Intakte operasjonshansker beskytter personellet mot smittestoffer som kan overføres via blod, samtidig som operasjonssåret beskyttes mot smittestoffer fra personellets hender. Flere undersøkelser har vist at hansker ofte perforeres under bruk. Med bruk av enkle hansker oppdages bare 5 – 40 % av perforasjonene under selve operasjonen (1 – 4 ). En uoppdaget perforasjon betyr at eksponering kan pågå i lang tid.
Når hansken perforeres, oppstår det ofte hudskader i form av hudavskrapning, rifter eller stikkskade. Palmer & Rickett (5 ) fant at 13 % av kirurgene hadde synlige hudskader etter operasjon. Ifølge samme studie risikerer en kirurg i Storbritannia mer enn én hepatittinfeksjon i løpet av yrkeskarrieren og mer enn én av 1 500 kirurger vil statistisk sett bli smittet av HIV. Naver & Gottrup rapporterte at 13 % av kirurgene hadde synlig blod på hendene etter hanskeperforasjoner under kirurgiske inngrep (6 ). I tillegg til den høye, dokumenterte risikoen for perforasjoner under operasjoner, er det påvist perforasjoner i over 3 % av ubrukte hansker (2 , 7 ).
Hanskeperforasjoner med påfølgende kontaminering må antas å utgjøre en reell risiko for smitte for personell og pasienter. Hensikten med vår studie var å kartlegge perforasjonsforekomsten i operasjonshansker under kirurgi ved Molde sjukehus.
Materiale og metode
I en serie på 655 kirurgiske inngrep ved Molde sjukehus ble alle oppdagede hanskeperforasjoner registrert. Materialet omfatter ca. 95 % av alle inngrep utført i perioden mars – august 2003. Frafallet på 5 % er jevnt fordelt over kategoriene, slik at dette neppe utgjør noen systematisk feilkilde. Inngrepene er fordelt på fem hovedkategorier: ortopedi, gastrokirurgi, gynekologi, karkirurgi og generell kirurgi. Inngrepene er videre klassifisert i 16 underkategorier. Materialet omfatter både elektiv og akutt kirurgi.
Vi registrerte data fra inngrepene, herunder varighet, tidspunkt for hver oppdaget perforasjon og hos hvem i operasjonsteamet perforasjonen oppsto (kirurg, kirurgisk assistent eller operasjonssykepleier).
Under perioden med registrering ble det i alle inngrep brukt doble indikerende hansker av lateks (Biogel Indicator, Regent Medical). Den innerste hansken i et indikerende system har en mørk kontrastfarge, mens den ytterste hansken har en lys, transparent farge. Prinsippet er at lysets brytning endres når det kommer væske mellom de to hanskelagene. Ved perforasjon av hansken synliggjøres en skarp, mørk flekk på perforasjonsstedet når innerhansken kommer i kontakt med kroppsvæske (fig 1). Denne hansketypen ble valgt fordi veldokumenterte studier viser en høy visuell oppdagelse (78 – 86 %) av hanskeperforasjoner intraoperativt (4 , 6 ). Det må antas at noen perforasjoner ikke ble oppdaget, slik at de reelle perforasjonsfrekvensene nok er noe høyere enn tallene vi rapporterer.
Figur 1 Synlig perforasjon på høyre tommelfinger ved bruk av doble indikerende hansker
Ved hanskeperforasjoner ble ytterhansken umiddelbart erstattet av en ny hanske og hendelsen registrert. Bare ytterhanskens perforasjoner ble registrert. Hvis både innerhansken og ytterhansken ble perforert, ble altså kun én perforasjon registrert.
Datamaterialet er analysert med SPSS 13.0 for Windows. Vi oppgir andeler med 95 % konfidensintervall (8 ). Sammenhengen mellom perforasjonshyppighet og varighet av inngrepene er analysert med en khikvadrattest.
Resultater
Hanskeperforasjoner ble funnet i 203 av 655 kirurgiske inngrep, hyppigst i gastrokirurgi og sjeldnest i generell kirurgi (tab 1). Høyest perforasjonsfrekvens ble funnet i protesekirurgi innenfor ortopedi, hvor 81 % av inngrepene medførte perforasjoner (tab 2). Det er generelt store forskjeller mellom ulike inngrepstyper innenfor hovedkategoriene.
Tabell 1 Perforasjonsfrekvenser for hovedkategorier av kirurgi
Med perforasjon³
Kategori
Operasjoner¹
Perforasjoner²
Antall
(%)
Konfidensintervall⁴
Generell
87
9
8
(9,2)
(4,7 – 17,1)
Ortopedi
268
170
93
(34,7)
(29,3 – 40,6)
Gastrokirurgi
119
75
53
(44,5)
(35,9 – 53,5)
Gynekologi
122
55
38
(31,1)
(23,6 – 39,8)
Karkirurgi
59
12
11
(18,6)
(10,7 – 30,4)
Totalt
655
321
203
(31,0)
(27,6 – 34,6)
[i]
Tabell 2 Perforasjonsfrekvenser for underkategorier av kirurgi
Med perforasjon⁴
Kategori
Underkategori
Operasjoner¹
Perforasjoner²
Varighet³
Antall
(%)
Konfidensintervall⁵
Generell
Mammaoperasjoner
32
5
59
4
(12)
(5 – 28)
Struma
6
2
87
2
(33)
–
Bløtdelsoperasjoner
49
2
49
2
(4)
(1 – 14)
Ortopedi
Artroskopi
26
5
60
4
(15)
(6 – 33)
Mindre osteosynteser
92
22
53
20
(22)
(14 – 31)
Større osteosynteser
85
94
99
46
(54)
(44 – 64)
Bløtdelsortopedi
44
6
48
6
(14)
(6 – 27)
Protesekirurgi
21
43
178
17
(81)
(60 – 92)
Gastrokirurgi
Laparoskopi
31
5
71
5
(16)
(7 – 33)
Laparotomi
88
70
111
48
(54)
(44 – 64)
Gynekologi
Laparoskopi
12
3
71
2
(16)
(5 – 45)
Laparotomi
41
15
58
13
(32)
(20 – 47)
Vaginale inngrep
45
37
104
23
(51)
(37 – 65)
Tensjonsfri vaginaltape
24
0
43
0
(0)
(0 – 14)
Karkirurgi
Arteriekirurgi
21
7
187
6
(28)
(14 – 50)
Venekirurgi
38
5
73
5
(13)
(6 – 27)
Totalt
655
321
81
203
(31)
[i]
Perforasjoner ble funnet i 61 av 129 laparotomioperasjoner innen gastrokirurgi og gynekologi (47 %). Under laparoskopiske og artroskopiske inngrep var det perforasjoner i 11 av 69 inngrep (16 %).
Det var en sterk sammenheng mellom forekomst av perforasjoner og inngrepenes varighet (tab 3, fig 2). Alt i alt ble 321 perforasjoner oppdaget under de 655 operasjonene, dvs. at flere inngrep medførte to eller flere perforasjoner (tab 3). Under ett ortopedisk inngrep fant man hele ti hanskeperforasjoner. De 321 perforasjonene fordelte seg med 231 hos kirurg, 66 hos operasjonssykepleier og 24 hos kirurgisk assistent.
Perforasjonsfrekvens mot gjennomsnittlig varighet for de 16 underkategoriene. Hvert punkt representerer én underkategori
Tabell 3 Antall perforasjoner under inngrepet i forhold til inngrepets varighet
Varighet i timer
< 1
1 – 2
> 2
Totalt
Antall perforasjoner¹
0
232
169
51
452
1
30
66
44
140
2
2
13
24
39
> 2
3
6
15
24
Andel med perfo rasjon (%)
13,1
33,5
61,9
31,0
Totalt
267
254
134
655
[i]
Diskusjon
Vi fant hanskeperforasjoner ved nesten hvert tredje kirurgiske inngrep. Tallmaterialet tyder på at en rangering av inngrep etter høy eller lav risiko ikke bør gjøres ut fra de fem hovedkategoriene. I de fleste hovedkategoriene er det store forskjeller når vi ser på underkategorier. Det klareste funnet er at perforasjonsrisikoen er sterkt relatert til inngrepenes varighet. Dette er naturlig, idet lengre tids eksponering for en konstant risiko opplagt gir høyere total risiko. I tillegg vil lengre inngrep ofte være mer omfattende, med økt behov for instrumentering og manipulering underveis.
De høyeste perforasjonsfrekvensene ble observert under protesekirurgi, større osteosynteseinngrep, laparotomiinngrep i gastrokirurgi og under vaginale inngrep. En betydelig del av datamaterialet gjelder laparotomioperasjoner. Her finner man perforasjoner i nær 50 % av inngrepene. Det ble også registrert perforasjoner i over halvparten av alle vaginale inngrep. Funnet av svært høye frekvenser i så mange kategorier tyder på at ortopedi ikke står i noen særstilling når det gjelder perforasjonsrisiko.
I arteriekirurgi finner vi en perforasjonsfrekvens som er relativt lav i forhold til inngrepenes varighet. Dette kan skyldes at man i denne type kirurgi bruker svært tynne nåler, og at dette gjør oppdagelse av perforasjoner vanskeligere (1 ).
At kirurgenes hansker har de fleste perforasjonene, er ikke overraskende. Operasjonspersonellet ga ellers uttrykk for en rask tilvenning og syntes etter hvert det var bekvemt å bruke doble hansker. Kun én kirurg rapporterte noe nedsatt fingerførlighet.
En gjennomgang av litteratur på området viser at tidligere studier har funnet høye forekomster av perforerte operasjonshansker etter inngrep i kategorien ortopedi (19 – 48 %) (4 , 9 ), gynekologi 37 % (10 ) og i generell kirurgi 35 % (7 ). Vår studie ser ut til å være den første til å kartlegge perforasjonsfrekvensen i ulike kategorier og å sammenlikne funnene.
Det er i noen studier funnet forhøyet forekomst av blodbåren virussykdom blant helsepersonell (11 , 12 ). Så vidt vi vet, er det ikke påvist direkte sammenheng mellom hanskeperforasjoner og blodoverført smitte mellom personell og pasienter.
Mekaniske undersøkelser har vist at den nødvendige kraften for å penetrere hanskemembranen med en nål er vesentlig større for dobbelthansker enn for enkelthansker (13 ). Naver & Gottrup (6 ) og Laine & Aarnio (4 ) fant at i ca. 95 % av tilfellene hvor ytterhansken var perforert, var innerhansken fortsatt intakt. En studie av Bennett & Howard (14 ) viser at vesentlig mindre blod overføres når en perforerende nål passerer to hanskelag, sammenliknet med ett. I studiene (3 , 7 , 13 ) sammenliknes perforasjonsfrekvensen for ytterhansken i et dobbelthanskesystem med frekvensen for enkle hansker. Ingen av disse finner signifikante forskjeller.
Såfremt det kan opprettholdes en tett barriere mellom pasientens vev og personellets hender, vil overføring av smittestoffer gjennom denne veien utelukkes. Med økende prevalens av hepatitt B, hepatitt C og hivinfeksjon i befolkningen, vil et økende antall kirurgiske pasienter være smittebærere. Preoperative rutiner for screening av pasienter for disse infeksjonene er ikke innført. Testing vil heller ikke fange opp alle pasientene som er smittet, da serokonversjon kan ta opptil seks måneder. Pasientens smittestatus er derfor vanligvis ikke kjent. Gitt nevnte forhold, vil det være nødvendig for operasjonspersonell, som daglig er i kontakt med pasienters blod og kroppsvæsker, å overholde en sikrest mulig barriere for å forebygge smitteoverføring.
Konklusjon
Vi fant et høyt antall hanskeperforasjoner under flere kategorier kirurgiske inngrep. Dagens praksis med hovedsakelig bruk av enkle hansker innebærer at operasjonspersonell ved norske sykehus daglig risikerer direkte kontakt med potensielt infeksiøst materiale. De fleste perforasjonene i operasjonshansker oppdages ikke ved bruk av enkle hansker. Dette kan øke risikoen for overføring av infeksiøst materiale, særlig fordi eksponeringstiden øker. Anvendelse av doble indikerende hansker reduserer effektivt perforasjonsrisikoen, samtidig som perforasjoner oppdages vesentlig lettere. Doble hansker gir beskyttelse av innerhansken, som er den viktigste barrieren, samtidig som ytterhansken kan erstattes uten å bryte barrierens integritet. Vi anbefaler at doble indikerende hansker brukes i alle fem kategorier av kirurgi som omfattes av denne studien.
