Forekomsten av fedme øker både blant barn og voksne i Norge (1 ). Fedme øker risikoen for type 2-diabetes, koronar hjertesykdom, hypertensjon, slag, enkelte kreftsykdommer, galleblæresykdom, obstruktiv søvnapné, kne- og ryggplager og nedsatt fertilitet (2 ). Personer med fedme har lavere forventet levealder enn normalvektige (3 ). Sykelig fedme defineres som kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m²) over 40, eller over 35 ved alvorlig vektrelatert sykdom (4 ). Pasienter med sykelig fedme har oftere affektive symptomer enn normalvektige og opplever stigmatisering og praktiske hindringer i det daglige liv (5 ). Psykososiale vansker og redusert livskvalitet er ofte det største problemet for disse pasientene (6 ).
Konservativ behandling kan initialt gi et vekttap på 5 – 10 % av utgangsvekten (1 ), men vekttapet over tid er utilfredsstillende (7 , 8 ).
Det er internasjonal enighet om at kirurgisk behandling kan vurderes ved sykelig fedme dersom konservative tiltak i tilstrekkelig grad er forsøkt (4 , 9 ). Dette er også holdningen i Norge (1 , 6 ), og norsk fedmekirurgi har gått inn i en ny epoke de siste fem år. Ved Førde sentralsjukehus har man utført vektreduserende inngrep siden 2001, og alle helseregioner har nå et operasjonstilbud. Mulige årsaker til økt bruk av kirurgisk behandling gis i ramme 1 (10 , 11 ).
Ramme 1
Årsaker til økt bruk av vektreduserende kirurgi (10 , 11 )
Høyere forekomst av sykelig fedme
Påvist sammenheng mellom kroppsmasseindeks og sykdom eller død
Utilfredsstillende vektreduksjon ved konservativ behandling
Bedring av fedmerelaterte sykdommer og livskvalitet etter kirurgi
Positive erfaringer med tverrfaglig tilnærming
Innføring av kikkhullsteknikk og bedret kirurgisk sikkerhet
Medieoppmerksomhet og markedsføring
Denne artikkelen gir en oversikt over aktuelle kirurgiske inngrep i Norge, hvilke preoperative vurderinger som bør foretas og hvilke behandlingsresultater som kan forventes.
Metode
Artikkelen er basert på litteratursøk i PubMed med søkeordene «obesity», «morbid obesity» og «obesity surgery». Siste litteratursøk ble utført 4.5. 2006. Systematiske oversiktsartikler og publikasjoner i renommerte tidsskrifter fra 2003 eller senere ble foretrukket. Kunnskapsoppsummeringer fra Sosial- og helsedirektoratet og Senter for medisinsk metodevurdering ble også benyttet. Helseregionenes operasjonstilbud ble kartlagt i uke 18/2006, ved telefonisk forespørsel til sykehusene som utfører fedmekirurgi om hvilke metoder som benyttes, og antall planlagte inngrep i løpet av 2006.
Kirurgiske metoder
Kirurgisk behandling av sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) baserer seg på to hovedprinsipper som benyttes hver for seg eller i kombinasjon. Restriksjon av magesekkens volum gir tidlig metthetsfølelse og kan begrense kaloriinntaket. Tarmshunt (bypass) medfører malabsorpsjon og reduserer tarmens opptak av kalorier. Ved tarmshuntoperasjoner vil dessuten ufordøyd mat som når distale deler av tynntarmen, øke utskillingen av gastrointestinale hormoner som bidrar i reguleringen av appetitt og blod-glukosenivå (12 ).
Tidligere operasjonsmetoder i Norge
I 1970-årene ble den malabsorptive prosedyren jejunoileal bypass benyttet (13 ). Operasjonen utføres ikke lenger på grunn av høy forekomst av uttalt diaré, nyrestein, nyresvikt og leversvikt (14 , 15 ).
Fra 1980 til midten av 1990-årene ble restriktive metoder benyttet: Gastrisk innsnøring, vertikal innsnørt gastroplastikk og gastrisk wrapping. Gastrisk innsnøring gav initialt vekttap, men over tid var vekttapet skuffende og reoperasjon ble ofte nødvendig (16 – 20 ). Et av problemene var behandlingsresistent reflukssykdom; dette var mindre uttalt ved vertikal innsnørt gastroplastikk (20 ). Ved gastrisk wrapping ble magesekkens volum begrenset av en ytre kunststoffhylse (21 ).
Fra 2001 ble biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) og gastrisk bypass tatt i bruk i Norge. Disse inngrepene omtales nærmere.
Gastrisk bypass
Dette inngrepet ble dominerende i USA i 1990-årene etter at det ble beskrevet som mer effektivt enn vertikal innsnørt gastroplastikk (4 ). Gastrisk bypass kombinerer restriksjon av magesekkens volum med moderat malabsorpsjon. Graden av malabsorpsjon avhenger av hvor løpene for føde og fordøyelsessafter kobles sammen i et fellesløp (fig 1). Inngrepet betegnes som standard når alimentært løp er 75 cm, langt (long-limb) når alimentært løp er 150 cm, eller veldig langt (very long limb) ved lengre alimentært løp (10 ). Dersom pasienten har BMI > 50 kg/m2 , anbefales ofte lang gastrisk bypass (9 ).
Figur 1 Gastrisk bypass. En magesekklomme er atskilt fra resten av ventrikkelen. Føde ledes forbi distale ventrikkel og duodenum i et alimentært løp. Alimentært løp kan anlegges med ulike lengder. Galle og pancreassekret passerer i et biliopankreatisk løp frem til ca. 40 cm distalt for Treitz’ ligament. De to løpene kobles deretter sammen i et fellesløp
Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling
Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) (heretter omtalt som duodenal omkobling) er en primært malabsorptiv prosedyre. Inngrepet er en videreutvikling av biliopankreatisk avledning og man unngår problemene som blindsløyfer (blind loop) medførte ved jejunoileal bypass (10 ). Malabsorpsjon av fett og stivelse er mer uttalt enn ved gastrisk bypass og bestemmes av lengden av fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2). I Norge benyttes vanligvis en lengde på 75 – 100 cm; kortere fellesløp gir høyere vekttap, men øker faren for underernæring (15 ).
Figur 2 Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch). Det er gjort en partiell langsgående gastrektomi. Duodenum er delt like distalt for pylorus og anastomosert til proksimale ende av ileum (duodenal omkobling). Tynntarmen får to separate løp: et alimentært løp for føde og et biliopankreatisk løp for galle og bukspytt. De siste 100 cm før coecum føres disse to løpene sammen i et fellesløp
Duodenal omkobling er mer omfattende enn gastrisk bypass og benyttes oftest ved BMI > 50 kg/m². Operasjonen kan foretas i to seanser for å redusere kirurgisk risiko; man gjør da først langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve) og etter en periode med vektreduksjon fullføres inngrepet.
Laparoskopi
Laparoskopisk metode har det siste tiåret hatt stor betydning for utviklingen av fedmekirurgi og benyttes nå de fleste steder (10 ). På kort sikt synes dette å gi færre alvorlige komplikasjoner (14 ), mindre smerter postoperativt og kortere sykehusopphold enn åpen kirurgi (10 , 15 ). Etter tre års oppfølging av 155 pasienter randomisert til åpen eller laparoskopisk gastrisk bypass hadde kikkhullsgruppen lavere forekomst av arrbrokk, mens inngrepene ga like resultater med hensyn til vekttap, følgetilstander og livskvalitet (22 ). Duodenal omkobling kan også gjøres med kikkhullsteknikk.
Laparoskopisk metode er teknisk vanskelig og krever erfaring (15 , 23 ). Det kan bli nødvendig å konvertere til åpen tilgang, og begge metoder må derfor beherskes.
Dagens operasjonstilbud
Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006 (tab 1). Gastrisk bypass er den vanligste operasjonen og gjøres ved alle sykehusene som tilbyr fedmekirurgi. Duodenal omkobling utføres for noen pasienter ved Aker universitetssykehus, Førde sentralsjukehus og Sykehuset i Vestfold.
Tabell 1 Planlagt kirurgisk behandling av sykelig fedme ved norske sykehus i 2006¹
Region
Antall inngrep
Sykehus
Helse Nord-Norge
75
Nordlandssykehuset Bodø
Helse Midt-Norge
80
St. Olavs Hospital
60
Sykehuset Namsos
60
Ålesund sjukehus
Helse Vest
60
Førde sentralsjukehus
Helse Øst
120
Aker universitetssykehus
60
Sykehuset Asker og Bærum
Helse Sør
100
Sykehuset i Vestfold
150
OmniaSykehuset
[i]
Laparoskopisk justerbar gastrisk innsnøring benyttes i spesielle tilfeller ved Aker, Nordlandssykehuset Bodø og St. Olavs Hospital. I tillegg prøver St. Olavs Hospital ut en laparoskopisk metode basert på «anti-pacing». Det implanteres en nevroregulator som styrer aktiviteten i n. vagus via to elektroder. Ved å modulere lokal tarmmotilitet og hormonproduksjon, antar man at appetitten senkes.
Forberedelser til kirurgi og postoperativ oppfølging
Retningslinjer for bariatrisk kirurgi er nylig beskrevet både fra amerikansk og europeisk hold (9 , 10 , 24 ). Pasienter mellom 18 og 60 år med sykelig fedme kan henvises dersom konservativ behandling er tilstrekkelig forsøkt. Rusproblemer og alvorlige psykiske lidelser er kontraindikasjoner siden samarbeid om langvarig oppfølging er avgjørende. Støttegrupper pre- og postoperativt kan være et godt tilbud for pasientene (10 ). I tabell 2 gis forslag til innhold i henvisning.
Tabell 2 Forslag til innhold i henvisning til vektreduserende kirurgi
Anamnese
Vektutvikling
Startalder for fedme, høyeste vekt og behandlingsforsøk
Behandlingsmotivasjon og målsetting
Generell anamnese
Sosial situasjon, arbeidsstatus
Familiær sykdomsbelastning
Øvrig sykdom inkludert tidligere abdominal kirurgi
Medikamenter, alkohol- og røykevaner
Vektrelatert sykdom
Type 2-diabetes, hyperlipidemi, hypertensjon, astma, obstruktiv søvnapné, galleblæresykdom, ikke-alkoholisk fettlever, kne- og korsryggsplager, psykososiale følger og spiseforstyrrelser (for kvinner ev. stressinkontinens, polycystisk ovariesyndrom og infertilitet)
Undersøkelse
Generell status
Blodtrykk og puls
Antropometri
Høyde, vekt og BMI (kg/m²)
Buk- og hofteomkrets
Laboratorieutredning
Blodprøver
Hemoglobin, C-reaktivt protein, HbA1C , fastende glukose og triglyserider, total- og HDL-kolesterol, albumin, ASAT, ALAT, ALP, GT, kreatinin, urinsyre, TSH
Preoperativ utredning og forberedelse
Kirurgisk fedmebehandling krever et tverrfaglig team (tab 3), hvor ansvarlig lege bør koordinere utredning og oppfølging av pasientene. Målet med utredningen er å kartlegge psykososial situasjon, somatisk sykdom og operasjonsrisiko. Gastroskopi anbefales før gastrisk bypass siden ventrikkelen er utilgjengelig for endoskopi etter operasjonen, og spirometri gjøres for å vurdere faren for postoperativ hypoventilasjon (9 ). Dersom muligheten for flere ulike inngrep er tilgjengelig, avhenger metodevalg av pasientens kroppsmasseindeks, følgesykdommer, alder og preferanser. Kirurgen tar den endelige avgjørelsen.
Tabell 3 Utredning og forberedelse i sykehus før vektreduserende kirurgi (9, 10, 24)
Tverrfaglig vurdering
Alltid
Kirurg, anestesilege, ernæringsfysiolog
Aktuelt
Indremedisiner, psykiater, treningsterapeut
Anamnese
Alltid
Sykehistorie, motivasjon og forventninger
Aktuelt
Screening av psykisk helse og livskvalitet
Laboratorieundersøkelser
Alltid
Hematologi, leverprøver, nyrefunksjon, koagulasjonsparametere, thyreoideastatus, glukose- og lipidverdier
Aktuelt
Glukosebelastning, urin- og blodgassundersøkelse
Supplerende undersøkelser
Alltid
Gastroskopi, spirometri, røntgen thorax, EKG
Aktuelt
Abdominal ultralyd, polysomnografi, ekko cor
Pasientforberedelse
Alltid
Informasjon om behandlingen, ettervern og mulige komplikasjoner
Aktuelt
Støttegruppe, preoperativ lavkaloridiett
Før eventuell operasjon trenger pasientene informasjon om kirurgiske prosedyrer, mulige komplikasjoner, endringer i spisevaner og oppfølgingsprogrammet. Skriftlig informasjon er nyttig. I tabell 3 gis forslag til utredning og forberedelser basert på internasjonale retningslinjer og erfaringer ved Aker universitetssykehus.
Oppfølging etter kirurgisk behandling
Det anbefales tverrfaglig oppfølging med minimum tre kontroller første år postoperativt og deretter årlige kontroller livet ut (9 ). Ved oppfølging vurderes vektutvikling og ernæringsstatus, følgesykdommer og pasienttilfredshet.
Postoperativt anbefales væskeinntak mellom måltidene for å forebygge dehydrering, og det gis ofte ekstra tilførsel av protein. I perioden med raskest vekttap kan risikoen for gallestein reduseres av ursodeoksykolsyre 500 mg daglig i 6 md. (9 ). Ved forbigående håravfall gis eventuelt sinksulfat 600 mg daglig, men effekten av dette er ikke godt dokumentert. Uttalt diaré etter duodenal omkobling kan eventuelt begrenses av kolestyramin eller loperamid. Man bør være tilbakeholden med å gi ikke-steroide antiinflammatoriske midler på grunn av faren for ulcus (25 ). Noen pasienter vil trolig ønske å fjerne overflødig hud ved plastikkirurgi, dette gjøres eventuelt etter en periode med stabil vekt.
Mangeltilstander forebygges ved å gi pasientene varige tilskudd av jern, vitamin B12 , multivitaminer, kalsium og D-vitamin.
Resultater etter gastrisk bypass og duodenal omkobling
Det foreligger flere nyere systematiske oversiktsartikler om virkningen av fedmekirurgi (14 , 26 , 27 ). Gastrisk bypass er mer studert enn duodenal omkobling. Viktige effektmål er endringer i vekt, fedmerelatert sykdom, livskvalitet og leveutsikter, samt komplikasjoner (6 ).
Vekttap
Etter bariatrisk kirurgi angis vekttapet vanligvis som andel av overvekten (overvekt = totalvekt – idealvekt), hvor idealvekten defineres av 1983 Metropolitan Insurance Height and Weight Tables (28 ). Et vekttap på minst 50 % av overvekten regnes som vellykket kirurgisk behandling. Noen oppgir vekttapet som andel av totalvekten.
I en metaanalyse av 136 studier med til sammen 22 094 opererte pasienter var de fleste var fulgt i to år (26 ). Pasienter operert med gastrisk bypass tapte 62 % av overvekten. Vektnedgangen stopper oftest ett til to år etter gastrisk bypass og en senere vektøkning på inntil 10 kg er vanlig (10 ). Ti års oppfølging i SOS-studien (Swedish Obese Subjects) viste et vekttap på 25 % av totalvekt etter gastrisk bypass (34 pasienter) og en vektøkning på 1,6 % etter konservativ behandling (627 pasienter) (7 ).
Duodenal omkobling gir et vekttap på ca. 70 % av overvekten etter to år (26 ). Ti års oppfølging av 167 pasienter viste 75 % reduksjon av overvekten (29 ).
Bedring av fedmerelatert sykdom
Etter gastrisk bypass er det ved ca. to års oppfølging observert komplett tilbakegang av type 2-diabetes (hos 84 %), hypertensjon (68 %) og obstruktiv søvnapné (80 %), samt bedring av hyperlipidemi (97 %) (26 ). Det er sparsomme data om langtidseffektene, men etter ti års oppfølging i SOS-studien hadde gastrisk bypass bedre virkning på kardiovaskulære risikofaktorer enn konservativ behandling, gastrisk innsnøring og vertikal innsnørt gastroplastikk (7 ).
Duodenal omkobling ga enda oftere bedring av følgetilstander enn gastrisk bypass ved to års oppfølging (26 ). Undersøkelse av 243 pasienter som hadde type 2-diabetes preoperativt viste vedvarende bedring av blod-glukosenivå, lipidverdier og blodtrykk ti år etter biliopankreatisk avledning (30 ).
Livskvalitet
Endring i livskvalitet er sterkt korrelert til vekttapet ved behandling av fedme (5 ). Etter bariatrisk kirurgi opplever de fleste pasienter bedret psykososial funksjon, mental helse og livskvalitet (5 , 31 ). SOS-studien sammenliknet friske normalvektige og pasienter som fire år etter kirurgisk behandling hadde BMI < 30 kg/m². Gruppene skåret likt med hensyn til psykososial funksjon og mentalt velvære (5 ).
Leveutsikter
Det er ikke vist i kontrollerte undersøkelser at vektreduserende operasjon øker langtidsoverlevelse ved sykelig fedme. Noen ikke-kontrollerte studier har imidlertid vist signifikant bedret overlevelse etter kirurgisk behandling. I en retrospektiv, amerikansk undersøkelse ble 3 328 pasienter operert med gastrisk bypass sammenliknet med 66 109 som ikke fikk kirurgisk behandling. Blant dem med 15 års oppfølging var 11,3 % døde i den kirurgiske gruppen, mot 16,3 % i den ikke-kirurgiske gruppen. I den opererte gruppen var det lavere gjennomsnittsalder, flere kvinner og færre med diabetes (32 ). Forskjeller mellom pasientgruppene er dermed en svakhet ved studien.
I en kanadisk studie var data om pasienter med sykelig fedme innhentet fra en helseforsikringsdatabase. 1 035 pasienter ble behandlet med vertikal innsnørt gastroplastikk eller gastrisk bypass og 5 746 kontroller med samsvarende alder og kjønn fikk konservativ eller ingen behandling. Etter median oppfølgingstid på to år var 0,7 % døde i kirurgigruppen, mot 6,2 % blant kontrollpersonene (33 ). En tredje, retrospektiv studie vurderte pasienter med sykelig fedme og type 2-diabetes. Etter at pasientene var fulgt i henholdsvis ni og seks år var det færre dødsfall blant gastrisk bypass-opererte enn blant dem som ikke fikk innvilget operasjon (34 ).
Kirurgiske og ernæringsmessige komplikasjoner
Kirurgisk behandling av fedme kan gi alvorlige komplikasjoner, som generelt forekommer i ulike faser: I relasjon til inngrepet og det raske vekttapet første år etter operasjonen, og senere ernæringsmessige eller metabolske problemer. Gastrointestinale bivirkninger kan også tas med i betraktningen.
Kirurgiske komplikasjoner forekommer hos 15 – 20 % etter gastrisk bypass og duodenal omkobling (27 , 35 ). Anastomoselekkasje er en fryktet komplikasjon og inntrer hos ca. 2 % (27 ). Dødeligheten inntil 30 dager etter operasjon er angitt til 0,5 % ved gastrisk bypass og 1,1 % ved duodenal omkobling (26 ). Økt perioperativ mortalitet har vært assosiert med høy alder, mannlig kjønn og lavt operasjonsvolum hos kirurgen (36 ).
Ernæringsforstyrrelser er hyppig etter gastrisk bypass og duodenal omkobling og omfatter mangel på proteiner, vitaminer eller mineraler. Vitaminmangel kan også oppstå hos pasienter som tar tilskudd (37 ). Etter gastrisk bypass er underskudd på vitamin B12 og jern (særlig hos menstruerende kvinner) vanligst (25 ). Mangel på protein og fettløselige vitaminer ses spesielt etter duodenal omkobling, og anemi er beskrevet hos over 30 % etter dette inngrepet (37 ). Sekundær hyperparatyreoidisme og demineralisering av bein forekommer etter begge operasjonene (25 ). Vedvarende oppkast kan i sjeldne tilfeller gi alvorlig B-vitaminmangel med perifer nevropati eller Wernickes encefalopati; dette inntrer vanligvis to til fire måneder etter operasjonen (38 ). Dersom uttalt underernæring oppstår etter duodenal omkobling, kan det bli aktuelt med en ny operasjon for å øke næringsopptaket ved å forlenge fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2).
Gastrointestinale bivirkninger forekommer hos ca. 20 % etter gastrisk bypass og omfatter refluks, oppkast og dumpingsyndrom (27 ). Dumpingsyndrom skyldes at hyperosmolar føde trekker væske inn i tynntarmslumen og gir en kraftig vagal reaksjon; dette ubehagelige fenomenet kan medføre at pasientene unngår matvarer med høyt sukkerinnhold (25 ). Etter duodenal omkobling er illeluktende avføring og diaré vanlige bivirkninger og dette opptrer hos ca. 38 % (27 ).
Diskusjon
Ved sykelig fedme er kirurgisk behandling mer effektivt enn konservative tiltak med henblikk på vekttap og bedring av følgetilstander og livskvalitet. Inngrepene kan imidlertid medføre alvorlige komplikasjoner.
Det er behov for kontrollerte langtidsstudier etter fedmeoperasjon (6 ). Selv om dagens operasjoner sammenliknet med tidligere samlet ser ut til å gi bedre resultater, er kunnskapsgrunnlaget begrenset. De fleste publiserte undersøkelser er retrospektive, rapporterer ulike effektmål og har kort oppfølgingstid. Overføringsverdien reduseres også av variasjoner i kirurgisk teknikk, konservativ behandling, oppfølging og pasientgrunnlag. Noen studier tyder på økt langtidsoverlevelse etter operasjon, men foreløpig mangler god dokumentasjon for dette. På den annen side er det ikke holdepunkter for at kirurgisk behandling reduserer langtidsoverlevelse sammenliknet med konservativ behandling (6 , 7 ).
Pasientinformasjon er viktig. Internett er flittig brukt av pasientene – et norsk forum for bariatrisk kirurgi har over 1 500 registrerte brukere (39 ). Informasjon online kan være preget av økonomiske motiver, med liten vekt på mulige komplikasjoner. Private sentre i USA fremhever ofte forhold pasientene selv ikke kan kontrollere (gener, omgivelser) som årsaker til fedme, mens skuffende virkning av kirurgi tilskrives individuell atferd (40 ). Dette understreker betydningen av å gi balansert informasjon.
Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006, og leger i ulike spesialiteter vil komme i kontakt med pasienter etter operasjon. I forebyggingen av ernæringsrelaterte senkomplikasjoner medfører dette et kunnskapsbehov, både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Ved begrenset erfaring med de nåværende inngrepene, er det antakelig riktig først å bygge opp en erfaringsbase ved sykehusene. Dersom antall opererte pasienter etter hvert overstiger kapasiteten for langtidsoppfølging i sykehus, bør samarbeidet med fastlegene styrkes.
Trolig er det fornuftig at bariatrisk kirurgi blir utført ved et begrenset antall sykehus i Norge. Spesialutstyr er nødvendig og det anbefales et bredt sammensatt team i pasientbehandlingen. Gastrisk bypass og duodenal omkobling gjøres de fleste steder med kikkhullsteknikk og dette synes fordelaktig for pasientene, men inngrepene er teknisk krevende og medfører til dels lang læringskurve for kirurgene.
Pasientens forutsetninger, egeninnsats og motivasjon er viktig både ved konservativ og kirurgisk behandling av fedme, uavhengig av effektmål. I et samfunnsperspektiv vil prioritering av forebyggende arbeid være avgjørende, men for utvalgte pasienter med sykelig fedme er vektreduserende kirurgi et godt behandlingsalternativ.
Addendum
Etter at artikkelen ble skrevet, er det offentliggjort data fra SOS-studien som etter ti års oppfølging viser en moderat reduksjon av dødeligheten for pasienter i fedmekirurgigruppen sammenliknet med pasienter som fikk konservativ behandling (Sjöström L, abstrakt ved 10th International Congress on Obesity, Sydney, 2006).
