Mulighetene for diagnostikk og behandling av spontan intracerebral blødning blir stadig bedre, men det er grenser for klinisk gevinst
Om lag 10 % av alle tilfeller av hjerneslag er spontane intracerebrale blødninger, dvs. blødning i hjerneparenkymet. Her er ikke medregnet pasienter med subaraknoidalblødning. Spontan intracerebral blødning rammer hvert år ca. 1 000 personer i Norge (1). Dødeligheten er høy, og bare et mindretall unngår funksjonshemning.
I dette nummer av Tidsskriftet gjør Rolf Salvesen & Tor Ingebrigtsen rede for epidemiologi, diagnostikk og behandling av spontan intracerebral blødning, og de skisserer grunnlaget for en mer aktiv strategi (2). Akuttdiagnostikk av en hjerneslagpasient omfatter adekvat anamnese, inkludert opplysninger om medisinbruk, klinisk undersøkelse og CT caput. Dette vil skille en spontan blødning fra en traumatisk blødning. Ved påvist blødning trengs det hos en del pasienter CT-angiografi med tanke på mulig aneurisme eller malformasjon. MR-undersøkelse vil bedre avklare om det foreligger tumor som blødningskilde (MR-angiografi ved karmalformasjon). I enkelte tilfeller er det behov for konvensjonell cerebral angiografi, spesielt før operasjon eller annen intervensjon. Ved nedsatt bevissthet og når det ikke er frie luftveier, må intubering og respiratorbehandling vurderes. Et plasskrevende og trykkskapende hematom skal på visse indikasjoner evakueres med kraniotomi for å redusere den sekundære hjerneskaden (3). Utvikling av hydrocephalus kan kreve ekstern drenasje fra hjerneventrikkel (4). Hos noen følges trykkutviklingen intrakranialt ved å operere inn intrakranial trykkmåler, vanligvis plassert intracerebralt. Akuttbehandling med hemostatiske legemidler er under klinisk utprøvning.
Tilstanden før blødningen og i akuttfasen bestemmer behovet for og hensiktsmessigheten av intensivbehandling. Hvorvidt det er ledig plass i intensiv- eller overvåkingsavdeling er av betydning. Ut fra alder, sykehistorie, kliniske og radiologiske funn vil den kvalifiserte vurdering for enkelte pasienter bli at man ikke setter i gang avansert diagnostikk eller behandling. I en amerikansk studie var dødeligheten for pasienter med spontan intracerebral blødning innlagt i en nevrointensivenhet lavere enn for dem som ble innlagt i en generell intensivavdeling (5). For en del av pasientene kan slagenhet eller nevrologisk avdeling være optimale tilbud (6). Mange har betydelig komorbiditet, slik som hypertensjon, kronisk obstruktiv lungesykdom, diabetes mellitus, koronarsykdom, perifer arteriosklerose, kronisk alkoholisme og redusert cerebral status før blødningen inntrådte. Intensivforløpet medfører ikke sjelden pneumoni og andre komplikasjoner. Forløpet kan bli langvarig og ressurskrevende.
Utviklingen går i retning av at også mennesker i meget høy alder får hele tilbudet av diagnostikk og teknisk behandling. Høy alder vil i mange tilfeller være en begrensende faktor med henblikk på å oppnå et funksjonelt behandlingsresultat. Ressursknapphet vil også prege de kliniske beslutningene. Salvesen & Ingebrigtsen kunne i sin artikkel (2) gjerne utdypet de kliniske vansker og etiske resonnementer som melder seg overfor de eldste pasientene. Intensivavdelingenes kapasitet er gjennomgående for liten. I Helse Øst ble det i 2002 fastslått at regionens intensivkapasitet totalt var 53 bemannede, fullverdige respiratorplasser, mens behovet for regionens befolkning på 1,6 millioner var 70 – 80 (7). Dette anslaget forutsatte at sykehusene også hadde intermediærenheter. Den demografiske utvikling, med vesentlig flere innbyggere over 65 år, tilsier i seg selv et økt behov for intensivplasser. Forventningene til behandling på høyeste nivå øker innenfor flere ulike diagnoseområder, og pasienter med spontan intracerebral blødning trenger en større andel i intensivavdelingene enn de har hatt til nå. Sentralt står videre oppbygging av nevrointensiv kompetanse.
Lokalsykehusenes diagnostiske muligheter på vakttid er høyst ulike. Med begrensede ressurser kreves en litt annen strategi enn i et universitetssykehus med alle diagnostiske muligheter. Grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse er en forutsetning for å vurdere om pasienten kan ha gevinst av avansert diagnostikk og behandling, eventuelt sendes videre for dette. Lokalsykehuset kan ha gode forutsetninger for en helhetlig vurdering, der opplysninger fra pårørende også er innhentet. Digital bildeoverføring vil kunne hjelpe. God kontakt mellom lokalsykehus og universitetssykehus er en forutsetning. Når full radiologisk utredning er nødvendig ved hjerneslag, haster det. I årene fremover vil et økende antall mennesker få komplett nevroradiologisk utredning ved spontan intracerebral blødning, og flere vil bli operert for evakuering av hematom, eventuelt med inngrep på selve blødningskilden, trykkmåling og ekstern drenasje.
Tidlig rehabilitering allerede under oppholdet i intensivavdelingen er forsøksvis igangsatt ved Ullevål universitetssykehus for pasienter med alvorlig hodeskade. Erfaringene er gode. Det byr på metodiske vansker å belyse tilbudets effekt. Man kunne tenke seg tilsvarende tidlig rehabilitering av de yngste pasientene med intracerebral blødning. Slagenhetene og det generelle slagrehabiliteringstilbudet vil uansett være bærebjelken på dette området (1, 6).
Det forventes stadig kortere liggetid i ulike pasientgrupper. De spørsmål som er drøftet ovenfor, gjelder tilbud som trolig vil øke liggetiden i de dyreste sengene. Fremskrittene innen diagnostikk og behandling av pasienter med spontan intracerebral blødning krever teknisk utstyr, personellressurser, spesialkompetanse og en kultur av forståelse for oppgaven. Pasienters og pårørendes forventninger er i utvikling. Den profesjonelle utfordring er å nå de pasientene som kan ha klinisk gevinst av fremskrittene.
