Allmennleger kan ta ansvar for legemiddelassistert rehabilitering

Materiale og metode

Gjøvik har 28 000 innbyggere. Byen har lenge hatt et miljø med tungt heroinmisbruk, og legemiddelassistert rehabilitering ble startet i 1999. Ved utgangen av 2003 var 29 pasienter inkludert, ved utgangen av 2005 var det 48. Tre pasienter som hadde vært utskrevet, var tatt inn igjen.

I byen var det ett legesenter som tidlig utviklet spisskompetanse på denne behandlingen. De første årene startet alle aktuelle pasienter sin behandling der. Planen var at de fleste skulle videreføres til andre leger etter stabilisering, men dette viste seg vanskelig. De siste årene har derfor flere begynt behandlingen hos sin fastlege. Fremdeles har to tredeler av pasientene i legemiddelassistert rehabilitering sin fastlege ved dette ene senteret og får behandling der, resten får behandling hos andre fastleger.

Allmennlege har forskrevet substitusjonsmedikamentet fra første dag. Utlevering og observert inntak av medikamentet har skjedd i legesenteret i oppstartingsfasen og ved senere ustabile perioder, ellers i apotek. Urinprøver er tatt ved legesentrene. Tilknytningen til annenlinjen har i hovedsak foregått gjennom ruspoliklinikkene. I fylket var det frem til 2005 én person med koordinerende oppgaver innen legemiddelassistert rehabilitering.

Med utgangspunkt i de landsomfattende behandlingsresultatene for 2003 (1) har vi sammenliknet pasientene i Gjøvik med pasientene i resten av landet. Svarandelen var 78 % for landet som helhet og 100 % for Gjøvik.

Resultater

Gjøvik har en retensjon (dvs. andelen pasienter som viderefører behandlingen) på 93 % for perioden 1999 – 2003, mot 77 % i resten av landet (tab 1).

Ingen av pasientene i Gjøvik hadde hatt kontakt med fylkets konsulent for legemiddelassistert rehabilitering de fire siste uker før registrering, mot 43 % i landet ellers. 26 % hadde hatt kontakt med behandler ved ruspoliklinikken, mot 12 % på landsbasis. Samlet er kontakten med annenlinjetjenesten lavere i Gjøvik enn det som er gjennomsnittet for landet. Kontakten med forskrivende lege er imidlertid dobbelt så høy i Gjøvik, med 78 %, mot 39 % for hele landet. Forskjellen i kontakt med kommunal sosialkonsulent er liten (Gjøvik 56 %, mot 62 % for hele landet), det samme gjelder ansvarsgrupper (Gjøvik 52 %, mot 58 % for hele landet).

I Gjøvik er det en høyere andel på aktive trygdeytelser enn landsgjennomsnittet (e-tab 2). Andelen som har sosialhjelp som viktigste inntekt er lavere enn landsgjennomsnittet, mens andelen i egen bolig er høyere.

Gjøvik skårer lavere enn gjennomsnittet på «ingen tegn til rusing ut fra urinkontroller eller klinisk vurdering» (beste alternativ) (tab 3). For «enkeltstående, mindre betydningsfulle rusepisoder» (nest beste alternativ) skårer Gjøvik høyere. Summen av disse to alternativene, som vurderes som tilfredsstillende rusmestring, avviker ikke vesentlig fra landsgjennomsnittet.

Diskusjon

Allmennlegens rolle og ansvar i legemiddelassistert rehabilitering er under vurdering (1 – 3). Studien viser at behandlingsresultatene i Gjøvik, med fastleger og kommunale ruskonsulenter i svært sentrale roller, ligger på eller over landsgjennomsnittet.

Lite kontakt med konsulenten for legemiddelassistert rehabilitering (spesialisthelsetjenestenivå) følger av organiseringen i Oppland. Kontakten med forskrivende lege er høyere i Gjøvik. Denne forskjellen kan modifiseres noe ved at kontakt med fastlege ikke er registrert i deler av landet med sentralisert forskrivning av substitusjonsmedikamentet.

Legemiddelassistert rehabilitering bygger på en forståelse av opioidavhengighet som en kronisk sykdom, og siktemålet er livslang behandling. Retensjonen er derfor en viktig evalueringsvariabel. Nasjonale data viser svært høy retensjon i Norge sammenliknet med andre land (4, 5). Det er imidlertid betydelige regionale forskjeller, og Gjøvik er blant de stedene med høyest retensjon. Trass i dette er den sosiale rehabiliteringen her på nivå med eller bedre enn landsgjennomsnittet. Også når det gjelder rusmestring ligger Gjøvik nær landsgjennomsnittet, selv om altså pasienter med mangelfull rusmestring i stor grad er beholdt i behandlingen.

Undersøkelsen har enkelte svakheter. En reliabilitetsstudie av skjemaet som brukes i den årlige statusundersøkelsen, er gjennomført i Oslo og Gjøvik i 2004. Den viste svakheter ved måleegenskapene til enkelte variabler. Dessuten er antallet pasienter i Gjøvik lite, noe som gjør det vanskelig å finne signifikante forskjeller.

Vi har sammenliknet Gjøvik med totaltall for resten av landet. Statusundersøkelsen i 2003 viser at det er store forskjeller i behandlingsresultater de ulike landsdelene imellom (1). Landstallene er derfor gjennomsnittsverdier og skjuler betydelige regionale forskjeller. Disse forhold gjør at man må vurdere funnene med forsiktighet.

Fra allmennlegehold har det vært en viss skepsis til at fastlegene skulle få for stort ansvar overfor denne pasientgruppen. Holdningen til Allmennlegeforeningen er at oppgaver som direkte observert medikamentinntak og urinprøvetaking under overvåking ikke hører til blant naturlige fastlegeoppgaver (6). Legenes begrensede behandlingsfrihet og -ansvar kan også være problematisk (6). Erfaringene fra Gjøvik er imidlertid at motiverte fastleger kan ha en viktig funksjon.

Det foreligger studier av allmennlegebaserte substitusjonsprogrammer fra Storbritannia (7), Frankrike (8), Sveits (9), Australia (10) og USA (11). Disse trekker i retning av at resultatene ikke er dårligere enn i spesialistbaserte programmer. I flere av disse studiene blir imidlertid pasientene med størst problemer tatt hånd om i spesialisttjenesten, mens de med mindre problemer følges opp av allmennlegen. I Gjøvik har det ikke vært noe slikt skille, alle følges opp av allmennleger.

Funnene i denne studien bør etter vår mening ikke tolkes dit hen at legemiddelassistert rehabilitering kan eller bør overlates til kommunene med fastleger og sosialsentre alene. Modellen i Gjøvik har fungert i tett samarbeid med spesialisert rusbehandlingstjeneste. Særlig i kommuner uten rusfaglig spisskompetanse vil dette sannsynligvis være en forutsetning for at en slik behandlingsmodell skal fungere forsvarlig og godt.