Primær hyperparatyreoidisme er en vanlig sykdom, spesielt hos eldre, som medfører at nivået av parathyreoideahormon (PTH) i blodet øker (1). Sykdommen er i 80 % av tilfellene forårsaket av et enkelt adenom, i 20 % av multiple adenomer eller hyperplasi. Parathyreoideakarsinomer er svært sjeldne (2). Symptomene er relatert til medfølgende hyperkalsemi og inkluderer nyrestein, obstipasjon, beinskjørhet, muskelsvakhet samt depresjoner og kognitiv svikt (3, 4). I Tromsøundersøkelsen er det anslått at sykdommen forekommer hos 0,45 % kvinner og 0,17 % menn. Prevalensen er økende med alder. Hos kvinner over 70 år kan den være så høy som 13,9 % (5).
Kirurgi er eneste kurative behandling (6). Dette har tradisjonelt vært bilateral halseksplorasjon i narkose med identifikasjon av alle fire kjertler uten preoperativ bildediagnostikk (7, 8).
Nukleærmedisinsk bildediagnostikk har muliggjort lokalisering av den affiserte kjertelen. Intraoperativ måling av PTH gjør at kirurgen kan avgjøre under operasjonen om inngrepet er vellykket. Dette muliggjør minimal invasiv kirurgi, der den affiserte kjertelen fjernes i lokalbedøvelse uten at øvrige parathyreoideakjertler fridissekeres.
Minimal invasiv paratyreoidektomi i lokalanestesi ble i 2004 innført ved Universitetssykehuset Nord-Norge hos pasienter med sammenfallende scintigrafi- og ultralydfunn. Vi ønsker å presentere dette behandlingstilbudet.
Materiale og metode
En journalgjennomgang ved Universitetssykehuset Nord-Norge identifiserte 155 pasienter operert for hyperparatyreoidisme i perioden 1.1. 2004 til 31.12. 2006. 45 ble operert med minimal invasiv paratyreoidektomi i lokalanestesi. Fire ble ekskludert, to ettersom pasienten hadde tertiær hyperparatyreoidisme og to fordi operasjonen var utført samtidig med annen kirurgi.
Seleksjon og preoperativ utredning
Diagnosen primær hyperparatyreoidisme stilles etter måling av total p-kalsium (referanse 2,15 – 2,55 mmol/l), ionisert s-kalsium (1,10 – 1,34 mmol/l), s-fosfat (0,85 – 1,55 mmol/l) og s-PTH (referanse < 50 år: 1,1 – 6,8 pmol/l; > 50 år: 1,1 – 7,5 pmol/l). Disse verdiene er relative. Ved lav ionisert kalsium er PTH normalt høy og forventes å falle ved stigende ionisert kalsium. Primær hyperparatyreoidisme foreligger ved høy ionisert kalsium og simultant forhøyet PTH uten andre årsaksfaktorer som eksempelvis nyresvikt eller tarmsykdom.
Der preoperativ scintigrafi gir sikkert holdepunkt for lokaliseringen av adenomet blir pasienten tilbudt operasjon i lokalbedøvelse. Lokaliseringen søkes preoperativt bekreftet med ultralyd.
Resultater
Pasientene
Studien inkluderer 35 kvinner og seks menn operert for hyperparatyreoidisme med minimal invasiv kirurgi i lokalanestesi. Medianalderen var 60 år (variasjon 32 – 86 år).
Preoperative symptomer og funn
Ti av pasientene (24 %) hadde enten beinskjørhet eller nyrestein, som er de klassiske symptomene ved primær hyperparatyreoidisme. 24 pasienter (59 %) hadde diffuse symptomer i form av muskelsvakhet, økt tretthet eller milde depresjoner. Seks (15 %) var innlagt med asymptomatisk hyperparatyreoidisme (forhøyet kalsium og tilfeldig oppdaget PTH), mens én pasient var innlagt for reoperasjon. Preoperative laboratorieverdier er vist i tabell 1.
|
Tabell 1 Preoperative laboratorieverdier
|
|
Analyse
|
Gjennomsnitt ± standardavvik (referanseintervall)
|
|
Totalkalsium
|
2,75 mmol/l ± 0,18 (2,15 – 2,55 mmol/l)
|
|
Ionisert kalsium
|
1,61 mmol/l ± 0,08 (1,10 – 1,34 mmol/l)
|
|
PTH
|
13,2 pmol/l ± 4,4 (< 50 år: 1,1 – 6,8 pmol/l; > 50 år: 1,1 – 7,5 pmol/l
|
|
Fosfat
|
0,81 mmol/l ± 0,14 (0,85 – 1,55 mmol/l)
|
Fire pasienter med normalt totalt p-kalsium (< 2,55 mmol/l) ble operert. Disse hadde forhøyet PTH med gjennomsnitt 11,7 pmol/l og forhøyet ionisert s-kalsium med gjennomsnitt 1,44 mmol/l.
Operativ behandling
En av artikkelforfatterne utførte eller assisterte ved alle inngrepene utenom to. Den kirurgiske teknikken er beskrevet i litteraturen (9). Inngrepet ble foretatt i nært samarbeid med anestesilege, og pasienten var klargjort for eventuell konvertering til narkose. Pasienten var lett sedert, men våken. Lokal infiltrasjonsanestesi, lidokain (1 %) med adrenalin, ble benyttet. Median dose var 8 ml (variasjon 4 – 17 ml). Eksplorasjon ble utført via et 3 – 4 centimeters snitt gjennom huden og platysma over den lokaliserte kjertelen. De rette halsmusklene ble trukket medialt. Den forstørrede parathyreoideakjertelen ble dissekert fri og sendt til frysesnitt.
Intraoperativ PTH ble målt med hurtiganalyse (Immulite Turbo Intact PTH, Diagnostic Product Corporation) fem, ti og 15 minutter etter at adenomet var fjernet. Svartid var 15 minutter. Ved fall i PTH ≥ 50 % i forhold til preoperativ måling ble inngrepet ansett vellykket og avsluttet.
I begynnelsen av perioden ventet pasienten på operasjonsbordet til tilfredsstillende fall i PTH ble observert. Etter hvert ble operasjonen avsluttet samtidig med målingene og pasienten tatt inn på nytt senere samme dag ved manglende PTH-fall.
Median operasjonstid var 30 minutter (variasjon 15 – 70 minutter). Sju av inngrepene (17 %) ble konvertert til narkose; fem grunnet utilstrekkelig fall i PTH og to av tekniske årsaker. Fire pasienter fikk påvist dobbeltadenomer. Tre av disse ble konvertert til narkose, mens hos én fortsatte man eksplorasjonen i lokalbedøvelse ved å utvide snittet.
Bildediagnostikk
Vi gjorde to typer scintigrafi: tradisjonell statisk scintigrafi, som er todimensjonal, og SPECT (single photon emission computer tomography), som er tredimensjonal. SPECT ble kombinert med tradisjonell røntgen-CT (SPECT/CT), noe som muliggjør å korrigere for forskjeller i vevets røntgentetthet og øke den diagnostiske kvaliteten på scintigrafien.
Preoperativ scintigrafi ble utført hos alle unntatt to pasienter. Den ene var gravid, og den andre kunne ikke undersøkes grunnet klaustrofobi. Disse to ble operert basert på ultralydfunn. Ved scintigrafi ble radioaktivt preparat 99mTc-sestamibi gitt intravenøst. Avbilding ble gjort med statisk undersøkelse etter 15 minutter. Etter tre timer ble det utført ny avbilding. Hos 16 av pasientene ble denne utført med statisk undersøkelse. Hos de øvrige ble SPECT/CT benyttet.
Det var diskrepans mellom scintigrafi og intraoperative funn ved seks av inngrepene (14 %).
Patologisk-anatomisk undersøkelse
Det ble til sammen fjernet 45 parathyreoideakjertler. Av disse var åtte i øvre venstre parathyreoidea, 19 nedre venstre, ti nedre høyre og åtte øvre høyre. Medianvekt var 0,621 g (variasjon 0,063 – 4,210 g). Patologene vurderte histologisk én kjertel som normalt parathyreoideavev, 11 som forstørret parathyreoidea uten holdepunkter for adenom og 33 som forstørret parathyreoidea forenlig med adenom. Alle kjertlene var av kirurgen klassifisert som forstørret parathyreoidea.
Postoperative komplikasjoner
Bare fem pasienter var preoperativt undersøkt med indirekte laryngoskopi med normale funn. Hos to pasienter som ikke var laryngoskopert ble stemmebåndsparese registrert postoperativt. Hos den ene var dette midlertidig, mens for den andre ble tilstanden vurdert som permanent av øre-nese-hals-lege, men fullstendig kompensert. Det var ikke i noen operasjonsbeskrivelser erkjent peroperativ skade av nervus laryngeus recurrens. Det var ingen operasjonsmortalitet.
Liggetid og behandlingseffekt
Dagen etter operasjonen var 39 % av pasientene utskrevet. 85 % av pasientene var utskrevet innen tre dager. Det ble målt kalsiumverdier klokken 20 og 24 samme dag samt klokken 8 og 13 neste dag. Pasienter med postoperativ hypokalsemi ble skrevet ut når kalsiumnivået var stabilisert. Ved utskrivning var 90 % av pasientene normokalsemiske og 7 % hypokalsemiske. En pasient hadde fortsatt hyperkalsemi. Inngrepet ble ansett som vellykket hos 97 % av pasientene i form av normalisert PTH.
Diskusjon
Inntil nylig har bilateral halseksplorasjon i narkose, uten preoperativ bildediagnostikk, vært foretrukket kirurgisk behandling av pasienter med primær hyperparatyreoidisme (7, 8). Preoperativ scintigrafi og intraoperativ måling av PTH muliggjør målrettet kirurgi i lokalbedøvelse. Fordelene for pasienten er kort operasjonstid samt redusert risiko for stemmebåndsskade og skade av gjenværende parathyreoideakjertler, ettersom inngrepet er begrenset og utføres unilateralt (10). I tillegg muliggjøres kirurgisk behandling av pasienter der narkose er betenkelig. Dette er en fordel fordi svært mange eldre har primær hyperparatyreoidisme.
Vi tilbyr i dag eksplorasjon i lokalbedøvelse til pasienter med sikker lokalisering av antatt forstørret kjertel. Hos pasienter der preoperativ lokalisering ikke er entydig eller de multiple eller ektopiske kjertler er affisert, samt ved konkomitant thyreoideapatologi, er halseksplorasjon i narkose fortsatt foretrukket (10, 11).
Vår studie har sin styrke i at den inkluderer nesten samtlige pasienter behandlet med minimal invasiv paratyreoidektomi ved Universitetssykehuset Nord-Norge. En svakhet er at vi ikke har sammenliknet resultatene ved de to operasjonsteknikkene. Dette er ikke gjort da det er to forskjellige pasientpopulasjoner. Pasientene ble ikke fulgt opp poliklinisk. Det ble ikke gjennomført registrering av pasienter som ble tilbudt operasjon i lokalbedøvelse, men som avslo tilbudet.
Preoperative symptomer og funn
En stor andel av våre pasienter ble operert med basis i biokjemisk påvist primær hyperparatyreoidisme og symptomer som økt tretthet, engstelse og nedstemthet. Det er fortsatt usikkert hvor stor effekt kirurgi har på disse symptomene, og vi planlegger en studie for å undersøke dette nærmere.
Bildediagnostikk
I vår studie ble preoperativ scintigrafi utført enten planart eller med SPECT/CT ved den sene avbildingen. Dette skyldes at materialet til denne studien er fra en periode da vi endret våre protokoller ved parathyreoideascintigrafi. Tidligere ble planare avbildinger benyttet ved begge skanninger. Det er vist at SPECT/CT er overlegen planar avbilding eller SPECT uten røntgen-CT for påvisning av adenomer i parathyreoidea (12). Dette er også vårt inntrykk. Imidlertid er materialet vårt for lite til å undersøke sensitivitet av SPECT/CT. Vi planlegger å gjøre en analyse av dette i en senere studie. Vi utfører nå parathyreoideascintigrafi planart ved tidlig avbilding og SPECT/CT ved sen avbilding på alle.
Operasjonen
Median operasjonsvarighet på 30 minutter samsvarer med internasjonale studier (13). Nukleærmedisinsk bildediagnostikk, ultralyd og intraoperativ PTH-måling er forutsetninger for vellykket minimal invasiv kirurgi. Ultralyd gjøres i samme posisjon som pasienten vil innta under operasjonen. Dette muliggjør direkte plassering av snittet over det antatte adenomet. Dersom ultralydundersøkelsen ikke kan bekrefte lokaliseringen, tilbys pasienten likevel eksplorasjon i lokalbedøvelse ved overbevisende SPECT-funn. Intraoperativ måling av PTH bekrefter om inngrepets hensikt er oppnådd. Hos fire av pasientene ledet manglende fall i intraoperativt PTH til fjerning av dobbeltadenom og unngåelse av senere reoperasjon.
Er frysesnitt nødvendig?
Ved inngrepet tar vi alltid frysesnitt. Tradisjonelt er frysesnitt benyttet for å verifisere at kirurgen har fjernet parathyreoidea og ikke annet vev. Med intraoperativ PTH-måling er dette i dag langt på vei unødvendig. Frysesnitt fordyrer inngrepet, og vi akter å undersøke hvorvidt frysesnitt kan erstattes med ordinær histologisk undersøkelse (14). Det aktuelle materialet er imidlertid for lite til å trekke noen konklusjon.
Komplikasjoner
Forekomsten av permanente skader på n. recurrens i internasjonale studier med minimal invasiv kirurgi er 0 – 1,6 % (7, 9). I vårt materiale hadde én pasient permanent stemmebåndsparese. Denne var ved undersøkelse fullt kompensert, og det er ukjent hvorvidt den eksisterte før inngrepet. Preoperativ laryngoskopi er viktig for å unngå at eksisterende forstyrrelser i stemmebåndsfunksjonen settes i forbindelse med kirurgi. I det aktuelle materialet er dette gjort hos for få.
Liggetid og behandlingseffekt
Andelen pasienter som fikk normalisert PTH postoperativt (97 %), er som i tilsvarende internasjonale studier (13, 15, 16). En pasient var ved utskrivning ikke helbredet for sin primære hyperparatyreoidisme. Tilfredsstillende fall i intraoperativt PTH ble ikke observert, men grunnet tidspress på operasjonsstuen kunne man ikke umiddelbart gjøre om til narkose. Pasienten nektet på ettermiddagen ytterligere kirurgi og ble utskrevet med hyperkalsemi. Dette viser at tilbudet om minimal invasiv behandling ikke utelukkende bør baseres på teknisk gjennomførbarhet, men også på pasientens mestringsevne.
Tre av pasientene (7 %) hadde ved utskrivning asymptomatisk hypokalsemi. Det er vist at ved bilateral halseksplorasjon opplever rundt 20 % midlertidig hypokalsemi postoperativt, men dette forblir permanent hos under 2 % (17). Minimal invasiv kirurgi reduserer risikoen for postoperativ hypokalsemi, ettersom ikke alle kjertlene fridissekeres.
Siden pasientene i vår studie ikke ble fulgt opp poliklinisk etter utskrivning, er det ukjent hvorvidt noen fikk permanent hypokalsemi. Fastlege ble i epikrisen bedt om å ta kontrollprøver av kalsium etter seks uker og henvise pasienten tilbake ved permanent hypokalsemi. Ingen er hittil henvist på ny.
Pasienter med postoperativ hypokalsemi ble beholdt på avdelingen inntil kalsium var stabilisert. Internasjonalt foretas inngrepet flere steder som dagkirurgi, og pasientene utskrives med kalsiumtabletter og beskjed om å ta kontakt ved symptomer på alvorlig hypokalsemi (9, 16). Grunnet lange reiseavstander i Nord-Norge anser vi dette foreløpig som uaktuelt.
Konklusjon
Preoperativ scintigrafi og intraoperativ PTH-måling har muliggjort minimal invasiv kirurgi ved primær hyperparatyreoidisme. Dette ble innført ved Universitetssykehuset Nord-Norge i 2004 og er i dag vårt foretrukne inngrep ved ensidig parathyreoideapatologi.
Fordelene for pasienten er kort operasjonstid samt redusert risiko for komplikasjoner
