Claudicatio intermittens er en tilstand som karakteriseres av smerter eller tretthet i muskulaturen i underekstremitetene etter en viss tids gange. Symptomene kommer tidligere hvis pasienten går motbakker eller i trapper. Typisk er at smertene blir borte når pasienten hviler seg, for så å komme tilbake når vedkommende har gått en stund igjen. Claudicatio intermittens representer grad 2 av arteriell insuffisiens i underekstremitetene i en klinisk inndeling etter Fontaine (tab 1). Den vanligst affiserte muskelgruppe er i tykkleggen. Smertene skyldes aterosklerotiske forandringer (stenoser eller okklusjoner) i arterietreet fra aorta til leggnivå.
Tabell 1 Fontaines inndeling av kronisk arteriell insuffisiens i underekstremiter hos ikke-diabetikere
Grad av arteriell insuffisiens
Klinisk bilde
Grad 1
Ingen symptomer
Grad 2
Claudicatio intermittens
Grad 3
Iskemiske hvilesmerter
Grad 4
Iskemisk sår eller gangren
Aterosklerose er en systemsykdom, og 40 % av pasientene med claudicatio intermittens har samtidig symptomgivende koronarsykdom, 5 – 10 % har cerebrovaskulær sykdom (1 , 2 ). Det er anslått at i den vestlige verden har 5 % av mennesker over 60 år claudicatio intermittens. Tilstanden er vanligst blant menn (2 ). I epidemiologisk studie av befolkningen i Nord-Trøndelag var forekomsten 1 % i aldersgruppen 40 – 60 år, likt for begge kjønn (3 ). I denne artikkelen gir vi en oversikt over moderne diagnostikk samt medisinsk, endovaskulær og operativ behandling av claudicatio intermittens.
Materiale og metoder
Vår fremstilling baserer seg på artikler identifisert via søk i PubMed med søkeordet «intermittent claudication» i kombinasjon med ordene «treatment», «amputation», «mortality», «angioplasty» og «surgery». Vi har vektlagt resultater fra randomiserte, kontrollerte studier og har gjennomgått utvalgte metaanalyser (4 – 6 ) og konsensusdokumenter (7 , 8 ).
Det foreligger mange studier av hvilken effekt medisinsk, endovaskulær eller kirurgisk behandling ved claudicatio intermittens har på gangdistansen. Få av disse er kontrollerte, prospektive, randomiserte og dobbeltblinde. I slike studier må symptomdiagnosen claudicatio intermittens være klart definert. Det bør ha vært gjennomført tredemølletest hvor det er angitt initial klaudikasjonsdistanse (hvor langt en pasient kan gå før smerter opptrer) og absolutt klaudikasjonsdistanse (hvor langt pasienten klarer å gå før vedkommende må stoppe). Symptomene må ha vart i mer enn seks måneder og må ha vært stabile de siste tre måneder. Det må videre være dokumentert – ved ankeltrykksmåling, ultralydundersøkelse eller angiografi – at det foreligger arteriell obstruksjon. Pasientgruppene må være beskrevet gjennom angivelse av komorbiditet, alder, kjønn og røykestatus. Denne fremstillingen er basert på artikler som oppfyller ovennevnte kriterier.
Prognose
Mange pasienter med claudicatio intermittens er engstelige for å miste foten. Fra en større studie der man har sett på det naturlige forløpet hos personer med denne diagnosen (uten intervensjon), vet man at tilstanden hos flertallet vil forbli uforandret, litt bedre eller litt verre. Bare hos 1 % per år blir det nødvendig med amputasjon (9 ) – det innebærer altså god prognose for den affiserte ekstremitet hos de aller fleste. Utblokking eller operasjon, f.eks. nedenfor lyskebåndet, vil pga. komplikasjoner gi økt risiko for amputasjon – utover risikoen ved et naturlig forløp av tilstanden. Dette er bakgrunnen for at det er internasjonal konsensus om en konservativ holdning til intervensjon (7 , 10 ). Det er imidlertid behov for flere studier der man kartlegger sammenhengen mellom livskvalitet og intervensjon ved claudicatio intermittens (11 ). Hos pasientene er det en betydelig økt forekomst av iskemisk hjertesykdom og cerebrovaskulær sykdom sammenliknet med jevnaldrende. Årlig mortalitet ligger på ca. 5 %. 60 % av pasientene dør av hjerteinfarkt, 10 % av hjerneslag (2 , 12 ).
Risikofaktorer
Risikofaktorene for å utvikle claudicatio intermittens er de samme som for aterosklerose generelt. Pasienten må spørres om røyking, hypertensjon og diabetes mellitus. Sammenhengen mellom røyking og claudicatio intermittens er sterkere enn sammenhengen mellom røyking og koronarsykdom. Det må også kartlegges hvorvidt pasienten har angina pectoris eller har gjennomgått hjerteinfarkt, TIA eller hjerneslag. Fysisk aktivitet, vekt, lipidforstyrrelser og arvelige forhold med tanke på hjerte- og karsykdom bør også registreres.
Diagnostikk
Ved hjelp av anamnese, klinisk undersøkelse og ankelblodtrykksmåling med doppler kan man i de fleste tilfeller stille diagnosen claudicatio intermittens. Måling av ankeltrykk er en god undersøkelse, men kan være utilstrekkelig.
Anamnese
Det antall meter som pasienten kan gå på flat mark før han/hun får smerter, betegnes som initial klaudikasjonsdistanse, mens det antall meter pasienten totalt klarer å gå før han/hun må stoppe, er absolutt klaudikasjonsdistanse. Det må registreres hvor lenge pasienten har hatt symptomene og hvordan utviklingen har vært de siste 3 – 6 måneder. Hvilke muskelgrupper som er affisert blir også registrert. Den vanligste lokalisasjonen for claudicatio intermittens er tykkleggen. I prinsippet kan leggklaudikasjon skyldes obstruksjon i et hvilket som helst nivå fra aorta abdominalis til leggarteriene. Claudicatio i muskelgrupper i lår og sete forekommer noe sjeldnere. Det klassiske Leriches syndrom, beskrevet i lærebøker, forekommer relativt sjelden. Syndromet består av triaden aortoiliakal aterosklerose, seteklaudikasjon og impotens og skyldes som regel oblitererende sykdom i aortabifurkaturen.
Klinisk undersøkelse
Kliniske funn som manglende fotpuls, negleforandringer, redusert hudtemperatur på foten, tynn hud, redusert behåring og avbleking ved elevasjon av foten støtter diagnosen. Palpasjon av lyskepulsen er viktig. Dersom denne er svak eller fraværende, skyldes dette oblitererende sykdom i aorta, bekken- eller lyskearterier. Tilstedeværelse av lyskepuls utelukker imidlertid ikke at det kan foreligge signifikant stenose i aorta eller bekkenarterie.
Ankeltrykksmåling med doppler
Ved hjelp av et dopplerapparat kan ankelblodtrykket måles (fig 1). Det er kun systolisk trykk som registreres. Armtrykket (systemtrykket) måles først, armmansjetten settes så rundt leggen. En ankel-arm-indeks (ankeltrykket delt på armtrykket) < 0,9 er diagnostisk for aterosklerotisk sykdom, med en sensitivitet på 95 % og en spesifisitet på 99 % (13 ). Ankeltrykk lavere enn 50 mm Hg er ofte forbundet med kritisk iskemi (8 , 14 ). For pasienter med diabetes mellitus uten samtidig sår gjelder dette vanligvis ved ankeltrykk lavere enn 70 – 80 mm Hg (15 ). Diabetespasienter kan ha perifer nevropati med nedsatt sensibilitet i underekstremitetene, dermed kan de ha iskemisk muskulatur uten å ha symptomer. Diabetikere med claudicatio intermittens kan derfor i noen tilfeller ha så alvorlig sirkulasjonssvikt at det i virkeligheten foreligger kritisk iskemi. Dette kan avklares ved tåtrykksmåling.
Figur 1 Måling av ankeltrykk. Proben holdes mot arteria dorsalis pedis. Foto Gustav Pedersen, Haukeland Universitetssjukehus
Hos noen pasienter med perifer aterosklerose blir det målt for høyt ankeltrykk. Dette gjelder særlig diabetespasienter og gamle mennesker, som ofte har forkalkede leggarterier. Ankeltrykket vil dermed kunne overestimeres hos 5 – 15 % av pasientene (16 ). Det anbefales at man ikke blåser opp mansjetten mer enn til 200 mm Hg, grunnet muligheten for å kunne skade forkalkede arterier. Ved persisterende dopplersignal ved 200 mm Hg, angis målingen som > 200 mm Hg. Hos personer med aterosklerose vil et slikt ankeltrykk vurderes til å være falskt forhøyet. Normalt ankeltrykk utelukker imidlertid ikke at pasienten har aterosklerotisk sykdom. Ved isolerte lesjoner i aorta abdominalis har en tredel av pasientene normal ankel-arm-indeks i hvile (Elin Laxdal, personlig meddelelse). Dersom det foreligger mistanke om at pasienten kan ha claudicatio intermittens på tross av normalt ankeltrykk, kan dette være indikasjon for henvisning til spesialist.
Tredemølletest
Ved hjelp av tredemølletest (fig 2) kan klaudikasjonsdistansen måles under standardiserte forhold (17 ). Stigningen på tredemøllen settes til 12 % og hastigheten til 2,5 m/s. Initial og absolutt klaudikasjonsdistanse noteres. Ved måling av ankeltrykk etter belastning blir det ved positiv tredemølletest typisk et trykkfall. Tredemølletesten gir dessuten nyttig informasjon om betydningen av andre tilstander, for eksempel dyspné ved hjerte-/lungesykdom eller hofteleddsartrose.
Figur 2 Belastningstest på tredemølle. Foto Gustav Pedersen, Haukeland Universitetssjukehus
Tåtrykksmåling
Utredning av claudicatio intermittens bør hos diabetikere og eldre med høye ankeltrykksverdier omfatte tåtrykksmåling i tillegg til ankeltrykksmålinger og tredemølletest. Et tåtrykk lavere enn 30 mm Hg er ofte forbundet med kritisk iskemi (8 ). Ved diabetes mellitus er denne grensen sannsynligvis 45 mm Hg (15 ).
Bildediagnostikk
Dupleksundersøkelse er ofte førstevalget i bildediagnostikken. Undersøkelsen er dynamisk, og man kan påvise stenoser og okklusjoner med stor grad av sikkerhet. Konvensjonell angiografi med intraarteriell kontrastinjeksjon via lyskearterie er gullstandard i bildediagnostikken ved arteriell insuffisiens i underekstremiteten. Angiografi gjøres som preoperativ kartlegging før inngrep eller endovaskulær behandling. MR- og CT-angiografi har foreløpig begrensninger når det gjelder fremstilling av aterosklerotiske lesjoner distalt for lyskebåndet. Utviklingen av disse undersøkelsesmetodene går imidlertid raskt, og det er stadig forbedring av bildekvaliteten. Både MR- og CT-angiografi må regnes som preoperative undersøkelsesmetoder.
Differensialdiagnoser
De vanligste aktuelle differensialdiagnosene er artrose i hofte eller kne, spinal claudicatio, nevropatier, venøs claudicatio intermittens og muskulær svakhet på grunn av inaktivitet. Hos unge pasienter kan et syndrom med inneklemming av a. poplitea forekomme i sjeldne tilfeller. Takayashus syndrom forekommer hos unge kvinner. Yngre pasienter med claudicatio intermittens bør dessuten utredes for trombofili. Tabell 2 gir en oversikt over pasientgrupper som kan henvises til karkirurg.
Tabell 2 Pasientgrupper som kan henvises til karkirurg
1
Pasienter der man er i tvil om diagnosen
2
Pasienter med manglende eller svak lyskepuls kan henvises noe mer liberalt grunnet gode resultater ved intervensjon i og ovenfor lysken
3
Pasienter med redusert livskvalitet grunnet claudicatio intermittens
4
Ved manglende effekt av medisinsk behandling i minst seks måneder
Behandling
Alternativene ved claudicatio intermittens er medisinsk behandling, endovaskulære prosedyrer samt åpen operasjon. Medisinsk behandling innebærer trening, modifisering av risikofaktorer samt medikamentbruk. Endovaskulær behandling består av utblokking av obstruksjoner, med eller uten samtidig stentimplantasjon. Ved operasjon er alternativene trombendarterektomi eller bypass. Seleksjon av pasienter til riktig behandling kan være vanskelig og vil ofte være avgjørende for resultat og nytte av behandlingen.
Medisinsk behandling
Terapi uten intervensjon er tradisjonelt blitt omtalt som konservativ behandling. Et mer dekkende begrep er «medisinsk behandling». Medisinsk behandling av claudicatio intermittens består av trening og modifisering av risikofaktorer samt spesifikke medikamenter. Alle pasienter med claudicatio intermittens bør få medisinsk behandling, også de som har gjennomgått utblokking eller operasjon.
Gangtrening . Pasientene må oppfordres til å gå mye. En Cochrane-analyse av studier på effekten av gangtrening på claudicatio intermittens konkluderte med at gangdistansen kan øke med opptil 150 % (4 ). Gangtreningen bør vare i minst 30 minutter minst tre ganger i uken, og den bør helst foregå under supervisjon. En ekstra bonus er den gunstige effekten av trening på forebygging av hjertesykdom hos disse pasientene (18 ). Pasienter med koronarsykdom har flere steder i landet et organisert treningstilbud. Tilsvarende for pasienter med claudicatio intermittens er ikke etablert.
Røykestopp . Effekten av røykestopp på den aterosklerotiske sykdommen er sannsynligvis like stor som all medikamentell behandling til sammen. Allikevel er det bare 10 – 30 % av pasientene med symptomgivende perifer karsykdom som slutter å røyke (19 ). Dersom pasienten gjennomgår en karkirurgisk rekonstruksjon, er holdbarheten av rekonstruksjonen omvendt proporsjonal med antall sigaretter per dag etter operasjonen (20 ). En metaanalyse har vist at holdbarheten av karkirurgiske rekonstruksjoner er tre ganger så lang hos ikke-røykere som hos røykere. De som sluttet å røyke på operasjonstidspunktet, hadde samme gunstige langtidsresultater som ikke-røykerne (6 ). Hos dem som ikke gjennomgår intervensjon, vil røykestopp gi økt gangdistanse. Dessuten er det slik at forverring fra claudicatio intermittens til kritisk iskemi nesten utelukkende finner sted hos røykere. Denne informasjonen bør røykere med claudicatio intermittens få. De bør også få tilbud om hjelp til røykestopp. Motiverte pasienter bør forsøke røykeplaster eller bupropion tabletter (21 ).
Vektreduksjon . Det er vist lineær sammenheng mellom vekt og gangdistanse, med en gjennomsnittlig reduksjon i gangdistansen på ti meter per kilo hos pasienter med moderat claudicatio intermittens (22 ). Vektreduksjon vil gi mindre statisk og dynamisk belastning på muskulaturen i underekstremitetene, dermed vil gangdistansen kunne økes.
Kosthold . En prospektiv europeisk multisenterstudie som inkluderte over 74 000 pasienter over 60 år viste at middelhavsdiett førte til en mortalitetsreduksjon på 8 % (23 ). Diett må imidlertid betraktes som primærprofylakse og kan ikke erstatte statinbehandling ved etablert aterosklerose.
ACE-hemmer. Det er vist at ACE-hemmerbehandling reduserer forekomsten av kardiovaskulære hendelser med 25 % hos pasienter med symptomgivende perifer karsykdom (24 , 25 ). Det er derfor grunn til å tro at ACE-hemmere kan være et godt valg for pasienter med claudicatio intermittens. Britiske data tyder på at blodtrykket bør være under 140/85 mm Hg hos ikke-diabetikere og under 140/80 mm Hg hos diabetikere (26 ).
Diabetesbehandling . Optimal behandling av diabetes mellitus hemmer progredieringen av aterosklerose på lang sikt. Om lag 20 % av pasientene med symptomgivende perifer karsykdom har diabetes mellitus, men bare hos halvparten av disse er dette erkjent (27 ). Det er derfor gode grunner til å screene pasienter med claudicatio intermittens for diabetes, og det bør utføres glukosebelastningstest dersom tilfeldig målt blodsukkernivå ligger mellom 7,0 mmol/l og 11,1 mmol/l (28 ).
Platehemmer . Alle personer med symptomgivende perifer aterosklerose bør bruke minst 75 mg acetylsalisylsyre daglig resten av livet. Dette virker forebyggende på tromboembolisk sykdom, og for pasientene innebærer det dermed redusert risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag (29 , 30 ). Ved intoleranse for acetylsalisylsyre bør pasienten i stedet få klopidogrel 75 mg daglig (30 ). Klopidogrel forskrevet til pasienter med claudicatio intermittens omfattes ikke av blåreseptordningen. Ved intoleranse for acetylsalisylsyre må det derfor søkes fra spesialist til trygdekontoret på eget skjema dersom pasienten skal få dekket utgiftene til dette medikamentet.
Statin . Alle pasienter med claudicatio intermittens bør behandles med statin. I HPS-studien (Heart Protection Study) ble det vist en reduksjon på 25 % i kardiovaskulær morbiditet og mortalitet for pasienter med perifer karsykdom (31 ). Anbefalt minstedose bør være enten atorvastatin 20 mg daglig eller simvastatin 40 mg daglig, uavhengig av kolesterolnivå (31 ). Det er viktig å understreke at det ikke er hyperkolesterolemi som behandles, men selve aterosklerosen – altså sekundærprofylakse. Retningslinjene for behandling av hyperkolesterolemi (primærprofylakse) kan derfor ikke anvendes for disse pasientene. Det er videre dokumentert at statinbruk gir økt gangdistanse for pasienter med claudicatio intermittens (32 ). I en placebokontrollert studie med 12 måneders statinbehandling var det 63 % økning i smertefri gangtid, mot 38 % økning med placebo (33 ). Det er ikke dokumentert at mindre potente kolesterolsenkende legemidler enn statiner har ønsket effekt hos denne pasientgruppen.
Pentoksyfyllin . Bruken av pentoksyfyllintabletter ved symptomgivende perifer aterosklerose har en viss utbredelse i Norge. Dokumentasjonen av medikamentets virkning er imidlertid meget svak (5 ). Av den grunn kan pentoksyfyllin ikke anbefales som behandling til pasienter med claudicatio intermittens.
Endovaskulær og kirurgisk behandling
Pasientens oppfatning av symptomene og dermed i hvilken grad dagliglivet påvirkes varierer. Det er derfor ikke riktig å sette en grense basert på et fast antall meter gangdistanse som kriterium for intervensjon ved claudicatio intermittens. I stedet må det gjøres en individuell vurdering av hver pasient. Anatomisk lokalisasjon av arterielle obstruksjoner spiller også en stor rolle for hvilke intervensjonsmuligheter som kan tilbys.
Det er et markert skille i langtidsresultater ved behandling ovenfor og nedenfor lyskebåndet. Ved utblokking og operasjon av stenoser og okklusjoner i lyskenivå eller lenger kranialt er langtidsresultatene gode. Tiårsholdbarheten for operasjon med aortoiliakal eller aortofemoral bypass er på 90 % (34 ), mens utblokking i bekkenarterier kan ha en femårsholdbarhet på 66 – 84 % (35 ). Pasienter med svak eller fraværende lyskepuls kan derfor henvises til vurdering av karkirurg på et noe mer liberalt grunnlag enn dem som har god lyskepuls. Resultatene av rekonstruksjoner i arteriesegmentene nedenfor lysken er vesentlig dårligere. Utblokking på lårarterie har en ettårsholdbarhet på 43 – 75 % (36 , 37 ). Bypassoperasjon i samme segment har en toårsholdbarhet på 60 – 70 % for kunstprotese og om lag 80 % for veneprotese (1 , 38 , 39 ).
Langtidsresultatene ved konservativ behandling av claudicatio intermittens er bedre enn resultatene av både endovaskulær og operativ behandling når det gjelder forebygging av ekstremitetstap. Dette, sammen med dårligere holdbarhet etter intervensjon, gjør at man er mer restriktiv med å intervenere ved oblitererende aterosklerose distalt for lysken enn ovenfor.
Konklusjon
Indikasjonene for endovaskulær behandling og kirurgisk intervensjon ved claudicatio intermittens er avhengig av i hvilken grad tilstanden påvirker pasientens livskvalitet samt hvilke arterielle rekonstruksjonsmuligheter som foreligger. Det siste er blant annet avhengig av hvor stenoser og okklusjoner er lokalisert. Graden av komorbiditet har også betydning for valg av behandling.
Medisinsk behandling av pasienter med claudicatio intermittens har to siktemål. Først og fremst dreier det seg om å redusere pasientens betydelige økte risiko for sykdom og død, dernest å gi pasienten økt gangdistanse og høyere livskvalitet.
