Det er vist at inflammasjon av nerveroten medvirker til smerter ved skiveprolaps og at pasienter kan ha symptomer på nerverotaffeksjon uten radiologiske tegn til kompresjon og omvendt. Antiinflammatorisk behandling med tumornekrosefaktor-α-hemmer (TNF -α-hemmer) og metylprednisolon har effekt hos enkelte pasienter med nerverotsmerter. Er det grunn til å endre praksis for håndtering av pasienter med isjias og lumbal prolaps?
Illustrasjon Kari Stai, Patron
Lumbal skiveprolaps og nerverotsmerter er en utbredt rygglidelse (1). Tilstanden er ofte svært smertefull, men spontan bedring kan inntre allerede etter dager og uker. Mixter & Barr viste i 1934 at en prolaps fra mellomvirvelskiven kunne gi nerverotsmerter (2), og i 1951 ble det kjent at pasienter kunne ha nerverotsmerter med lumbal skiveprolaps uten vesentlige tegn til kompresjon av nerveroten (3). Kompresjon av nerveroten er imidlertid ikke nødvendigvis tilstrekkelig for å utløse nerverotsmerter ved skiveprolaps (4). Det er nå god dokumentasjon på at inflammasjon av nerveroten medvirker til smerter ved skiveprolaps og nerverotaffeksjon (5).
Eksperimentell forskning
I en eksperimentell studie på rotte viste det seg at det var kombinasjonen av nucleus pulposus-materiale applisert på nerveroten og strekk på nerveroten som bidro til spontan smerteatferd, og ikke nucleus pulposus-materiale eller strekk på roten alene (6). Førstnevnte bidrar trolig til inflammasjon av nerveroten som sensitiviserer denne, slik at trykk og strekk på roten blir smertefullt. Tidligere undersøkelser på gris har vist at cytokinet TNF-α finnes i kondrocytter i nucleus pulposus-materiale (7), og at applikasjon av TNF-α på nerveroten reduserer nerveledningshastigheten (8) og initierer smerter (9).
Antiinflammasjonsbehandling
Noen studier har vist at metylprednisolon gitt epiduralt ikke har effekt på smerter hos pasienter med skiveprolaps og nerverotsmerter (10 – 12). Andre studier har imidlertid vist at kortikosteroider kan ha effekt hos pasienter med skiveprolaps og nerverotsmerter (13). En studie hvor pasienter fikk 250 mg metylprednisolon intravenøst og 160 mg intramuskulært peroperativt samt transplantat dynket med prednisolon plassert på nerveroten peroperativt, viste effekt når det gjaldt smerte og kortere sykefravær, sammenliknet med en kontrollgruppe som fikk saltvann (13). I en dobbeltblind randomisert kontrollert studie ble korttidseffekten av en enkel dose med metylprednisolon testet på pasienter med akutt lumbal skiveprolaps. Det ble funnet en signifikant effekt på utstrålende smerter tre dager etter behandling, men ikke senere (inntil 30 dager etter) (14).
I en studie hvor pasienter med akutt lumbal skiveprolaps og nerverotsmerter ble behandlet med TNF-α-hemmer eller metylprednisolon, viste begge medikamenter klinisk signifikant effekt på smerter ti dager etter behandling, men kun TNF-α-hemmeren hadde fortsatt effekt etter seks uker (15). En annen studie viste at TNF-α-hemmer hadde effekt på beinsmerter sammenliknet med saltvann, og effekten vedvarte ved oppfølging tre måneder etter avsluttet behandling (16). En senere kontrollert randomisert placebostudie på pasienter med akutt lumbal skiveprolaps og nerverotaffeksjon viste at det samme medikamentet ikke hadde signifikant effekt på smerter (17). Frem til 1993 fantes det ikke dokumentasjon på at antiflogistika (NSAID) hadde effekt på nerverotsmerter (18), men en større studie har senere vist korttidseffekt (19).
Bildediagnostikk
En MR-undersøkelse kan avklare om det foreligger skiveprolaps og kan kartlegge plassforholdene i nerverotkanalen og spinalkanalen. MR kan også vise om prolapsen rent fysisk er i kontakt med nerveroten og komprimerer den (20), men gir ikke informasjon om den nevrofysiologiske tilstanden av nerveroten. I og med at opptil 18 % av pasienter med lumbal skiveprolaps ikke har symptomer eller funn på nerverotaffeksjon (21), er det mye som tyder på at skiveprolaps i mange tilfeller ikke kan være årsaken til smertene. Vi vet at pasienter kan ha nerverotsymptomer uten tegn til kompresjon (3) eller ikke ha symptomer med tegn på kompresjon av nerveroten (4). Dette kan være en av forklaringene på hvorfor rundt 20 % av pasienter med lumbal skiveprolaps har lite utbytte av kirurgi (22).
Potensielle biomarkører
Tidligere studier har vist at det skilles ut proteiner i cerebrospinalvæsken (CSF) ved lumbal skiveprolaps og nerverotsmerter (23). En eksperimentell studie har vist at kompresjon av S1-nerveroten og ganglion hos gris resulterte i en betydelig utskilling av nevrofilamentprotein i cerebrospinalvæsken fra nerveroten (24). I samme studien ble det ikke funnet økte konsentrasjoner av dette proteinet i cerebrospinalvæsken hos dyr som kun hadde fått nucleus pulposus-materiale applisert på nerveroten. Det finnes således en sannsynlig markør i cerebrospinalvæsken for kompresjon av nerveroten.
Indikatorer på inflammasjon er funnet i serum hos pasienter med lumbal skiveprolaps og nerverotsmerter. Man har funnet økt forekomst av interleukin-8 i serum hos pasienter med lumbal skiveprolaps og nerverotaffeksjon (25). En annen studie har vist økte konsentrasjoner av C-reaktivt protein i serum hos pasienter sammenliknet med kontrollpersoner (26). En norsk gruppe har tidligere vist at redusert fibrinolytisk aktivitet målt i serum i akuttfasen hos pasienter med lumbal skiveprolaps og nerverotsmerter indikerer dårlig langtidsprognose (27, 28). Dette kan være et indirekte mål på inflammasjon av nerveroten. I en studie av pasienter med akutt lumbal skiveprolaps og nerverotsmerter er det påvist økte konsentrasjoner av glykosfingolipidantistoffer i serum hos 71 % av pasientene (29), en indikasjon på aktivering av immunsystemet. Det ble funnet en relasjon mellom grad av nevrologiske funn hos pasientene og økte konsentrasjoner av antistoffene.
Konklusjon
Om lag 18 % har lumbal skiveprolaps uten symptomer på nerverotaffeksjon, og rundt 20 % blir ikke bedre av operativ behandling. Det er således behov for objektive mål som indikerer om det foreligger pågående skade av nerveroten og om en skade skyldes i hovedsak kompresjon (mekanisk årsak) eller inflammasjon av nerveroten. Pasienter med inflammasjon som hovedårsak til rotsmerter kan trolig ha mer utbytte av antiinflammasjonsbehandling enn operativ behandling. Det foreligger motstridende dokumentasjon om effekten av antiinflammatorisk behandling hos pasienter med lumbal skiveprolaps og nerverotaffeksjon. En av forklaringene kan være at det er en undergruppe av pasienter som hovedsakelig har inflammatorisk indusert smerte. Vi vet imidlertid ikke nok om hvilke pasienter som vil ha effekt av antiinflammatorisk behandling, og det er så langt ikke grunnlag for å endre praksis for håndtering av pasienter med akutt lumbal skiveprolaps og nerverotsmerter. Biokjemiske markører kan tenkes å bli et diagnostisk hjelpemiddel, men så langt finnes ingen slike validerte markører.
