I de senere år er det innført flere reformer som har fått betydning for organiseringen av spesialisthelsetjenesten. Blant disse er ventelistegarantien fra 1990 (1). Ingen pasienter skulle i henhold til denne forskriften vente lenger enn seks måneder på time til spesialistundersøkelse (1). Pasientrettighetsloven, som ble innført i 1999, skulle bidra til å sikre lik tilgang til helsehjelp for alle, i tillegg til god kvalitet på helsetjenestene (2). Senere er det gjort flere endringer i loven. Man har innført «rett til nødvendig helsehjelp», og det er gjort forandringer i prioriteringsforskriften – med økte rettigheter til pasientene (2). Spesialister skal nå prioritere enkeltpasienter, hvilket er en ny og vanskelig utfordring.
Nevrologisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge utfører ambulant poliklinisk tjeneste ved lokalsykehus og helsesentre både i Troms og Finnmark. Et desentralisert helsetilbud er en høyt prioritert oppgave i Helse Nord (3). For å dekke behovet for spesialistundersøkelse i Finnmark er det etablert et ambulant tilbud tilknyttet lokale helseinstitusjoner. I 2005 gikk det i den forbindelse med 122 reisedøgn i de to nordligste fylkene (intern opptelling). Hvorvidt henvisningspraksisen er ulik i områder nær sykehusavdelingen (Tromsø) i forhold til andre steder, for eksempel i Finnmark, er ikke tidligere undersøkt.
Hensikten med denne undersøkelsen var å sammenlikne henvisningshyppigheten i de to nordligste fylkene og undersøke variasjonen mellom fylkene og et utvalg av kommunene i denne regionen. Vi ønsket også å studere i hvilken grad variabler som pasientens alder og bruken av vikarlege påvirket henvisningspraksisen og om ventetiden varierte mellom fylkene.
Materiale og metode
Alle primærleger sender i dag sine søknader til nevrologisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge eller til spesialistpoliklinikken ved Harstad sykehus, som betjenes av en nevrolog. Det er ingen privatpraktiserende nevrologer i området, hvilket burde tilsi at spesialistdekningen i nevrologi er lik for befolkningen i området. Innbyggertallet i Finnmark var 73 600, i Troms bodde det 150 800 personer per 1.1. 2002, til sammen 224 400.
For periodene 1.1. – 30.6. 1999 og 1.1. – 30.6. 2002 registrerte vi opplysninger fra alle innkomne søknader til avdelingens poliklinikk og fra epikrisene etter spesialistundersøkelse av de samme pasientene. Vi registrerte ventetid, antall pasienter med nevrologiske utfall, alder, kjønn og yrkesstatus. Legenes tittel, fremkommet gjennom søknaden, ble brukt til å definere «vikarlege» og «kommunelege».
Alle de sju overlegene som deltar i vakttjenesten ved avdelingen, vurderte innkomne søknader. De som var henvist som øyeblikkelig hjelp og de som fikk time via andre kanaler, er ikke inkludert i studien. Utover dette valgte vi følgende inklusjonskriterier: Alle pasienter henvist fra primærlege, kun førstegangshenviste pasienter og kun de som var henvist for å få en diagnose.
Statistisk analyse
Statistikkprogrammet Stat View Graphics (Berkeley, CA, USA) er anvendt i analysen av dataene. Resultatene er presentert som gjennomsnitt og standardavvik, frekvenstellinger og khikvadrattester. Ved sammenlikninger av kontinuerlige variabler gruppene imellom har vi brukt t-test. Statistisk signifikans ble definert som p < 0,05.
Resultater
Vi registrerte totalt 2 260 pasienter henvist for første gang til nevrologisk poliklinikk i observasjonsperioden. Pasientmaterialet er presentert i tabell 1. 1 373 var henvist fra primærlege, og av disse var 1 265 (56 %) henvist for å få en diagnose. Av de 1 265 var 1 095 under 67 år. Det var noe flere kvinner (ca. 60 %) enn menn (ca. 40 %) som ble henvist til nevrologisk undersøkelse (tab 1), men gjennomsnittsalderen og ventetiden var lik. Andelen med nevrologiske utfall var noe høyere blant menn enn blant kvinner (tab 1). 754 søknader var fra Troms (60 %) og 442 fra Finnmark (35 %), resten kom fra Nordland fylke eller andre deler av landet. Dette innebærer en henvisningshyppighetn på 0,5 % i Troms og 0,6 % i Finnmark. Gjennomsnittsalderen var 48,0 år for pasienter henvist fra Troms og 45,5 år for dem fra Finnmark (p = 0,02). Gjennomsnittsalderen for dem med unormale funn ved nevrologisk undersøkelse var 53,5 år, mot 44,5 år for dem med normale funn (p < 0,001). Gjennomsnittlig ventetid for de to fylkene var omtrent lik (17,3 uker for Troms og 18,5 uker for Finnmark).
|
Tabell 1 Demografiske og kliniske karakteristika hos pasienter henvist til nevrologisk poliklinikk i Troms og Finnmark
|
|
Variabler
|
Menn (n = 585)
|
Kvinner (n = 680)
|
Totalt (n = 1 265)
|
|
Alder (gjennomsnitt, variasjonsbredde) (år)
|
47,1 (8 – 89)
|
47,1 (9 – 91)
|
47,1 (8 – 91)
|
|
|
|
|
|
Sykmeldt (antall pasienter)
|
59 (10 %)
|
39 (6 %)
|
98 (8 %)
|
|
|
|
|
|
Nevrologiske utfall
|
206 (35 %)
|
189 (28 %)¹
|
395 (31 %)
|
|
|
|
|
|
Ventetid (uker) (variasjonsbredde, SD)
|
18,0 (1 – 72, SD = 13,6)
|
17,5 (1 – 66, SD = 12,7)
|
17,7 (1 – 72, SD = 13,1)
|
|
[i]
|
Henvisningshyppigheten varierte fra 0,5 % til 1,0 %. Tallene for de fem største kommunene er angitt i tabell 2. I kommunen med høyest henvisningsfrekvens (Lyngen) var pasientenes gjennomsnittsalder høyere enn i de andre kommunene. Det ble beskrevet unormale nevrologiske funn hos 395 pasienter (31 %), normale resultater hos 653 (52 %), mens opplysninger om kliniske funn manglet hos 217. Andelen pasienter med unormale funn etter foretatt nevrologisk undersøkelse varierte mellom 33 % og 49 % i de ulike kommuner (tab 2).
|
Tabell 2 Henvisningshyppigheten i de fem største kommunene, andelen sykmeldte og andelen pasienter med unormale funn basert på opplysninger fra henvisninger til nevrologisk poliklinikk fra allmennpraksis
|
|
Henvisningshyppighet
|
|
Sykmeldt
|
|
Unormale nevrologiske funn
|
|
|
Kommuner
|
Antall
|
(%)
|
|
Andel
|
(%)
|
|
Andel
|
(%)
|
|
|
Tromsø
|
310
|
(0,5)
|
|
18/74
|
(24)
|
|
100/265
|
(38)
|
|
|
Alta
|
110
|
(0,6)
|
|
17/28
|
(61)
|
|
32/94
|
(34)
|
|
|
Lenvik
|
93
|
(0,8)
|
|
8/24
|
(33)
|
|
30/69
|
(43)
|
|
|
Hammerfest
|
65
|
(0,7)
|
|
5/14
|
(36)
|
|
18/54
|
(33)
|
|
|
Sør-Varanger
|
49
|
(0,5)
|
|
2/4
|
(50)
|
|
22/45
|
(49)
|
|
1 063 pasienter (84 %) var henvist av kommunelege (fastlege), 108 (9 %) av vikarlege, resten av militærlege eller andre leger. Det var her ingen signifikant forskjell mellom fylkene. For pasienter som var henvist fra kommunelege (fastlege) forelå det i 602 søknader (57 %) opplysninger om foretatt klinisk nevrologisk undersøkelse, tilsvarende for pasienter henvist fra vikarlege gjaldt 43 søknader (40 %) (p = 0,001).
Diskusjon
I denne studien har vi vist at det ikke er særlig forskjell i hyppighet av henvisning til nevrologisk poliklinikk mellom Finnmark og Troms. Pasienter fra Finnmark ble henvist litt oftere, til tross for at gjennomsnittsalderen var noe lavere. Ved sammenlikning mellom kommunene var det heller ingen åpenbar sammenheng mellom henvisningshyppighet og pasientens alder, mens gjennomsnittsalderen var høyere hos dem der det var unormale nevrologiske funn ved spesialistundersøkelsen. Noe overraskende var det at vi ikke fant noen sammenheng mellom økt henvisningshyppighet og høy alder ved den fylkesvise sammenlikningen.
Fastlegeordningen, som ble innført i 2001, skulle blant annet bedre kvaliteten på behandlingen ved å gi pasientene mer innflytelse over det som skulle skje (4, 5). Ordningen er evaluert i ettertid, og det er vist at pasientene i større grad enn tidligere føler seg trygge på å få legehjelp (6). En eventuell forskjell i henvisningshyppighet mellom Troms og Finnmark kan vanskelig forklares med bruk av vikarer i kommunehelsetjenesten, fordi andelen vikarer var omtrent lik i de to fylkene. Derimot fant vi at søknadene fra vikarlegene i større grad enn søknadene fra fastlegene manglet opplysninger om utført klinisk nevrologisk undersøkelse. Dette kan tolkes på ulike måter. Én mulighet er at vikarleger undersøker pasientene i mindre grad enn de faste legene, men det er også tenkelig at vikarleger henviser flere pasienter, også dem med mindre alvorlige symptomer eller sykdom. At det var en større andel med unormale funn ved nevrologisk undersøkelse blant pasienter henvist fra fastlege, kan tale for dette. Det kan tenkes at det i kommuner med stabil legedekning (etablert fastlegeordning) er en mer hensiktsmessig henvisningspraksis enn i andre kommuner. Tromsø kommune har hatt fastlegesystem helt fra innføringen av ordningen. Dette kan ha virket stabiliserende på henvisningshyppigheten.
Konklusjon
Undersøkelsen avdekket i liten grad forskjell i henvisningshyppighet mellom forskjellige områder i Troms og Finnmark. Dette er en interessant observasjon i debatten om desentralisering av spesialisthelsetjenester til befolkningen i Nord-Norge.
