Thoraxskader ved et regionalt traumesenter

Skademekanisme

Trafikkulykker var årsak til thoraxskade hos 202 pasienter (46,3 %). Fallulykker forårsaket innleggelse av totalt 197 personer (45,2 %), fordelt på 92 som hadde falt på ett plan og 105 som hadde falt fra et høyere nivå. «Høyere nivå» innebærer fall i trapper, skråninger og liknende samt fall fra større høyder. Det var i alt 420 skader forårsaket av stumpt instrument (96,3 %) og 16 av penetrerende (3,7 %), hvorav bare én skuddskade.

Skadetyper

Isolert thoraxskade forekom hos 215 pasienter (49,3 %). Av disse hadde 155 ren thoraxveggskade og 16 ren intratorakal skade. En detaljert presentasjon av type thoraxskade fremgår av tabell 1. Costafraktur var den hyppigst registrerte skaden i thoraxveggen, mens den vanligste intratorakale skade var pneumothorax. Fire pasienter med pneumothorax fikk denne påført iatrogent i sykehuset ved innleggelse av sentralvenøst kateter. Til sammen seks pasienter hadde ustabil thoraxvegg, aortaruptur eller hjertetamponade.

Hos 221 pasienter (50,7 %) forelå det skade i minst én kroppsregion i tillegg til i thorax (tab 2). Hos 115 (26,4 %) var det to eller flere tilleggsskader. ISS-verdien var < 16 hos 341pasienter (78,2 %) og ≥ 16 hos 95 (21,8 %). I gruppen med ISS ≥ 16 hadde 87,4 % av pasientene assosiert ekstratorakal skade. Pasienter med assosiert ekstratorakal skade var signifikant yngre enn pasienter med isolert thoraxskade (45 år versus 54 år). I alle de tre skåringssystemene ISS, RTS og TRISS kom pasienter med ekstratorakal skade dårligere ut enn dem med isolert thoraxskade (tab 3). I hele materialet var det 50 pasienter med nedsatt RTS-verdi, og 15 av dem (30 %) døde.

25 av pasientene med thoraxskade var 15 år eller yngre – 16 gutter (64,0 %) og ni jenter (36,0 %). Trafikkulykker (52,0 %), fall fra høyde (32,0 %) og penetrerende skader (16,0 %) var årsakene. Sju barn hadde ISS ≥ 16 og 14 hadde skade utenom thoraxregionen i tillegg til thoraxskaden. Thoraxveggkontusjon var hyppigste skadetype hos pasienter under 16 år. Lungekontusjon (åtte pasienter) og pneumothorax (sju pasienter) var de vanligste intratorakale skadene. Fem barn hadde både pneumothorax og lungekontusjon. Ni av pasientene under 16 år (36,0 %) og 46 av 411 pasienter over 15 år (11,2 %) hadde indre thoraxskade uten å ha skade i thoraxveggen (p < 0,01).

Behandling og forløp

Median liggetid i sykehuset for hele pasientmaterialet var tre døgn (spredning 1 – 148). For 80 % av pasientene var liggetiden under ti dager. Det var signifikant høyere gjennomsnittlig liggetid i sykehuset og større behov for intensivbehandling hos pasienter med ekstratorakal skade enn hos dem med isolert thoraxskade (p = 0,003) (tab 3). Totalt antall intensivdøgn var 612, hvorav 504 (82,4 %) gjaldt pasienter med kombinert thoraxskade og ekstratorakal skade.

Tabell 4 gir en oversikt over pasientbehandlingen. For 290 pasienter (66,5 %) var det observasjon uten spesielle tiltak utover smertelindring.

Sykehusmortaliteten for hele materialet var 4,6 % (20 pasienter). Fire av de som døde ble operert i thorax, 16 fikk annen behandling. Av ni som ble operert i thorax, døde altså fire. Pasientens tilstand ble definert som stabil eller ustabil ut fra den sirkulatoriske og respiratoriske tilstand ved innleggelsen (e-tab 5). De fire pasientene som døde hadde alle vært utsatt for et stumpt høyenergitraume – det var tre fall fra stor høyde (> 5 m) og en bilpåkjørsel (et barn). Alle de fire døde var multitraumatisert, med skade i to eller flere kroppsregioner. ISS-verdien var høy (skår 30 – 50) og RTS-verdien lav (skår 2,63 – 6,38). Således ble det antatt å foreligge potensielt livstruende thoraxskade hos alle fire. To hadde ustabil thoraxvegg (flail chest) med alvorlig indre thoraxskade, én hadde bilaterale lungekontusjoner og en hadde torakal aortaruptur. Tre av de fire som døde ble intubert på skadestedet eller i akuttmottaket på sykehuset. Nødtorakotomi ble utført hos alle fire ved ankomst. Tre døde på operasjonsbordet av blødning fra thoraxskaden, en døde av hodeskade etter to døgn.

Fem av de ni thoraxopererte overlevde. En av dem ble operert akutt pga. sirkulatorisk ustabilitet etter stikkskade i hjertet med utvikling av hjertetamponade. To ble operert innen 24 timer, hvorav en hadde alvorlig penetrerende skade i nedre del av trachea med pneumothorax og kollaps av en lunge. Etter innleggelse av thoraxdren ble pasienten stabil nok til å gjennomgå preoperativ CT-undersøkelse. Vedkommende ble operert med lateral torakotomi og rekonstruksjon av trachea og bronkie, med påfølgende ukomplisert forløp. Den andre som ble operert innen ett døgn var et barn som fikk fjernet en luftgeværkule medialt i høyre thoraxhule. De to resterende thoraxoperasjonene ble utført etter lengre tid for sekundære skader (e-tab 5).

16 pasienter døde etter innleggelse uten å ha blitt operert i thorax. Sju hadde isolert thoraxskade med median ISS-verdi 9 (spredning 1 – 16). Median alder for disse pasientene var 86 år (74 – 91 år) og det forelå multimorbiditet før innleggelsen hos alle. Ni hadde ekstratorakal skade, for disse var median alder 47 år (20 – 71 år), median ISS 43 (spredning 32 – 75) og median RTS 4,09 (spredning 1,47 – 7,55). Av disse døde åtte av hodeskade og en av blødning etter multiple frakturer i bekken og ekstremiteter. Sju av de ni multitraumatiserte pasientene døde innen ett døgn etter innleggelse.

Etter analyse med TRISS-metodologien (8) presenteres i figur 1 forskjellene mellom forventet og observert overlevelse i vårt pasientmateriale. Forskjellen i overlevelse de enkelte gruppene imellom var ikke signifikant, og det var heller ingen forskjell mellom forventet og observert overlevelse for hele materialet sett under ett.

Figur 1  Sammenlikning av beregnet og observert overlevelse ut fra pasientenes TRISS-skår. Hele materialet ble delt i grupper. Gjennomsnittet for gruppene ble regnet ut og er gjengitt som beregnet overlevelse. Den faktiske overlevelsen for gruppene ble regnet ut og gjengitt i figuren som observert overlevelse

Skadetyper

Som vist i andre studier var costafraktur hyppigste thoraxskade totalt sett, mens pneumothorax og lungekontusjon var vanligste indre thoraxskade (10, 11). Blant de lettere skadene, som thoraxveggkontusjon og costafraktur, kan det tenkes å ha vært en viss underdiagnostisering, da slike skader lett kan ha blitt oversett hos de mer alvorlig skadede pasientene.

I vårt materiale var det kun sju pasienter med ustabil thoraxvegg, aortaruptur, trakealruptur og hjertetamponade. Dette er alvorlige tilstander som vies mye oppmerksomhet i vitenskapelig litteratur og i lærebøker. Selv om disse tilstandene er relativt sjeldent forekommende ved norske traumesentre, er det fortsatt grunn til å legge vekt på dem, da det er velkjent at de er potensielt dødelige og at mange pasienter dør av slike skader før de når sykehuset.

Ressursbruk

En gjennomgang av total liggetid i sykehus og intensivdøgn ved St. Olavs Hospital viser at liggetiden for 80 % av pasientene er på under ti dager. Noen få hadde i tillegg vært innom lokalsykehus før overføring til St. Olavs Hospital, mens en rekke pasienter ble utskrevet til lokalsykehus og rehabiliteringsinstitusjon for videre behandling. Antall liggedøgn i sykehus og i intensivavdeling er derfor ikke noe mål på total liggetid i helseinstitusjon, men den angitte liggetid er i denne studien et korrekt mål på belastningen på St. Olavs Hospital som regionalt traumesenter. Studien underbygger vårt inntrykk av at pasienter med kombinert thoraxskade og ekstratorakal skade ofte krever omfattende og langvarig tverrfaglig behandling og er ressurskrevende.

Sammenliknende analyse og skadegraderingssystemer

For perioden 1973 – 1980 ble det i Oslo gjort en studie på stumpe thoraxskader som omfattet 582 pasienter (10). I vårt materiale var det 420 pasienter med slike skader. Av disse ble 84 behandlet med thoraxdren, 49 fikk respiratorbehandling og seks ble operert i thorax. I studien fra Oslo ble 141 pasienter behandlet med thoraxdren, 56 pasienter fikk respiratorbehandling og 21 ble operert i thorax. Det var ingen signifikant forskjell i bruk av thoraxdren (p = 0,12) og respiratorbehandling (p = 0,30) i vår studie og Oslo-studien. Ved St. Olavs Hospital ble derimot signifikant færre pasienter operert i thorax (p = 0,006). Grunnen kan være at det er kortere transport til sykehus i Oslo-regionen slik at flere pasienter med potensielt dødelig thoraxskade rekker frem til sykehusbehandling før det er for sent.

Alle de fire som ble operert med nødtorakotomi etter stumpt thoraxtraume døde. For tre av disse var det svært lav forventet overlevelse ut fra TRISS-vurdering – henholdsvis 31 %, 6 % og 17 %. En av de fire pasientene døde imidlertid på tross av en forventet overlevelse på 93,3 %, beregnet etter TRISS-metoden. Denne pasienten hadde imidlertid flere alvorlige skader i samme kroppsregion (thorax) og var i tillegg hypoterm. TRISS-metoden avslører her en svakhet ved at den ikke tar hensyn til at en pasient kan ha flere alvorlige skader i én og samme kroppsregion eller for eksempel kan være nedkjølt. Pasientens helsetilstand forut for skaden tas heller ikke med i beregningen av forventet overlevelse. Nye og mer nøyaktige skåringssystemer for beregning av overlevelse er utviklet, men disse krever mange variabler og er lite praktiske i bruk (9).

RTS-verdien var nedsatt hos i alt 50 pasienter, hvorav 15 døde. Dødeligheten var dermed 30 % i gruppen med lav RTS-måling. Denne studien underbygger dermed at høy RTS-verdi er en prognostisk viktig faktor for pasientens sjanse til å overleve (5).

Vurdering av dødelighet og skadebehandling

Som tidligere vist (11, 12) bekrefter denne studien at thoraxskader, selv isolerte med lav skadegrad, innebærer en betydelig risiko for død hos eldre pasienter. I en studie av stumpe thoraxskader fra Oslo ble 327 personer registrert over en tremånedersperiode i 1988 (13). Det var 21 pasienter (6,4 %) med indre thoraxskade etter stumpt traume, og dødeligheten blant disse var 19 %. Det var imidlertid ingen statistisk signifikant forskjell i dødelighet i forhold til vår studie, der det var 150 pasienter (35,7 %) med indre thoraxskade etter stumpt traume og en dødelighet på 10,7 %. En annen studie fra Ullevål i 1990 omfattet generelle traumepasienter med multiple skader (14). Hos 148 pasienter var ISS ≥ 16, og av disse døde 41. Sju var livløse ved mottak og må derfor ekskluderes for sammenlikning med vårt materiale. Dødeligheten i denne studien var etter denne justeringen 24,1 % og dermed høyere, men ikke signifikant forskjellig fra våre resultater, der dødeligheten for alvorlig skadede var 14,7 %.

Ved sammenlikning av ulike grupper i vårt materiale bør man være forsiktig med å trekke bastante konklusjoner. Pasientmaterialet er relativt lite, og selv om størrelser ikke kommer ut som signifikant forskjellige, kan vi ikke utelukke at det er forskjeller mellom gruppene i virkeligheten (statistisk type 2-feil). For eksempel fremkommer det ingen statistisk signifikant forskjell i dødelighet når pasienter med isolert thoraxskade sammenliknes med pasienter med kombinerte skader (3,3 % versus 5,9 %, p = 0,18). Hadde pasientmaterialet vært større, er det mulig at denne forskjellen ville fremtrådt som signifikant også statistisk. Det samme gjelder når vi har sammenliknet vårt materiale med andre studier.