Hvilke leger mottar trygderefusjon for legevaktarbeid?

Materiale og metode

Datamaterialet gjelder for året 2004 og er tilrettelagt i anonymisert form av Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSD). Opplysninger om legenes totale trygderefusjoner og refusjoner for legevakt er levert av Rikstrygdeverket, og data vedrørende fastlegene er hentet fra fastlegedatabasen. Opplysninger om legenes tjenestekommuner er basert på uttak fra NSDs Kommunedatabase.

Sentralitet er definert som en kommunes geografiske beliggenhet i forhold til et senter hvor det finnes funksjoner av høy orden (sentrale funksjoner). Sentralitet regnes på en skala 0 – 3, hvor 0 er de minst sentrale og 3 de mest sentrale kommunene (10).

Observasjonsdato er i regelen 1.1. 2004, men dersom fastlegene startet praksis senere samme år, regnes observasjonsdatoen ved oppstart av praksis. 301 fastleger som bare hadde praktisert deler av året, fikk beregnet sin refusjon forholdsmessig, som om de hadde praktisert hele året (gjelder analysene i tabell 3). Listetak er en grense for hvor mange innbyggere legen vil ha på listen sin, og listelengde er antall innbyggere på listen på observasjonsdatoen. Listen åpnes normalt når forskjellen mellom listetak og listelengde overstiger 20. Full liste ble derfor definert som 0 – 20 ledige plasser på listen.

Når det gjelder spesialitet, er datagrunnlaget så ukomplett at vi har valgt å utelate det. For andre leger som har refusjonsinntekter fra legevakt, har vi bare opplysninger om kjønn og alder.

I analyser som involverte liste- eller kommunekarakteristika, ekskluderte vi leger som var registrert i flere ulike kommuner. Blant 3 751 fastleger var det 38 som praktiserte i to ulike kommuner, og blant 2 317 andre leger ekskluderte vi 404. I disse analysene består således materialet av 3 713 fastleger og 1 913 andre leger.

Datamaterialet presenteres som frekvensfordelinger og gjennomsnittsverdier. Siden materialet er fullstendig (ikke et utvalg), har vi ikke benyttet konfidensintervall. Vi har beregnet gjennomsnittsverdier for legevaktrefusjon per år og hvor stor andel denne refusjonen utgjør av fastlegenes totale trygderefusjon. Vi har også beregnet hvor stor andel av fastlegene som ikke hadde noen legevaktrefusjon. Endelig er det gjennomført en logistisk regresjonsanalyse hvor utkommevariabelen er om fastlegene deltar eller ikke deltar i legevakt. Forklaringsvariablene fremgår av tabell 3.

Resultater

I løpet av 2004 ble det utgiftsført i alt 264,8 millioner kroner til refusjon for legevakt. Av dette sto fastlegene for 51,8 %. Tabell 1 viser hvordan den totale refusjonen fordelte seg på leger og kommuner. I alt mottok 4 730 leger refusjoner for legevakt, 2 413 fastleger og 2 317 andre leger.

Gjennomsnittsalderen for alle fastleger var 46,6 år. For fastleger med legevakt var gjennomsnittsalderen 44,2 år. Gjennomsnittsalderen for andre vaktleger var 35,6 år. Blant alle fastleger var 70,4 % menn, blant fastleger med legevakt 72,2 %, og blant andre vaktleger 67,2 %.

Det var relativt mange leger som var oppført med beskjedne summer i refusjon. Blant fastleger som hadde mottatt refusjon for legevakt, var det 11,2 % som hadde fått under 5 000 kroner, og blant andre leger var det 8,0 %. Kvinnelige og eldre leger, samt leger i store og sentrale kommuner var overrepresentert i denne gruppen (e-tab 2).

Mannlige fastleger hadde nesten dobbelt så store vaktinntekter som sine kvinnelige kolleger (tab 3). Det var også en sterk tendens til at eldre fastleger har lavere vaktinntekter. Den deskriptive analysen viser at vaktinntektene avtok med økende listelengde og fulle/overfylte lister. I regresjonsanalysen, som viser om legen helt har meldt seg ut av vaktsystemet, forsvant effekten av kapasitet, og det synes som om det først og fremst var fastleger med de aller lengste listene som unnlot å delta i legevakt.

Den deskriptive analysen viser ellers at fastlegenes vaktinntekter avtok jo mer sentral og folkerik kommunen er. Regresjonsanalysen, som viser om legen helt har meldt seg ut av vaktsystemet, viste tilsvarende sammenheng med sentralitet, men den viktigste forskjellen knyttet til folketall syntes å gå mellom de aller minste kommunene og resten. Fastleger i kommuner med høy legedekning hadde høyere vaktinntekter enn fastleger i kommuner med dårligere legedekning (tab 3).

Yngre, mannlige leger dominerte også blant andre leger som kjører legevakt (tab 4). Det var et særlig stort innslag av slike leger i de minste kommunene, hvor de utgjorde 63 % av alle vaktlegene. Vaktinntektene per lege var imidlertid høyere i de største kommunene. Der hvor det er god dekning av fastleger, hadde andre leger lavere vaktinntekter.

Diskusjon

Dette materialet er komplett i den forstand at alle vaktlegene er inkludert. Når millioner av lege-pasient-kontakter skal registreres av Rikstrygdeverket, er det uunngåelig at det skjer feil. Noen leger var registrert med så små summer at det er lite sannsynlig at de stammer fra ordinært legevaktarbeid. 11 % av fastleger med inntekt fra legevakt mottok mindre enn 5 000 kroner i refusjon i løpet av 2004. Det er derfor grunn til å tro at andelen fastleger som ikke deltar i legevakt, er noe høyere enn de 35,6 % som var helt uten vaktrefusjon.

En feilkilde som kan trekke i motsatt retning, er at arbeid på natt i interkommunale legevakter ofte er fastlønnet og derfor ikke med i dette materialet. Det er grunn til å tro at dette arbeidet i større grad utføres av fastlegene selv fordi det kan være vanskelig å sette bort nattevakter.

I en fersk registerstudie av legevaktorganiseringen i Norge fant man at 71 % av fastlegene deltok i legevakt, og at 23 % var fritatt (11). I denne studien ble data innhentet via kommunelege 1 eller kommuneoverlege, og disse har neppe oversikt over alle fastleger som gir fra seg vaktene sine.

Kontaktårsaker på legevakt er i stor grad de samme som i allmennpraksis for øvrig (12), og fastlegene er trolig de legene som er best kvalifisert til å gjøre legevaktarbeid. Det er derfor uheldig at så mange velger vekk dette arbeidet. Det er særlig eldre og kvinnelige fastleger som trekker seg ut av vaktsystemet. Dette skjer i langt større utstrekning enn hva som kan tilskrives avtalefestet dispensasjon fra vaktplikten.

Også internasjonalt ser man klare tendenser til at allmennlegene ønsker å definere seg vekk fra legevaktarbeid. I de nye kontraktene til engelske allmennpraktikere er det åpnet for at allmennlegene kan slippe legevakt mot en redusert godtgjørelse. Erfaringene er nokså entydige: bare 10 % av legene har valgt å fortsette med legevakt (13).

Når det gjelder andre leger som tar legevakt, er det åpenbart et stort innslag av turnusleger i de yngste årsklassene. Disse legene utgjorde nesten to tredeler av vaktlegene i de minste kommunene. Turnuslegene skifter imidlertid hvert halvår, og dette forklarer nok at fastlegene i de samme kommunene hadde tre ganger så høy inntekt fra vaktarbeid. Ellers er det også en betydelig gruppe andre, veletablerte leger som overtar mange av fastlegenes vakter. Disse legene hadde minst like høye vaktinntekter som fastlegene.

Arbeidsmengden på dagtid synes å spille en viktig rolle for om fastlegene deltar i legevakt eller ikke. Lange lister og fulle/overfylte lister fører til at fastlegene melder seg ut av vaktsystemet. I denne situasjonen blir også vaktinntektene et ubetydelig økonomisk insitament. For leger med lange lister utgjør vaktrefusjonen bare 3 – 4 % av den totale trygderefusjonen. Som kontrast til dette har fastlegene i de minste kommunene over 50 % av sine refusjonsinntekter fra legevaktarbeid. Her må man imidlertid ta hensyn til at fastlønte leger er overrepresentert i de minste kommunene. Disse skriver riktignok også regningskort, men inntektene deres er nok høyere enn det de genererer i form av trygderefusjon til kommunen (14).

I kommuner med god legedekning hadde fastlegene dobbelt så høye refusjonsinntekter fra legevakt, og disse inntektene utgjorde 29 % av den samlede trygderefusjonen, sammenliknet med bare 7 – 8 % i andre kommuner. Andelen som ikke deltok i legevakt, var bare 13 %, sammenliknet med ca. 40 % i andre kommuner. Noen av disse forskjellene kan tilskrives at det stort sett er små utkantkommuner som har god legedekning, men regresjonsanalysen viser at legedekning også har en selvstendig og vesentlig betydning. Trolig ville fastlegenes vaktdeltakelse øke dersom man øker legedekningen (15).

Legevaktarbeid kan ofte oppleves som belastende og utrygt (6 – 8). Et viktig tiltak for å øke fastlegenes vaktdeltakelse er derfor å tilrettelegge arbeidsforholdene slik at de oppleves som ordnede og trygge for vaktlegene. I Storbritannia er det gjort flere undersøkelser som viser at større vaktkooperativer reduserer belastningen på den enkelte lege (16 – 19). På grunn av geografiske forskjeller er det usikkert om disse erfaringene kan overføres til Norge. Det er rimelig å tro at interkommunale legevaktsentraler med fast hjelpepersonell kan ha en liknende effekt (20, 21), men det er åpenbart behov for mer norsk forskning på dette viktige feltet.