Vi takker for de to kommentarene til vår studie om organisering av omsorgen ved type 2-diabetes. Dessverre mistolkes essensen i vår studie, ettersom vi faktisk ikke forfekter at poliklinisk oppfølging ved type-2 diabetes er et sine qua non for behandlingsmessig suksess (1). Imidlertid peker vi på fem elementer i organiseringen – gjennomføring av regulære kontroller (hver tredje måned), tilstrekkelig tid ved hver kontroll, kombinasjon av livsstilsintervensjon og farmakologisk intervensjon, bruk av strukturerte farmakologiske behandlingsalgoritmer (2) og ambisiøse behandlingsmål. Gruppen i vår studie som fikk dette implementert, oppnådde en betydelig gevinst, også på fysiske aktivitetsmål (1).
Vi er derfor enig om at strukturert oppfølging er viktig. Vi er imidlertid ikke enig med Nicolaisen i at de refererte studiene støtter det syn at oppfølging bør gjøres i allmennpraksis. I den refererte studie av Olivarius og medarbeidere, der de sammenliknet strukturert og rutinemessig oppfølging, oppnådde pasientene i gruppen med strukturert oppfølging etter gjennomsnittlig seks års intervensjon en HbA1c-verdi på 8,5 %, mot 9,0 % i kontrollgruppen. Det var ingen forskjell i «harde endepunkter» eller diabetesrelaterte komplikasjoner. Dette viser at selv om strukturerte behandlingsopplegg kan gjennomføres i allmennpraksis, er det en utfordring å nå behandlingsmålene og intensivere behandlingen tilstrekkelig, noe også Claudi og medarbeidere erkjenner i sitt innlegg. Dette understøttes av allmennpraksisdata fra Rogaland, Salten og Aker, der det av 287 personer under 76 år med diabetes og etablert hjerte- og karsykdom kun var 57,5 % som fikk statinbehandling (3).
Vi er heller ikke enig med Nicolaisen i at kontinuitet i pasientoppfølgingen, nærhet til pasientens lokalmiljø og ikke minst helseøkonomiske faktorer taler for at man heller bør satse på allmennpraktikere. Kontinuitet er slett ikke er garantert i allmennpraksis (like lite som ved poliklinikker), og lokalsykehusene er i høyeste grad en del av lokalmiljøene. De helseøkonomiske gevinster ved en slik organisering er dessuten høyst tvilsom dersom man ved poliklinikker i større grad oppnår behandlingsmålene. Forekomsten av kostbare komplikasjoner reduseres når risikoprofiler forbedres.
Vi er enige om at type 2-diabetes er en felles utfordring. Mer enn for noen annen sykdom gjelder det at behandlingssuksessen ved diabetes er avhengig av samarbeid over spesialitetsgrenser. Derfor er forslaget fra Claudi og medarbeidere om å avklare pasientansvaret med lokale avtaler og retningslinjer ett av flere gode tiltak. Å strukturere behandlingen etter de fem nevnte punktene kan være et riktig skritt, både i allmennpraksis og ved poliklinikker, men arbeidet fordrer både ressurser og vilje til innsats og omstilling.
