Overlevelsesratene etter kreftsykdom hos prepubertale jenter og hos kvinner i fertil alder er blitt betydelig bedre. Kjemoterapi og strålebehandling induserer imidlertid apoptose i ovariets follikler og gir økt risiko for nedsatt fertilitet eller infertilitet.
Ved strålebehandling kan transposisjon av ovariene gi mindre skade på folliklene. Ubefruktede egg og embryoer eller ovarialvev hos postpubertale kvinner kan fryses ned før kreftbehandling. Ettersom det ikke er aktuelt med hormonstimulering hos prepubertale jenter, kan nedfrysing av ovarialvev være eneste alternativ. Retransplantasjon etter at kvinnen er erklært frisk kan reetablere fertiliteten. Det første barnet som ble født etter slik behandling, kom til verden i Belgia i 2004.
Materiale og metode
I denne artikkelen gis en oversikt over effekten av stråle- og kjemoterapi på follikkelapparatet, internasjonale erfaringer med bevaring av fruktbarhet ved frysing av ovarialvev og situasjonen i Norge. Artikkelen bygger på gjennomgang av relevant litteratur, kunnskap opparbeidet gjennom deltakelse i en rekke møter om frysing av ovarialvev, hospitering ved Rigshospitalet i København samt egen erfaring helt fra metoden ble tillatt i Norge i 2004.
Kjemoterapi og stråleterapi
Hos kvinner dannes alle egganlegg, primordialfolliklene, i fosterlivet, og rundt 20. svangerskapsuke er det om lag sju millioner til sammen i de to ovarieanleggene. Ved fødselen er antallet redusert til en til to millioner, ved menarke til ca. 400 000 (1 – 3 ). Tapet av follikler skjer ved apoptose (4 ). Hos prepubertale jenter er nesten alle folliklene hvilende primordialfollikler. Hos postpubertale vil kohorten av primordialfollikler utgjøre ca. 94 % av alle folliklene. I hver menstruasjonssyklus forbrukes det i gjennomsnitt 1 000 primordialfollikler – selv om bare én follikkel modnes frem til eggløsning. Det vil si at en kvinne ved menarke i gjennomsnitt har egganlegg tilsvarende 400 menstruasjonssykluser. Det er imidlertid stor biologisk variasjon – enkelte kan ha betydelig nedsatt fruktbarhet når de er i begynnelsen av 30-årene, mens noen få kan føde barn med egne egg i siste halvdel av 40-årene (5, 6). Eggenes evne til å bli befruktet og gi opphav til et normalt avkom reduseres også med alderen, samtidig som spontanabortfrekvensen øker. Dette skyldes i første rekke en økende frekvens av aneuploide oocytter (7 ).
Varig amenoré og høye FSH-verdier etter behandling med cytostatika eller bestråling mot bekkenet er uttrykk for at follikkelapparatet er gått tapt. Kjemoterapi og stråleterapi induserer apoptose i primordialfolliklenes pregranulosaceller og forårsaker i tillegg DNA-skade. Graden av skade på follikkelapparatet er avhengig av hvilke cytostatika som blir brukt og av dosen. Alkylerende medikamenter, f.eks. cyklofosfamid, er de mest skadelige. Ved strålebehandling er stråledose og strålefelt avgjørende. En stråledose på 4 Gy mot ovariet halverer antallet primordialfollikler. Pga. det naturlige tapet av follikler spiller alderen en stor rolle. Hos kvinner under 40 år skal det en gjennomsnittlig dose på 40 Gy til for å utslette hele follikkelapparatet, mens den tilsvarende dosen for dem over 40 år er ca. 6 Gy (8 ).
Prepubertale jenter som etter behandling når menarke og får regelmessig menstruasjon, kan sannsynligvis også ha fått nedsatt fruktbarhet som følge av behandlingen. Høyt FSH-nivå og kort menstruasjonssyklus kan være indikasjon på affeksjon av follikkelapparatet, med forventet redusert fruktbarhet og kortere tid til menopause (9 , 10 ).
I tillegg til å ha en negativ effekt på ovarialfunksjonen kan bestråling, men ikke kjemoterapi, ha en skadelig effekt på uterus, særlig prepubertalt. Sammenliknet med uterus hos dem som ikke har gjennomgått strålebehandling er uterus hos strålebehandlede mindre og har dårligere blodgjennomstrømming. Disse kvinnene føder hyppigere for tidlig og barna har oftere lav fødselsvekt (11 ).
Kreft og fremtidig fertilitet
Kreft i barnealder og i tenårene forekommer sjelden. I årene 2000 – 04 ble 321 jenter i alderen 0 – 14 år (0,6 %) rammet av kreft. De to hyppigste typene var svulster i sentralnervesystemet og akutt leukemi. I aldersgruppen 15 – 29 år var malignt melanom, svulster i sentralnervesystemet, cervixcancer, Hodgkins lymfom og thyreoideakreft de hyppigste forekommende kreftformene (N = 778). Ca. 20 % av alle nye krefttilfeller opptrer i aldersgruppen 30 – 54 år. I denne og høyere aldersgrupper er brystkreft vanligst (12 ). Prognosen ved kreft hos barn og ungdom er blitt bedre i løpet av de siste 20 år, slik at det nå kan forventes over 75 % overlevelse (13 ). Som følge av bedret prognose blir livskvaliteten viktig, deriblant muligheten til å kunne få barn. Kjemoterapi og strålebehandling induserer i varierende grad apoptose i ovariets follikler, med økt risiko for senere nedsatt eller opphevet fruktbarhet.
Kjemoterapi benyttes også i økende grad ved ikke-maligne sykdommer som alvorlig systemisk lupus erythematosus, der ca. 90 % av pasientene er kvinner i fruktbar alder. Ved benigne hematologiske sykdommer, slik som sigdcelleanemi og talassemi, gis kjemoterapi før hematopoetisk stamcelletransplantasjon. Disse kvinnene har på samme måte som kreftpasienter behov for å bevare fertiliteten.
Bevaring av fruktbarhet ved kryopreservering
Det er flere tilgjengelige måter å bevare fertiliteten hos kreftpasienter på for å gi dem muligheten til å få barn når de er blitt friske: embryofrysing, frysing av modne ubefruktede egg og frysing av ovarialvev. Valget avhenger av type og behandlingstidspunkt, diagnose, pasientens alder og sivilstatus.
Nedfrysing av oocytter eller embryoer
Nedfrysing av oocytter eller embryoer etter hormonstimulering av ovariene og in vitro-fertilisering har vært utført siden begynnelsen av 1980-årene (14 , 15 ). Disse metodene kan derfor benyttes til å bevare fruktbarheten hos kvinner som vil være truet av ovarialsvikt etter gjennomgått behandling. Hos postpubertale kvinner vil imidlertid in vitro-fertilisering med nedfrysing av embryoer innebære minst tre ukers utsettelse av kreftbehandlingen. I tillegg krever norsk lov at pasienten må være gift eller såkalt stabilt samboende. For dem som ikke har partner, kan hormonbehandling som ved in vitro-fertilisering og nedfrysing av ubefruktede egg være et alternativ. Også her kommer det samme tidsaspektet inn som ved in vitro-fertilisering. Dessuten vil det være et begrenset antall egg eller embryoer som kan fryses ned etter ett behandlingsforsøk.
Nedfrysing av ovarialvev
Hos prepubertale jenter og hos kvinner uten fast partner eller når behandlingen må igangsettes raskt, er ikke hormonell modning av egg mulig. Da kan nedfrysing av ovarialvev være et alternativ. Fordi ovariet er et så stort organ at det er stor fare for iskemiskade, har nedfrysing av ovarialvev hos mennesker vært gjort ved at cortex av ovariet er blitt kuttet i mange små biter som så kan fryses. Hos sau er det imidlertid foretatt vellykket nedfrysing/opptining og autotransplantasjon av hele ovarier. Saueovarier har samme tette, fibrøse stroma og høy primordialfollikkeltetthet i cortex som ovarier hos mennesker (16 ).
Strategier for bruk av kryopreservert ovarialvev
Etablert behandling
Autotransplantasjon. Ved nedfrysing og påfølgende opptining av biter fra ovarialcortex er follikkeloverlevelsen høy (17 , 18 ), og det er flere tenkelige strategier for bruk av disse (fig 1). Hvilke muligheter som kan benyttes i hvert enkelt tilfelle er avhengig av den sykdommen pasienten opprinnelig ble behandlet for. Autotransplantasjon kan gjøres når det med stor sannsynlighet kan utelukkes at det finnes kreftceller i det opptinte vevet. I tabell 1 (19 ) gis det en oversikt over sykdommer med forskjellig risiko for metastaser til ovariet.
Tabell 1 Risiko for spredning til ovarier ved forskjellige krefttyper (19)
Høy risiko (> 11 %)
Moderat risiko (0,2 – 11 %)
Lav risiko (< 0,2 %)
Leukemi
Brystkreft (stadium IV)
Brystkreft (stadium I – III)
Nevroblastom
Coloncancer
Hodgkins lymfom
Burkitts lymfom
Adenokarsinom i cervix
Non-Hodgkins lymfom
Wilms tumor
Ewings sarkom
Osteogent sarkom
Plateepitelkarsinom i cervix
Strategier for bruk av nedfryst ovarialvev
Ortotop transplantasjon. Ved lav risiko kan ortotop autotransplantasjon (vevet transplanteres til det stedet der det ble tatt fra) gjøres enten til et gjenværende ovarium eller i sengen etter et fjernet ovarium. Dermed er muligheten for spontan graviditet til stede.
Heterotop transplantasjon. Hvis det ikke er mulig å gjøre ortotop transplantasjon, kan bitene retransplanteres subkutant til et annet sted på kroppen, f.eks. magen eller underarmen, slik at de er lett tilgjengelige for høsting av oocytter og påfølgende in vitro-fertilisering.
Problemene ved autotransplantasjon, enten ortotop eller heterotop, er at om lag halvparten av folliklene går tapt pga. iskemi i perioden fra de er satt inn til de er vaskularisert (20 ). I tillegg inneholder hver bit bare et begrenset antall primordialfollikler og har derfor begrenset forventet funksjonstid. Gjentatte inngrep kan derfor bli nødvendig. I en dansk studie ble det vist at etter autotransplantasjon av flere ovariebiter samtidig hadde pasientene funksjonelt ovarialvev i opptil to år (21 ).
Eksperimentell behandling
Follikelisolering og in vitro-modning. Ved risiko for metastasering til ovariet kan det isoleres primordialfollikler, som kan brukes til in vitro-modning til antralfollikler, isolering av modne oocytter og in vitro-fertilisering. Hittil har denne metoden ikke gitt positive resultater (22 ).
Xenotransplantasjon til immunsupprimerte mus. Xenotransplantasjon av humant ovarialvev til immunsupprimerte mus er en modell som brukes til å evaluere overlevelse av vevet ved frysing og tining. Vellykket transplantasjon av humant ovarialvev til mus, med follikkelmodning og oocyttaspirasjon, er rapportert (23 ).
Erfaringer på verdensbasis
I 2000 kom den første artikkelen om vellykket gjenopptakelse av funksjonen i retransplanterte ovarialbiopsier (24 ). I mars 2004 kom det to banebrytende artikler. I den ene ble det beskrevet embryoutvikling til firecellestadiet hos en kvinne som hadde fått utført heterotop transplantasjon av opptint ovarialvev til subcutis på nedre del av abdomen. Etter stimulering med follikkelstimulerende hormon ble det hentet ut oocytter fra ovarialbiopsiene, som så ble befruktet in vitro, men uten at det var utvikling av normale embryoer (25 ). I den andre artikkelen ble det beskrevet fødsel av en rhesusape etter heterotop transplantasjon av ovarialbiopsier med påfølgende hormonstimulering og in vitro-fertilisering (26 ).
I oktober 2004 kom så den første artikkelen om vellykket ortotop autotransplantasjon av tint ovarialvev hos menneske med påfølgende naturlig konsepsjon og fødsel. Vevet var fryst ned sju år tidligere – før kvinnen fikk kjemoterapi pga. Hodgkins lymfom (27 ). Muligheten for at det var funksjonen i kvinnens eget gjenværende ovarium og ikke det ortotope transplantatet som førte til graviditeten ble diskutert (27 , 28 ), men tilbakevist (29 ). I 2005 ble den andre fødselen etter vellykket ortotop transplantasjon av tint ovarialvev hos en kvinne behandlet med høydose kjemoterapi for non-Hodgkins lymfom rapportert (30 ). I 2005 ble det også rapportert om ovarialvevstransplantasjon mellom monozygotiske tvillingsøstre med vellykket resultat – et friskt barn. Ovarialbiopsier fra en fertil tvilling ble transplantert ortotopisk til hennes tvillingsøsters ikke-fungerende ovarier (prematur eggstokksvikt) (31 ). I Danmark er en 29-årig tidligere kreftpasient 36 uker gravid etter vellykket transplantasjon av tint ovarialvev. Dette barnet blir det tredje i verden som er født etter nedfrysing av ovarialvev og ortotopisk transplantasjon (Claus Yding Andersen, personlig meddelelse). Donnez og medarbeidere rapporterte i 2006 om fungerende ovarialvev etter transplantasjon hos en kvinne som hadde fått kjemoterapi før beinmargstransplantasjon for sigdcelleanemi (32 ).
Indikasjoner for nedfrysing av ovarialvev
Den fremste målgruppen er barn og unge voksne med kreft der kjemoterapi og/eller strålebehandling er aktuelt og der det er lite sannsynlig at kreften har metastasert til ovariene. Pasienter med systemisk kreft kan heller ikke utelukkes dersom behandlingen med stor grad av sannsynlighet vil innebære tap av ovarialfunksjonen (tab 2). Det kan her dreie seg om pasienter som fortsatt vil være i reproduktiv alder etter at vevet har vært nedfryst i 20 – 30 år. Den raske utviklingen gjør at det ikke kan utelukkes forbedring av nåværende metoder eller utvikling av nye teknikker for isolering og in vitro-modning av oocytter.
Tabell 2 Mulige indikasjoner for nedfrysing av ovarialvev
Kreft hos barn og tenåringer
Kreft hos kvinner i reproduktiv alder
Benigne sykdommer
Nevroblastom
Brystkreft
Systemisk lupus erythematosus
Hodgkins lymfom
Cervixcancer
Alvorlige revmatiske sykdommer
Non-Hodgkins lymfom
Leukemi
Sigdcelleanemi
Ewings sarkom
Lymfom
Aplastisk anemi
Rhabdomyosarkom
Immunsviktsykdommer
Wilms tumor
Endometriose
Tumorer i sentralnervesystemet
Benigne ovarialtumorer
I økende grad benyttes behandling med cytostatika også ved alvorlige benigne sykdommer. Det gjelder f.eks. systemisk lupus erythematosus, der behandling med cyklofosfamid er vanlig ved alvorlige manifestasjoner. Ved pulset intravenøs cyklofosfamidbehandling var risikoen for permanent ovarialsvikt 13 – 59 % i 11 forskjellige studier. Risikoen økte med økende alder, antall pulser eller kumulativ dose, sykdomsvarighet av mer enn fem år og forekomst av anti-Ro- og anti-U1RNP-antistoffer (33 ).
Også i tilknytning til kirurgi for benigne tilstander i ovariene eller bekkenet for øvrig hvor ovariene er affisert, kan nedfrysing av ovarialbiopsier være aktuelt. Store benigne cyster eller borderlinetumorer hvor man risikerer å fjerne mye av ovarialcortex kan være en indikasjon. Videre kan operasjon for utbredt endometriose i tilfeller der det er vanskelig å få oversikt i bekkenet og man frykter å måtte fjerne det meste av ovarialvevet være aktuell indikasjon.
Situasjonen i Norge
Nedfrysing av ubefruktede egg var forbudt i Norge inntil den nye bioteknologiloven trådte i kraft 1.1. 2004. I § 2-17 om «Lagring av ubefruktede egg og eggstokkvev» presiseres det at «virksomheter som er godkjent etter § 7-1 til å utføre assistert befruktning kan etter godkjenning lagre ubefruktede egg og eggstokkvev». Videre står det: «Ubefruktede egg og eggstokkvev kan bare lagres når lovens vilkår for assistert befruktning er oppfylt, eller dersom en kvinne skal gjennomgå behandling som kan skade befruktningsdyktigheten. Lagrede ubefruktede egg og lagret eggstokkvev kan bare oppbevares så lenge hensynet til kvinnen som har avgitt materialet tilsier det og det kan anses medisinsk forsvarlig. Ved kvinnens død skal lagrede ubefruktede egg og lagret eggstokkvev destrueres» (34 ).
Kvinneklinikken ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet er godkjent av Sosial- og helsedirektoratet, og tilbudet ble etablert i 2004. I 2005 ble det sendt informasjon om dette til direktørene ved alle større sykehus i de regionale helseforetakene. Frem til januar 2007 er det fryst ned ovarialvev fra 22 kvinner i alderen 14 – 35 år ut fra følgende indikasjoner: lymfom (n = 7), brystkreft (n = 3), eggstokkreft (n = 2), leukemi (n = 2), sarkom (n = 2), aplastisk anemi (n = 1), Wegeners granulomatose (n = 1), pseudomyksom (n = 1), hyperandrogenisme (n = 1), endetarmskreft (n = 1) og nevroblastom (n = 1). Pga. aldersrelatert follikkeltap har vi satt en øvre grense på 35 år. Samtlige pasienter får samtale med gynekolog som har erfaring med problemstillingen, og de blir informert om de medisinske og juridiske aspektene ved behandlingstilbudet. Det påpekes at erfaringene på verdensbasis er meget begrensede og at det for enkelte sykdommers del i dag ikke finnes kunnskap som gjør at materialet kan nyttiggjøres. Fryse- og tinemetodene er tilnærmet like dem som brukes ved kryopreservering av embryoer ved in vitro-fertilisering, og vevet lagres i flytende nitrogen (–196 °C). Antall henviste er få sett i forhold til andre land. I Danmark, der virksomheten ble etablert i 1999, er det fryst ned ovarialvev fra ca. 225 personer. Aktiviteten har økt etter hvert, slik at det i 2005 ble fryst ned ovarialbiopsier fra 45 pasienter (Claus Yding Andersen, personlig meddelelse). I Danmark forventer man å utføre 12 – 14 nedfrysinger per million innbyggere per år. For Norges del skulle dette tilsi 50 – 60 nedfrysinger per år. I Danmark er virksomheten organisert slik at fire universitetssykehus høster biopsier, men alle prøver fryses ned ved Rigshospitalet i København, for at én klinikk skal få erfaring med nedfrysing. Høstet vev tåler transport på is i opptil 4 – 5 timer før innfrysing (35 ).
Avslutning
Kvinner kan få nedsatt fertilitet i forbindelse med kjemoterapi og strålebehandling. Nedfrysing av ovarialvev er nå etablert praksis i Norge og kan vurderes hos dem som skal ha kjemoterapi eller strålebehandling mot bekkenet frem til 35 års alder.
