.
