Deltakelse i legevakt er viktig når man skal evaluere fastlegeordningen. Dersom færre allmennleger deltar i legevakt, øker vaktbelastningen på de gjenværende legene. Øker vaktbelastningen utover en viss grense, vil det kunne medføre vansker i rekrutteringen og/eller en flukt fra allmennlegeyrket. Både i Nordland og Sogn og Fjordane representerer legevaktbelastning et rekrutteringsproblem (1 , 2 ). Økt vaktbelastning medfører mange og lange arbeidsøkter per uke, og arbeidet foregår delvis på kveld og natt. Det er dokumentert at dette øker risikoen for sviktende oppmerksomhet og dermed risikoen for alvorlige feil (3 , 4 ).
Offisielle tall om fastlegers deltakelse i legevakt finner man i Trygdeetatens styringsdata for fastlegeordningen (5 ). Dette var deler av bakgrunnsmaterialet i en foreløpig evalueringsrapport om fastlegeordningen i Norge (6 ), fremlagt av daværende helseminister Dagfinn Høybråten i 2004.
På bakgrunn av egne erfaringer og kunnskaper om legevaktsituasjonen i Norge, ble det hos forfatterne vakt en mistanke om at «kartet ikke stemte med terrenget». Derfor foretok vi en ny analyse av tall fra Fastlegedatabasen som danner grunnlaget for Infotrygd, dvs. Trygdeetatens styringsdata for fastlegeordningen.
Metode
Trygdeetatens styringsdata ble etablert som et evalueringsverktøy i forbindelse med innføringen av fastlegeordningen. Tallene er hentet fra Fastlegedatabasen som bygger på data fra Rikstrygdeverket (RTV), Statistisk sentralbyrå (SSB) og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Fastlegedatabasen er ikke offentlig tilgjengelig, men man kan etter søknad til NSD få tilgang til deler av den. I denne undersøkelsen fikk vi utlevert tall som beskrev fastlegers deltakelse i legevakt ved hjelp av regningskort. Tallene var stratifisert i forhold til kjønn og alder.
Trygdeetatens styringsdata har benyttet såkalt nominativ deltakelse i legevakt. RTVs tallmateriale baserer seg på utvelgelse gjennom informasjon i Infotrygd som er Trygdeetatens eget informasjonssystem. I Infotrygd registreres praksisinformasjon og legevaktdeltakelse for hver enkelt fastlege. Eventuelle endringer skal rapporteres fra kommunene til Trygdeetaten som skal korrigere og løpende oppdatere Infotrygd.
For å finne et utrykk for fastlegers reelle deltakelse i legevakt, måtte man bruke et annet datagrunnlag, som gir opplysning om hvem som faktisk får penger for å jobbe som legevaktlege og hvem som ikke gjør det. Fastlegers regningskort skiller mellom kontorpraksis og legevakt. Ved å registrere antall fastleger som hadde sendt inn regningskort for legevakt, fikk vi tall for den reelle deltakelsen. Disse data har vi fått fra Fastlegedatabasen via NSD.
Tallene fra 30. juni hvert år representerer de foregående 12 måneder. Første registrering var 30. juni 2001 og anga antallet av allmennpraktikere som i perioden 1. juli 2000 – 30. juni 2001 deltok i legevakt før innføringen av fastlegeordningen. De tre neste registreringene anga antallet av fastleger som deltok i legevakt etter innføringen. Vi har sammenliknet tall fra Trygdeetatens styringsdata basert på Infotrygd med tall fra Fastlegedatabasens regningskort for legevakt for fireårsperioden 2000 – 04. (Fastlegeordningen ble innført 1. juni 2001. Juni 2001 var første måned etter innføringen, og det kunne vanskelig antas at eventuelle endringer ble fanget opp alt da).
Resultater
Tabell 1 viser en oversikt over det totale antall fastleger i Norge med og uten refusjon for regningskort fra legevakt i fire 12- månedersperioder som ble avsluttet 30. juni henholdsvis 2001, 2002, 2003 og 2004. Per 30. juni 2001 var det i Fastlegedatabasen registrert totalt 3 585 fastleger, mens antallet per 30. juni 2004 var økt med 4 % (154 leger) til 3 739. Antall fastleger som mottok refusjon for deltakelse i legevakt, gikk ned med 12 % (303 leger) i motsetning til at antall fastleger som ikke mottok refusjon for deltakelse i legevakt, økte med 65 % (515 leger) i samme periode.
Tabell 1 Totalt antall fastleger i Norge med og uten refusjon for legevakt i perioden 2000 – 2004
Periode
1. juli 2000 – 30. juni 2001
1. juli 2001 – 30. juni 2002
1. juli 2002 – 30. juni 2003
1. juli 2003 – 30. juni 2004
Endring
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
N
(%)
Mottatt refusjon
2 604
73
2 498
68
2 319
63
2 301
62
–303
–12
Ikke mottatt refusjon
797
22
1 084
29
1 244
34
1 312
35
515
65
Mangler opplysninger
184
5
115
3
140
4
126
3
–58
–32
Sum
3 585
100
3 697
100
3 703
100
3 739
100
154
4
Figur 1 viser en sammenlikning mellom tall fra Fastlegedatabasen basert på henholdsvis Infotrygd og regningskort fra fastleger som hadde hatt legevakt (5 ). Allerede i basisåret 2000 – 01 var det en forskjell på antallet fastleger som deltok i legevakt med 209 leger, avhengig av hvilken datakilde som benyttes. Brukes tallene fra Infotrygd for å se hvor mange fastleger som deltok i legevakt, viste disse en økning på 133 leger (5 %). Brukes derimot Fastlegedatabasens regningskort for legevakt, fremkommer et fall i antall leger på 303. Denne diskrepansen var per 30. juni 2004 på 645 leger. Dette representerte 17 % av den totale fastlegepopulasjonen på dette tidspunkt.
Figur 1 Sammenlikning av deltakelse i legevakt definert ved registrering i Infotrygd i forhold til deltakelse i legevakt definert ved innsendte legeregningskort
Tabell 2 viser de relative tall for deltakelse i legevakt fordelt på kjønn og alder i perioden 2000 – 04. Tallene er basert på Fastlegedatabasens regningskort for deltakelse i legevakt. Andelen leger som mottok refusjon for legevaktregninger, falt fra rundt 85 % (82 – 86 %) for leger mellom 25 – 34 år til 40 % (39 – 44 %) for aldersgruppen 55 – 64 år, og videre til 25 % (16 – 28 %) for leger over 65 år.
Tabell 2 Relative tall for fastlegers deltakelse i legevakt fordelt på kjønn og alder i perioden 2000 – 04. Sum for aldersgruppen er angitt i forhold til det totale antall fastleger i aldersgruppen
Alder (år)
25 – 34
35 – 44
45 – 54
55 – 64
65+
Periode
Kjønn
/
?
Sum
/
?
Sum
/
?
Sum
/
?
Sum
/
?
Sum
1. juli 2000 –
Motatt refusjon
136
174
310
290
598
888
228
906
1 134
32
225
257
3
12
15
30. juni 2001
Relative tall i aldersgruppen (%)
44
56
82
33
67
79
20
80
78
12
88
44
20
80
28
1. juli 2001 –
Motatt refusjon
147
196
343
278
536
814
193
872
1 065
28
237
265
4
7
11
30. juni 2002
Relative tall i aldersgruppen (%)
43
57
86
34
66
76
18
82
71
11
89
40
36
64
17
1. juli 2002 –
Motatt refusjon
141
203
344
247
461
708
191
791
982
33
237
270
4
11
15
30. juni 2003
Relative tall i aldersgruppen (%)
41
59
86
35
65
72
19
81
64
12
88
39
27
73
16
1. juli 2003 –
Motatt refusjon
142
197
339
246
465
711
198
725
923
41
262
303
3
22
25
30. juni 2004
Relative tall i aldersgruppen (%)
42
58
86
35
65
72
21
79
62
14
86
40
12
88
24
Det mest markante fall, fra ca. 70 % til ca. 40 %, skjedde mellom aldersgruppene 45 – 54 år og 55 – 64 år. Dette funnet var konstant i hele perioden. I aldersgruppen 45 – 54 år var det en nedgang fra 78 % til 62 % deltakelse i legevakt fra 30. juni 2001 til 30. juni 2004. De absolutte tall viser at hovedparten av legene som sluttet å delta i legevakt, hørte hjemme i denne aldersgruppen.
Kjønnsfordelingen i de enkelte aldersgruppene var meget forskjellig. I aldersgruppen 25 – 34 år var det en nesten lik fordeling 1 : 1, dvs. med litt færre kvinner enn menn. I aldergruppen 35 – 44 år var forholdet kvinner/menn 1 : 2, mens det i aldersgruppene over 45 år var 1 : 4. Denne tendensen holdt seg omtrent uforandret gjennom alle fire år.
Diskusjon
Det fremkom store forskjeller når man sammenliknet tallene som baserer seg på antall leger som mottok refusjon for regningskort fra legevakt, med tall fra Trygdeetatens styringsdata som baserer seg på Infotrygd (fig 1). Ved innføringen av fastlegeordningen ble det gjennom Trygdeetatens styringsdata registrert at 209 flere leger deltok i legevakt i forhold til fastleger som hadde mottatt refusjon for legevakt. Avviket representerte ca. 6 % av det totale antall fastleger i Norge i 2001.
Årsaken til at funnet er relatert til innføringen av fastlegeordningen, er at Trygdeetatens styringsdata ble etablert som et evalueringsverktøy året før fastlegereformen trådte i kraft 1. juni 2001. Man kan spekulere på om fastlegeordningen som sådan medvirket til dette. Det kan i så fall skyldes at inntjeningen på dagtid ble så mye bedre med fastlegeordningen at insitamentet for å delta i legevakt ble mindre, eller at fastlegeordningen definerte ansvaret for listepasienter så tydelig at legene følte mindre plikt til at delta i en felles legevakt. Våre funn kan ikke gi svar på disse spørsmålene.
Trygdeetaten registrerte i 2004 at 645 flere fastleger deltok i legevakt enn det som analysen av regningskort fra legevakt viste. Avviket mellom de to registreringsmetodene utgjorde 17 % av den totale fastlegepopulasjonen per 30. juni 2004. I tillegg fant vi at antall fastleger som ikke mottok refusjon for legevakt, økte med 65 % i fireårsperioden. Dersom antall vakter er konstant, betyr det at færre leger deler på legevaktene. Etablering av interkommunal vaktordning kan motvirke større vaktbelastning fordi antall leger som deltar i sammenslåtte vaktdistrikter, er større enn det totale antall vakter som skal fordeles.
Stratifisert etter alder fant vi en relativt høy deltakelse i legevakt blant de yngste legene, mens deltakelsen avtok med økende alder. Denne tendensen ble tydeligere i løpet av fireårsperioden. Det betyr på sin side en økt vaktbelastning på yngre leger som både er i en etablerings- og en spesialiseringsfase. Dette kan tenkes å være uheldig med tanke på å rekruttere og fastholde yngre leger i fastlegeordningen.
Forskjellen mellom kvinnelige og mannlige fastlegers deltakelse i legevakt var konstant innenfor de angitte aldersgrupper i perioden. Dette bør undersøkes nærmere med tanke på andre bakenforliggende årsaker.
Årsaken til den store forskjellen mellom de to registreringsmetodene mener vi skyldes en feilkilde i Infotrygd. Kommunene skal rapportere om endring i fastlegenes status mht. deltakelse i legevakt slik at dette blir oppdatert i Infotrygd, men denne rutinen synes å ha sviktet. I to vaktdistrikter fant vi at leger som hadde fått innvilget fritak for legevakt, fortsatt var registrert i Infotrygd som aktive deltakere. Det er grunn til å anta at tilsvarende feil også gjelder i andre kommuner. Resultatet er en overrapportering til Infotrygd av antall fastleger som deltar i legevakt.
En annen feilkilde er det faktum at selv om fastlegen er ført opp på vaktlisten, er det mange som faktisk ikke deltar i legevakt. Noen fastleger unngår vakt ved å «sette bort» legevaktene til vikarer. Disse fastlegene oppfyller ikke kravene til vaktfritak, men oppnår likevel i praksis å få det. Dette kan være med på å forklare den markante nedgangen i deltakelse i legevakt for leger allerede ved 45 års alder. Alder i seg selv gir rett til vaktfritak ved fylte 60 år, men ved særlige omstendigheter kan man søke om fritak alt fra fylte 55 år. Ved å registrere antall leger som hadde sendt inn regningskort for deltakelse i legevakt, ble også denne gruppen synliggjort. Dersom Infotrygd var oppdatert med slike opplysninger, ville man fått et mer nøyaktig tall på hvor mange fastleger som setter bort legevaktene sine. Dette er viktige opplysninger fordi det tydeligvis er flere som ønsker å unngå legevakt enn de som oppfyller de formelle kravene til fritak.
Registrering av deltakelse i legevakt ved hjelp av regningskort viste en viss variasjonen i arbeidsvilkårene for fastleger i ulike vaktdistrikt fordi tilgangen på vikarer varierer. Leger som setter bort vakter, finner man i områder som har lett tilgang på vikarer, dvs. i byer med sykehus eller i distrikt med stor befolkningstetthet. I distrikter med få muligheter for å få vikar, vil flere fastleger måtte ta sine egne vakter. Ofte er dette i vaktdistrikter med stor vakthyppighet og lav vaktinntjening for den enkelte lege.
Fordi Trygdeetatens styringsdata registreres over en periode på 12 måneder, mister man vesentlig informasjon om graden av deltakelse i legevakt fra hver enkelt lege. Leger som deltar i liten grad vil bli registrert som deltakende fordi det er tilstrekkelig at de sender inn ett eneste regningskort for legevaktarbeid i løpet av 12-månedersperioden. Man kan ha relativt lange perioder med sykefravær, permisjon eller annet fravær som ikke vil bli registrert, hvis det for eksempel går utover seks måneder, men faller innenfor 12-månedersperioden. Slike variasjoner kunne blitt fanget opp dersom man forkortet registreringsperiodene til for eksempel tre måneder. Det kunne gi viktig informasjon om kortere fritaksperioder og et inntrykk av sesongvariasjoner, noe som er nyttig informasjon for dem som planlegger legevaktturnus.
Vårt materiale sier kun noe om antall fastleger som har sendt inn regningskort fra legevakt, men ikke hvor mange kort som er registrert. Vikarleger og andre som ikke er fastleger, men som har sendt inn regningskort fra legevakt, er ikke med i våre tall. Materialet har en usikkerhet på 3 – 5 % som skyldes leger der det mangler opplysninger i Fastlegedatabasen. Dette kan være fastleger som ikke sender inn regningskort elektronisk, eller av andre grunne ikke er registrert i databasen. Antallet er så lite at det ikke påvirker våre konklusjoner og anbefalinger.
Konklusjon
En analyse av grunnlagsmaterialet for Trygdeetatens styringsdata har vist alvorlige feil i de offisielle tall om hvor mange fastleger som egentlig deltar i legevaktarbeidet i Norge. Mens Trygdeetatens styringsdata har rapportert om en gradvis økning på 5 % i de første tre årene etter innføring av fastlegeordningen, fant vi en nedgang på 12 % i antall fastleger som deltok i legevakt i samme periode. I tillegg økte andelen av fastleger som ikke sendte inn regningskort, med 65 %. Honorerte regningskort fra legevakt gir et nøyaktig bilde av fastlegers deltakelse i legevakt. Infotrygd gir derimot et for unøyaktig bilde fordi det ikke løpende oppdateres av kommunene eller legene. Derfor kan Infotrygds tall i perioden 2000 – 04 ikke brukes som basis for å beregne hvor mange fastleger som deltar i legevakt. For å unngå denne feilkilden i fremtiden, bør Trygdeetatens styringsdata kvalitetssikre de kildene de henter sine tall fra. Dette kan skje ved at man bruker legeregningskort som datakilde, eller ved at man sikrer løpende oppdatering av Infotrygd.
Konsekvensen av feilen i Trygdeetatens tall er at man ikke har oppdaget at det er blitt færre leger som deltar i legevakt, og at tiltak for å bedre rekruttering til legevakt ikke er blitt iverksatt.
Sluttkommentar
De data som er benyttet i denne publikasjonen er hentet fra Fastlegedatabasen. Rikstrygdeverket (RTV), Statistisk sentralbyrå (SSB) og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) har levert data, og NSD har tilrettelagt dem for analyseformål – ingen av disse instansene er ansvarlig for de analyser eller tolkinger som er gjort her.
