Diagnostikk av sykdommer i binyrene er utfordrende, fordi den normale variasjonen i hormonnivåer er stor. Først og fremst gjelder det kortisol, som har en døgnvariasjon med høye nivåer tidlig på dagen og lave nivåer sent på dagen. I tillegg er kortisol et hormon som kan øke kraftig i stressituasjoner.
I likhet med andre steroidhormoner (som kjønnshormoner) og beslektede hormoner (thyreoideahormon og vitamin D) sirkulerer kortisol i blodbanen bundet til transportproteiner. Rundt 90 % av kortisol er fast bundet til kortisolbindende globulin (CBG) og 5 – 10 % løsere bundet til albumin. Det er den frie fraksjonen av hormonene som er aktiv, siden kun fritt hormon kan passere cellemembranen og binde seg til intracellulære reseptorer. Ettersom nivået av bindeprotein varierer, har måling av totalt hormonnivå begrenset verdi uten samtidig måling av bindeprotein. I thyroideadiagnostikken brukes nærmest utelukkende fritt tyroksin, mens måling av frie steroidhormoner ikke er blitt alminnelig tilgjengelig.
Måling av kortisol i spytt er et praktisk og pålitelig alternativ til serummålinger. I spyttkjertlene foregår en ultrafiltrasjon av serum, der små molekyler diffunderer fritt mellom cellenes tette forbindelser (tight junctions). Steroidmolekyler er for store til å passere mellom cellene. Dermed finner man i spytt kun fettløselige steroider, som passerer cellemembranene. Konsentrasjonen av kortisol varierer ikke med mengde spytt, og gjenspeiler den frie fraksjonen av kortisol i serum svært bra (1 ). Analysen har vært mye brukt i psykologisk forskning, men har ikke vunnet stor plass i klinisk medisin. Mange undersøkelser har vist at analyse av kortisol i spytt kan utfordre etablerte metoder for å bedømme hypofyse-binyre-aksen. Vi presenterer her en gjennomgang av litteraturen og egne erfaringer med metoden.
Metode
Litteratursøk
Litteratur om kortisol i spytt ved diagnostikk av Cushings syndrom ble funnet ved søk i PubMed med søkeordene «salivary cortisol» og «Cushing’s syndrome». Litteratur om kortisol i spytt ved bedømming av binyrebarksvikt ble funnet med søkeordene «salivary cortisol», «adrenal insufficiency», «adrenal failure» og «Addison’s disease». For begge sykdomskategorier var søkene begrenset til artikler på engelsk og til studier der ti eller flere pasienter ble evaluert. For metodevurdering ble det søkt i PubMed med søkeordene «salivary cortisol» begrenset til oversiktsartikler. Relevante referanser i artiklenes litteraturlister ble gjennomgått.
Målinger ved Haukeland
Analyse av kortisol i spytt ble etablert som rutineanalyse ved Hormonlaboratoriet, Haukeland Universitetssjukehus i 2004. Spytt samles med Salivette spyttrør (Sarstedt, Nümbrecht, Tyskland) (fig 1). Pasientene instrueres om prøvetakingen som vist i ramme 1. I laboratoriet sentrifugeres røret og en klar spyttprøve samler seg i nedre kammer. Kortisol i spytt måles med ensymimmuntest (Active cortisol EIA for saliva, Diagnostic Systems Laboratories Inc., Webster, Texas), som er validert ved Haukeland Universitetssjukehus (2 ). Vårt referanseområde gjennom døgnet er basert på 20 friske personer i Bergen, med 6 nmol/l som øvre normalgrense, målt mellom kl 22 og 24. Intraassay- og interassay-variasjonskoeffisienter i konsentrasjonsområdet 2,8 – 8,3 nmol/l er 12,6 % og 14,2 %. For konsentrasjoner over 8,3 nmol/l er tilsvarende variasjonskoeffisienter 8,3 % og 3,7 %. Ifølge produsentens beskrivelse har analysen 7 % medbestemmelse av kortison, og atskillig mindre av andre kortisolmetabolitter. Laboratoriet benytter samme takst for analyse av kortisol i serum og spytt (27 kr), mens analyse i urin er dyrere (79 kr).
Figur 1 a) Salivette-rør for samling av spytt og b) de ulike bestanddelene. Bomullstampongen er indikert med hvit pil. Nederst ses et samlerør hvor spyttet samles etter sentrifugering
Ramme 1
Retningslinjer for samling av spytt for analyse av kortisol
Pasienter henvist til Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssjukehus med mistanke om Cushings syndrom ble screenet med kortisol i spytt mellom kl 22 og 24, parallelt med vanlig diagnostikk. Der det forelå gjentatte spyttprøver ble den laveste målte verdien benyttet i analysen. Diagnosen Cushings syndrom ble ansett som sikker der utredning med deksametasonsuppresjonstester og radiologisk diagnostikk var positive og kirurgisk behandling planlagt eller utført. Pasienter som fikk utført synacthentest ved Haukeland Universitetssjukehus fikk rutinemessig målt kortisol i spytt og serum parallelt.
Resultater
Cushings syndrom
En rekke undersøkelser har sammenliknet måling av kortisol i spytt om kvelden eller natten med vanlige metoder for påvisning av Cushings syndrom. Hovedresultatene er vist i tabell 1 (3 – 9 ). To studier sammenliknet sensitivitet og spesifisitet av kortisol i spytt med fritt kortisol i døgnurin (7 , 9 ). Begge disse konkluderer med at kortisol i spytt er å foretrekke som screeningmetode av praktiske årsaker. Videre har flere studier vist at sensitivitet og spesifisitet kan økes ved å gjøre deksametasonsuppresjonstest med måling av kortisol i spytt neste morgen (1 , 3 , 6 , 9 , 10 ).
Tabell 1 Spesifisitet og sensitivitet i studier av kortisol i spytt i kveldsprøve ved screening for Cushings syndrom
Forfatter, år (referanse)
Antall med Cushings syndrom
Spesifisitet (%)
Sensitivitet (%)
Grenseverdi (nmol/l)
Raff, 1998 (4)
39
voksne
97
92
3,6¹
Castro, 1999 (6)
30
voksne
88
100
4,8²
Martinelli, 1999 (3)
11
barn
95
100
7,7²
Papanicolaou, 2002 (5)
122
voksne
100
93
15,2³
Putignano, 2003 (7)
41
voksne
93
93
9,3¹
Yaneva, 2004 (8)
37
voksne
96
100
5,5⁴
Viardot, 2005 (9)
12
voksne
100
100
6,1⁴
[i]
Figur 2 viser resultater ved bruk av kortisol i spytt ved utredning av 57 personer ved Haukeland Universitetssjukehus, hvorav 11 fikk diagnosen Cushings syndrom. Alle pasientene med Cushings syndrom hadde kortisol i spytt om kvelden over 10 nmol/l (laboratoriets referanseverdi < 6 nmol/l) da diagnosen ble stilt. En av disse var undersøkt tidligere, da med kortisol i spytt 6,1 nmol/l og negativ utredning for Cushings syndrom for øvrig. Spesifisiteten for enkeltmålinger av kortisol er imidlertid dårlig, med mange prøvesvar i området 6 – 10 nmol/l også blant de testede som ikke hadde Cushings syndrom. Sju personer med kortisol i spytt over 10 nmol/l fikk ikke påvist Cushings syndrom ved annen testing.
Kortisol i spytt i kveldsprøve fra 57 personer utredet ved Haukeland Universitetssjukehus med spørsmål om Cushings syndrom. Åpne symboler representerer pasienter som ikke fikk påvist Cushings syndrom ved vanlig utredning. Lukkede symboler representerer pasienter med Cushings syndrom. X representerer en pasient som ikke fikk påvist Cushings syndrom da prøven ble tatt, men som senere har fått diagnosen
Binyrebarksvikt
Synacthentest med måling av kortisol i spytt skilte bedre enn serummålinger mellom negativ og positiv binyrerespons etter standard 250 µg synacthen, som vist i en studie (1 ). I de siste årene har to studier sammenliknet kortisol i spytt og serum ved synacthentest, og spyttanalyser kommer fordelaktig ut (11 , 12 ).
Ved Haukeland Universitetssjukehus ble kortisol i serum og spytt analysert parallelt etter 250 µg synacthen intramuskulært hos 23 personer. Ti av disse hadde binyrebarksvikt bedømt med serummålinger (upubliserte data). Spyttmålingene viser 100 % samsvar med serummålingene dersom grenseverdien for normal kortisolrespons i spytt settes til 40 nmol/l.
Diskusjon
Diagnostikk av Cushings syndrom
Trenger vi flere screeningmetoder for høyt kortisolnivå? Med epidemien av overvekt og type 2-diabetes opptrer ofte Cushings syndrom som differensialdiagnose. Ved moderne røntgendiagnostikk påvises mange tilfeldige svulster i hypofyse og binyrer med uviss betydning (såkalte insidentalomer). Blodprøvetaking om kvelden er upraktisk og kan i seg selv øke kortisolnivået. Måling av fritt kortisol i døgnurin er en god screeningmetode, men med risiko for innsamlingsfeil. En test som enkelt kan utelukke Cushings syndrom, er derfor ønsket. Måling av kortisol i spytt er en ypperlig screeningmetode, fordi prøvene kan tas utenfor sykehus og enkelt kan gjentas. Spyttprøver er spesielt velegnet til cushingdiagnostikk hos barn (3 ). Publiserte undersøkelser (tab 1) og våre egne resultater viser at kortisol i spytt innenfor referanseområdet taler sterkt imot Cushings syndrom. Testresultat over referanseområdet bør følges opp med utredning som beskrevet av Evang og medarbeidere (13 ).
Kortisol er et stresshormon, og det er utenkelig at en kortisolprøve kan være 100 % spesifikk for Cushings syndrom. Eksempelvis vil alvorlige infeksjoner eller depresjon gi økte kortisolnivåer. Undersøkelser har vist at kvinner under østrogenbehandling har høyere nivå av fritt kortisol tidlig, men ikke sent på dagen (12 , 14 ). Ved graviditet er fritt kortisol lett forhøyet mot slutten av svangerskapet, og referanseverdier må justeres til svangerskapets varighet (14 ). Våre resultater ga mange falskt positive funn dersom øvre referansenivå definerte positiv test. Dette kan skyldes at mange av prøvene er tatt av inneliggende pasienter med flere sykdommer. Inneliggende pasienter med forhøyet kortisol i spytt hadde også forhøyet kortisol i serum. For å redusere falskt positive testresultater anbefaler vi at det tas prøver minst to netter, hvor den laveste verdien tolkes som representativ.
Kortisol i spytt ved binyrebarksvikt
Binyrebarksvikt diagnostiseres ved påvisning av lavt kortisolnivå om morgenen. Adrenokortikotropt hormon (ACTH) er høy ved primær binyrebarksvikt (Addisons sykdom) (15 ) og lav ved sekundær binyrebarksvikt. Hvis de basale prøvene ikke gir sikker diagnose, utføres synacthentest. Erfaringene tyder på at kortisol i spytt er minst like pålitelig som i serum ved slik testing. Synacthentesten er blitt modifisert gjentatte ganger, og det er ingen enighet om utføring og tolking. Medikamenter som øker nivået av kortisolbindende globulin (østrogen, antiepileptika), vanskeliggjør tolkingen av testen. Nivået av kortisolbindende hormon (CBG) avtar ved kritisk sykdom og gjør tolkingen av kortisol i serum vanskelig (16 ). Den største gevinsten ved måling av kortisol i spytt ved diagnostikk av binyrebarksvikt er at feilkilden med variasjoner i CBG-nivået elimineres. Dessuten forenkles selve utføringen av testen, både ved redusert behov for personell og mulighet for testing i primærhelsetjenesten.
Behandling av binyrebarksvikt er tidligere omtalt i Tidsskriftet (15 ). Hovedproblemet med slik behandling er at det ikke finnes gode effektmål. Ingen tablettbehandling gir normale døgnsvingninger av kortisol, og måling av kortisolnivåer har derfor begrenset verdi. Imidlertid er det variabel absorpsjon og metabolisme av kortison, og det kan være meningsfullt å få en oppfatning om dette. Det har vært anbefalt enkle kortisolkurver for å styre kortisolnivåene mot normale verdier. Vi har foreslått å benytte kortisol i spytt som en enklere og bedre metode for å tilpasse doseringen (2 ), på samme måte som det har vært gjort for å bedømme suppresjonsbehandlingen ved 21-hydroksylasesvikt (17 ). Om slik tilpassing av dosene bedrer livskvalitet og langtidsutsikter for pasienter med binyrebarksvikt, gjenstår å påvise.
Metodebetraktninger
Det er grunn til å anta at den største feilkilden ved måling av kortisol i spytt er unøyaktighet ved spyttsamlingen. Spytt kan samles direkte i reagensrør eller ved å bruke spesiallagde spyttsamlingsrør. Nyere metoder for spyttsamling er å foretrekke, da de er enkle og hygieniske. Prøven kan tas når som helst, hvor som helst og av hvem som helst. En mulig feilkilde er blodtilblanding, ettersom konsentrasjonen av kortisol i blod er om lag 20 ganger høyere enn i spytt. Noe kortisol absorberes til bomullstampongen, med risiko for falskt lave målinger hvis volumet blir for lite (< 1 ml). Kortisol er svært stabilt, og innenfor en tidsramme på fem døgn fra prøvetaking til mottak i laboratoriet påvirkes analyseresultatet ubetydelig (18 ). Ved lengre tids lagring i romtemperatur kan bakterier føre til degradering av kortisol (19 ). Imidlertid er absorpsjon til bomull (20 ), blodtilblanding (21 ) og bakterier (19 ) mindre problematisk for analyse av kortisol enn andre steroider som for eksempel testosteron.
Ulike metoder for analyse av kortisol kan gi ulike referanseverdier (tab 1). Immunologiske metoder har begrensninger i spesifisiteten mot steroidmetabolitter med liknende struktur. Metoder for måling av steroider i spytt ved massespektrometri er under utvikling og vil sannsynligvis forbedre testegenskapene.
Konklusjon
Måling av kortisol i spytt er en pålitelig screeninganalyse som gjenspeiler den frie og biologisk aktive fraksjonen av kortisol. Analysen er aktuell som alternativ til serum-kortisol i de fleste situasjoner. Vi anbefaler at kortisol i spytt erstatter kortisol i døgnurin som screeningmetode for Cushings syndrom.
