Et smell høres ved endoskopisk fjerning av en rectumpolypp hos en 71 år gammel pasient, og endoskopet drives ut av rectum. Eksplosjon i endetarm er en sjelden, men fryktet komplikasjon ved polyppektomi som kan unngås ved å ta i bruk ny viten fra medisinsk forskning.
En 71 år gammel kvinne ble henvist til vårt gastrolaboratorium på grunn av et par episoder med frisk rektalblødning, sist to måneder tidligere. For øvrig hadde hun ingen abdominalplager. Hun var tidligere frisk og brukte ikke acetylsalisylsyre, NSAID-preparater eller antikoagulasjon.
Pasienten ble på basis av foreliggende opplysninger satt opp til en rektosigmoidoskopi. Utredningen hos pasienter med frisk rød rektalblødning, spesielt hvis den er rennende, utenpå avføring eller i for- eller etterkant av defekasjon, vil en endoskopisk undersøkelse av rectum og distale colon være tilstrekkelig.
Ved rektosigmoidoskopi, etter tømming med 240 ml Klyx, kom man til 30 cm innenfor analkanalen, før man måtte stoppe grunnet dårlig tømming lenger proksimalt. Distalt for dette nivået var tømmingen rimelig god, men med enkelte små avføringsrester (fig 1). Noen få centimeter innenfor analkanalen fremkom en stor polypp på ca. 3 – 4 cm i diameter (fig 1), med en basis bedømt til rundt 2 cm i diameter.
Figur 1 Den bredbasede rectumpolypp før reseksjon
Nesten alle polypper i colon som er over 1 cm i diameter er adenomatøse, dvs. har potensial til malign utvikling om de ikke fjernes. Ved påvisning av slike polypper må hele tykktarmen undersøkes med total koloskopi, da en tredel av polyppbærere har multiple polypper. Forekomsten av adenomatøse polypper i høyre colon øker også med alderen. Man kunne derfor hos denne pasienten ha ventet med reseksjon av den påviste polyppen til den forestående totalkoloskopien, men vi valgte å fjerne denne med en gang.
Man bestemte seg for en stykkevis (piecemeal) reseksjon av polyppen ved bruk av polyppektomi med slynge og diatermi. Reseksjonen ble gjennomført uten komplikasjoner, inntil polyppen var barbert helt ned. Det fremkom en lett sivblødning fra reseksjonstomten, og man valgte da å svi forsiktig med den foreliggende slyngen.
Klinisk signifikant blødning inntreffer i 0,5 – 2 % av polyppektomiene, med tall opp til 6,1 % (1 ) i litteraturen. Hyppigere inntrer småblødninger som hos vår pasient. Disse vil ofte stoppe spontant, men man vil som regel ønske å sikre seg dette. Det finnes en rekke endoskopiske metoder for å stoppe blødning, som submukøs injeksjon av fortynnet adrenalin, argonplasmakoagulator (APC), klips og såkalt endoloop, en trådslynge som strammes rundt polyppstilken før reseksjon. Den kanskje enkleste metoden ved de minste blødninger er å bruke det man har for hånden, å svi med slyngen.
Vi satte derfor den nesten lukkede slyngen på reseksjonstomten og svidde med diatermi. I neste øyeblikk inntraff et veldig smell og hele endoskopet ble drevet ut av anus. Ved reskopi etter noen minutter fant man ingen tegn til skade i mucosa, og pasienten klaget kun over en lett ømhet i underlivet. Plagene ga seg etter kort tid. Røntgen oversikt abdomen tatt etter undersøkelsen viste ingen tegn til fri luft. Pasienten ble derfor sendt hjem, med beskjed om å kontakte oss ved symptomer. Ved totalkoloskopi en måned senere kunne pasienten fortelle at det ikke hadde kommet til ytterligere besvær. En laktose pusteprøve tatt noe senere viste at hun er metandanner (fig 2).
Figur 2 Hydrogen/metan-pusteprøve hos pasienten etter inntak av 25 g laktose. H₂-nivået
Det tok litt tid å forstå at vi hadde opplevd en gasseksplosjon i rectum. Hele polyppen ble resecert med slyngen uten problemer, men først da vi brente på reseksjonsflaten, og sannsynlig skapte en liten gnistbue, inntraff antennelsen. Til alt hell skjedde dette i rectum, slik at gassen kunne evakueres spontant gjennom anus. Lenger opp i tarmen kan slike episoder få fatale konsekvenser, og det er beskrevet dødelig utgang. Ved perforasjon ville pasienten hatt symptomer. Røntgen oversikt abdomen viste at det ikke var fri luft, og pasienten ble derfor ikke innlagt til observasjon, men fikk beskjed om å ta kontakt, dersom symptomer oppsto.
Diskusjon
Gasseksplosjon er et sjeldent fenomen ved endoskopi. Så vidt vi vet, er dette ikke rapportert i Norge tidligere, selv om det sannsynligvis har skjedd.
Gassene i tarmen kommer fra svelget luft, bakteriell produksjon, kjemiske reaksjoner og absorpsjon fra blodet. 99 % av tarmgass utgjøres av:
De atmosfæriske gassene (blodgassene): nitrogen (N₂), oksygen (O₂) og karbondioksid (CO₂)
De bakterielt produserte: hydrogen (H₂), metan (CH₄) og CO₂.
Tre firedeler av gassen i colon er av bakteriell opprinnelse, resten utgjøres stort sett av N₂. De eneste brennbare gassene er H2 og CH₄. Rundt 33 % av befolkningen har en bakterieflora i avføringen som produserer CH4 (såkalte metandannere), mens over 95 % av befolkningen produserer H₂. Flatus kan inneholde opptil 44 % H2 og 34 % CH₄. Studier har vist at H₂ i konsentrasjon 4 – 72 % og CH4 i konsentrasjon 5 – 15 % er antennbare, hvis oksygenkonsentrasjonen samtidig er over 5 % (2 ).
Ved alle typer gastrointestinal endoskopi er man avhengig av insufflering av gass, for å utvide tarmen og derved sikrer god visualisering. Standardinsuffleringsgass ved de fleste sykehus er vanlig romluft. Rapporter om gasseksplosjon ved diatermibehandling under koloskopi ble rapportert i 1970- og -80-årene med fatal utgang (3 , 4 ). Eksplosjoner betinger tilstedeværelse av oksygen i colon. Normalt er det svært lavt O2 partialtrykk i colon. Da luft inneholder O2 , er en forutsetning for eksplosjon luftinnblåsningen under koloskopi. Videre kreves det produksjon av H₂ eller CH4. Dette er avhengig av substrat og bakterier, som ved ikke helt rengjort tarm i området. Metandannere har en tarmbakterieflora med metanproduserende bakterier som konsumerer praktisk talt all H2 og omdanner dette til CH₄. Metandannende bakterier forekommer vesentlig i venstre colonhalvdel, slik at metandannere vil ha en H₂-atmosfære i høyre colon og en CH₄-atmosfære i venstre colon og i rectum. Siden laktosepusteprøven hos vår pasient viste at hun var metandanner (fig 2), må vi anta at vi opplevde en metangasseksplosjon.
I 1970- og -80-årene ble tarmen før koloskopi tømt med flytende kost og laxantia, eller peroralt med mannitol. Mannitol danner et substrat for tarmbakterier, som kan lede til høy produksjon av H2 og ev. CH4. I en studie sammenliknet man intrakoloniske gasser hos 20 pasienter som ble undersøkt med koloskopi uten insufflering av gass, og hos 26 pasienter hvor man brukte vanlig luftinsufflering (5 ). Nesten alle pasienter var blitt tømt med mannitol. Ingen av pasientene med vanlig luftinnblåsning hadde eksplosive nivåer av H₂ eller CH₄, men nesten alle hadde en O₂-4, og en av dem i tilegg O₂-konsentrasjon6 ). En like stor gruppe ble tømt med natriumfosfatklyster til sigmoidoskopi, og det ble funnet to pasienter med forhøyet nivå av H2 og en pasient med for høyt nivå av CH₄. O₂-konsentrasjonen2 tilføres via luftinsufflering.
Vår pasient var tømt med sorbitolklyster, som er det vanligste i Norge før rektosigmoidoskopi, til forskjell fra utlandet. Da sorbitol, i motsetning til PEG og natriumfosfat, kan utgjøre substrat for bakteriegassdanning, vil man teoretisk ha en større risiko for gasseksplosjon med denne tømmingsmetoden.
CO2 insufflering
Insufflering av karbondioksidgass (CO₂) istedenfor luft eliminerer faren for eksplosjon ved gastrointestinal endoskopi, fordi CO₂-gass ikke inneholder O₂, som er obligat for danning av eksplosive gassblandinger i colon. Det finnes imidlertid flere gode grunner for å anbefale CO2 -insufflering ved koloskopi. Det er nå veldokumentert at pasienter som får innblåst CO₂ i stedet for luft, har signifikant mindre plager det neste døgnet etter både sigmoidoskopi (7 ) og koloskopi (8 ), og det uten bivirkninger. En time etter koloskopi hadde ca. 45 % av pasientene abdominalt ubehag etter vanlig luftinsufflering, mot 10 % etter CO₂-bruk (8 ). Forklaringen er relativt enkel. Ved en gjennomsnittlig koloskopi insuffleres rundt 8 l gass, hvorav kun en del suges ut igjen ved uttrekking av skopet. Absorpsjonen av denne gassen til blod avhenger av partialtrykksforskjellen mellom blod og tarmlumen. Luft inneholder vesentlig N2 (78 %), som vil gi det samme partialtrykk i blod. Det blir da ingen partialtrykksforskjell, og minimal absorpsjon. Dessuten har blod liten bærekapasitet for N₂. Det motsatte gjelder for CO₂, som har et lavt partialtrykk i blod, og derfor vil absorberes raskt. Det er påstått at CO₂-
Konklusjon
Risikoen for gasseksplosjon ved bruk av diatermi under koloskopi er liten og avhenger av at det foreligger den rette blanding av eksplosive gasser, noe som i praksis vesentlig i dag vil oppstå ved klystertømming uten helt vellykket rengjøring. CO₂-insufflering forhindrer denne eksplosjonsmuligheten. En viktigere grunn til at man vil anbefale CO₂-insufflering, er at dette sparer pasientene for mye luftsmerter etter nedre endoskopi.
