Ved mange koloskopier har slimhinnen normalt utseende, men til tross for dette blir det ofte tatt biopsier. Nytten av slik biopsipraksis er omtalt i flere studier (1 – 10 ), men konklusjonene divergerer. Vi kjenner ikke til norske arbeider på dette området.
Vi ønsket å kartlegge biopsipraksis ved normal koloskopi ved St. Olavs Hospital, dernest å registrere hvor ofte slik biopsering resulterte i histopatologiske funn og å vurdere den kliniske betydningen dette hadde.
Materiale og metode
Den elektroniske gastrojournalen til samtlige pasienter som ble koloskopert ved St. Olavs Hospital i 2004 ble gjennomgått av gastroenterolog (JHD). Pasienter med normal og komplett koloskopi ble vurdert for inklusjon. Alle som møtte til koloskopi for kontroll av kjent sykdom, for eksempel pasienter med ulcerøs kolitt eller polypper eller pasienter som tidligere var tarmoperert, ble ekskludert. Kjønn, alder, årsak til utredning og biopsitaking ble registrert. Elektronisk patologijournal ble benyttet for å innhente opplysninger om antall biopsier, biopsilokalisasjon og histologiske funn.
Inkluderte pasienter ble primært kategorisert etter histologiske funn i gruppene «histologisk normal», basert på SNOMED-kodene for normale morfologiske funn (M00100) eller uvesentlige morfologiske avvik (M01000), eller «histologisk avvik». Alle biopsisvar i kategorien «histologisk avvik» ble revurdert ved at patolog (ISN) gjennomgikk biopsibeskrivelsene. Avvik som fokale lette uspesifikke forandringer i enkelte biopsier, slik som fibrose, ødem og reaktive forandringer, ble ikke vurdert som patologiske. Øvrige avvik ble kategorisert som «histologisk patologi». I tvilstilfeller ble det mikroskopert på nytt. Gastroenterolog (JHD) gjennomgikk journalene til alle pasienter der det var histopatologiske funn og graderte den kliniske betydningen slik: «uten klinisk betydning», «begrenset klinisk betydning» eller «sikker klinisk betydning».
Leder for regional komité for medisinsk forskningsetikk ble konsultert og vurderte arbeidet som et kvalitetssikringsprosjekt med systematisering av allerede innsamlede data ved St. Olavs Hospital. Prosjektet ble derfor ikke formelt behandlet av komiteen.
Resultater
Det ble i 2004 foretatt 2 731 koloskopier ved St. Olavs Hospital, hvorav 55 % hos kvinner. Median alder var 59 år (spredning 15 – 93 år). Tarmslimhinnen hadde normalt utseende ved 738 (27 %) av koloskopiene. Ved 266 (36 %) av de sistnevnte undersøkelsene ble det tatt biopsier (fig 1). Median alder var 39 år (spredning 15 – 91 år), og 65 % av de biopserte var kvinner. Til sammen ble det tatt 1 748 tykktarmsbiopsier hos disse 266 pasientene, og mediant antall biopsier per pasient var seks (spredning 1 – 16) (fig 2). Hovedårsaken til koloskopisk utredning i denne gruppen var diaré/løs avføring (169 pasienter) (tab 1).
Normale koloskopier ved St. Olavs Hospital i 2004
Fordeling av antall tykktarmsbiopsier tatt ved normale koloskopier
Tabell 1 Indikasjon for koloskopi hos pasienter med normalt utseende tykktarmsslimhinne – henholdsvis 266 og 472 med og uten biopsering. Hos noen var det flere indikasjoner
Koloskopiindikasjon
Med biopsering Prosent
Uten biopsering Prosent
Diaré/løs avføring
64
8
Magesmerter
27
24
Blod i avføring/på toalettpapir
8
21
Vekslende tynn/treg avføring
8
11
Luftplager i mage/tarm
6
3
Vekttap
5
3
Endret avføring
3
6
Obstipasjon
1
7
Anemi/jernmangel
1
7
Bildediagnostiske funn
0
2
Familiær cancer
0
14
Malignitetsutredning
0
4
Diverse årsaker
8
4
Av de 472 pasientene med normal koloskopi uten biopsering var median alder 55 år (spredning 16 – 90 år), og 59 % var kvinner.
Det ble påvist histologiske avvik i biopsier hos 65 av 266 pasienter (24 %), men bare hos 37 av disse (14 %) ble avvikene vurdert som patologiske. Gastroenterolog vurderte funnene hos disse 37 pasientene og konkluderte med at hos 21 (7,9 %) var biopsifunnene av klinisk betydning for behandling, pasientinformasjon eller videre diagnostikk (tab 2). Hos pasientene der det ble påvist histopatologiske funn uten klinisk betydning, var disse oftest fokale lette uspesifikke betennelser med enkelte granulocytter i kryptepitelet.
Tabell 2 Pasienter med påviste histopatologiske funn av klinisk betydning
Antall
Sikker klinisk betydning
8
Kollagenøs kolitt
5
Lymfocyttær kolitt
1
Ulcerøs kolitt
1
Behçets sykdom
1
Begrenset klinisk betydning
13
Melanose
6
Polypper
2
Spiroketose
2
Uklassifiserbar kolitt/proktitt/proktokolitt
1
Granulomer i lamina propria
1
Xantelasme
1
Sum
21
Median alder for de 13 pasientene der det var begrenset klinisk betydning av biopseringen (ti kvinner) var 46 år (spredning 23 – 73 år). Hos disse var mediant antall tykktarmsbiopsier åtte (spredning 2 – 16). Diaré/løs avføring var den vanligste årsaken til koloskopiene (sju pasienter). To pasienter hadde magesmerter i tillegg, og to hadde kun magesmerter. Én pasient hadde vekslende tynn/treg avføring, én luftplager i mage/tarm og hos to pasienter var det andre årsaker (påvist divertikulitt på CT og matreaksjon).
For de åtte pasientene der det var sikker klinisk betydning av biopseringen, fire av disse var kvinner, var median alder 57 år (spredning 23 – 78 år) og mediant antall biopsier ti (spredning 1 – 13). Sju pasienter hadde diaré/løs avføring, én ble undersøkt med spørsmål om Behçets sykdom og to hadde magesmerter i tillegg til diaré.
Diskusjon
I 2004 ble det ved St. Olavs Hospital tatt biopsier ved en tredel av koloskopiene der det var normal tykktarmsslimhinne. Diaré var den hyppigste koloskopiindikasjonen blant dem som ble biopsert, men hver tredje pasient ble biopsert som ledd i utredning av andre plager.
I flere studier er det konkludert med at biopsering ved normal koloskopi hos pasienter med kronisk diaré er nødvendig, men det er tvilsomt om biopsering er nyttig hvis kronisk diaré ikke er en aktuell problemstilling (2 , 4 , 6 , 8 – 12 ). I vår studie hadde sju av åtte pasienter der det var sikker klinisk betydning av biopseringen diaré. Dette indikerer forskjellig nytte av biopsering ved normal koloskopi for pasienter med og pasienter uten diaré.
Antall biopsier per undersøkelse varierte betydelig. Noen pasienter med diaré/løs avføring ble ikke biopsert, mens pasienter med antatt svakere biopsiindikasjon, slik som obstipasjon, blod i avføring og anemi, ble biopsert. Dette støtter opp under konklusjonen fra en amerikansk studie med 5 565 pasienter om at det bør utarbeides retningslinjer for biopsering ved normale koloskopifunn (13 ).
Det var histopatologiske funn av klinisk betydning hos om lag 8 % av pasientene, men kun hos 3 % var dette av sikker klinisk betydning. Andelen kan være høyere eller lavere siden ikke alle pasienter med normal koloskopi ble biopsert og siden kliniske opplysninger var tilgjengelig for patologene som undersøkte biopsiene. I dette materialet måtte man ta 219 tykktarmsbiopsier hos til sammen 33 pasienter for at én av pasientene skulle ha sikker klinisk nytte av biopsiene. Det kan argumenteres for at et normalt biopsisvar i en del tilfeller kan ha psykologisk betydning. I noen tilfeller kan også mistanken om irritabel tarm-syndrom styrkes.
Forekomsten av kollagenøs og lymfocyttær kolitt er lavere enn i liknende studier (1 – 3 , 5 ). Noe av denne forskjellen kan skyldes at man i disse studiene kun har inkludert pasienter med kronisk/residiverende diaré, noe som er typisk for disse tilstandene. Marshall og medarbeideres studie fra 1995 viste imidlertid ingen sikre tilfeller av kollagenøs/lymfocyttær kolitt blant 111 pasienter som ble utredet for kronisk diaré (7 ).
Når det gjelder hvor mange tykktarmsbiopsier det bør tas ved negativ koloskopi, er det varierende anbefalinger – alt fra fire til ti (4 , 6 , 9 , 12 ). I vår studie var medianverdien seks biopsier. Dette kan synes som et fornuftig kompromiss mellom diagnostisk sensitivitet og ressursbruk.
Konklusjon
Denne studien tyder på at biopsering ved normal koloskopi har liten nytteverdi hos pasienter som ikke har diaré som dominerende symptom. Det bør utarbeides retningslinjer for biopsering ved endoskopisk normal tykktarmsslimhinne for å sikre en mest mulig ensartet praksis.
