Pasienter med akutt koronarsyndrom har en alvorlig prognose, og det er viktig at diagnosen blir stilt tidlig slik at behandling kan bli iverksatt. Akutt koronarsyndrom skyldes rift eller erosjon av endotelet i en koronararterie med trombedanning (1 ). Sykdomsbildet varierer med graden av obstruksjon i arterien, omfanget av trombedanning og størrelsen av perfusjonsområdet for den aktuelle arterien. Prognosen er sterkt avhengig av hvilken arterie som er trombotisk affisert (2 , 3 ). Fremre nedadstigende gren av venstre koronararterie (arteria descendens anterior, (left anterior descending artery, LAD) forsyner 40 – 55 % av venstre ventrikkel. Tilstopping av sirkulasjonen i første del av denne arterien er årsak til mer enn 60 % av alle dødsfall ved akutt hjerteinfarkt (2 , 4 ). Det er derfor spesielt viktig å diagnostisere og behandle disse pasientene før de utvikler trombotisk okklusjon med et stort hjerteinfarkt som følge.
Wellens og medarbeidere beskrev allerede i 1982 karakteristiske forandringer i EKG med bifasisk eller negativ T-bølge i avledning V2 og V₃ hos pasienter med ustabil angina som senere fikk store hjerteinfarkter (5 ). EKG-forandringene har likevel vært lite brukt som diagnostisk hjelpemiddel ved akutt koronarsyndrom, og nytten har ikke vært etterprøvd siden troponiner og risikostratifisering basert på kliniske kriterier ble tatt i bruk.
I denne prospektive undersøkelsen ble EKG brukt for om mulig å påvise arteriestenose proksimalt i LAD hos 138 påfølgende pasienter med ustabil angina eller hjerteinfarkt uten elevasjon av ST-segmentet. EKG-registreringene er sammenholdt med funn ved koronar angiografi og sammenliknet med kliniske og biokjemiske risikomarkører ved akutt koronarsyndrom (6 ).
Materiale og metoder
I alt 138 pasienter som ble henvist for koronar angiografi i perioden 15.8. 2005 – 31.1. 2006 med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon i EKG, er inkludert i studien. Undersøkelsen er et ledd i kvalitetssikring av diagnostikk i avdelingen.
Diagnosen ble stilt fra sykehistorie med nyoppståtte brystsmerter eller forverring av tidligere angina med ≥ 2 CCS (Canadien Cardiovascular Society)-klasser, og med støtte fra EKG og konsentrasjonen av infarktmarkører (6 ). Pasienter med tidligere hjerteinfarkt, grenblokk, hypertrofi av venstre ventrikkel, arytmier eller som var eldre enn 75, år ble ikke inkludert. Pasientene ble fortløpende inkludert og før det ble utført koronar angiografi. For å skille mellom ustabil angina og hjerteinfarkt ble konsentrasjonen av infarktmarkører brukt, og troponin T < 0,1 µg/l ble klassifisert som ustabil angina. EKG i 12 avledninger ble registrert med 50 mm/s, 10 mm/mV og med frekvensrespons 0,05 – 150 Hz. Det ble tatt EKG samme dag eller dagen før koronar angiografi. Den EKG-registreringen som viste det mest uttalte avviket, ble analysert. Det ble gjort analyse av T-bølgen i avledning V₁ til V₆ der ≥ 1,0 mm (0,1 mV) negativ T-bølge ble regnet som signifikant. Det ble registrert om T-bølgen var rent negativ eller bifasisk med initial positiv og så negativ T-bølge. Pasienter med ST-segmentelevasjon ≥ 1,0 mm eller patologisk Q-bølge i prekordialavledningene ble ekskludert. Negativ eller bifasisk T-bølge i avledning V₂ og/eller V₃ ble regnet som forenlig med EKG-kriterier etter Wellens (5 , 7 ).
Risikovurdering ble gjort ved bruk av TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)-risikoskår basert på alder, nærvær av kjente risikofaktorer for utvikling av koronarsykdom, tidligere påvist koronararteriestenose, iskemitegn i EKG, antall episoder med brystsmerter siste døgn, bruk av acetylsalisylsyre og konsentrasjon av infarktmarkører (8 ). Koronar angiografi ble gjort i multiple projeksjoner med standardteknikk. Arteriestenoser med reduksjon av diameter ≥ 50 % bedømt med kvantitativ måling, ble regnet som signifikante. Iskemirelatert stenose ble definert fra stenosemorfologi, blodstrømshastighet og tegn til disseksjon eller trombe. Stenose før første store septalgren eller mellom de to første like store septalgrener ble definert som proksimal stenose. EKG ble registrert og tolket før det ble utført koronar angiografi.
Statistikk
De statistiske analysene ble utført ved bruk av SPSS 14.0 statistikkpakke. Kontinuerlige variabler er sammenliknet ved bruk av t-test, og kategoriske variabler med khikvadrattest. P < 0,05 er regnet som statistisk signifikant. Sensitivitet, spesifisitet og prediktiv verdi er kalkulert etter Bayes’ teorem.
Resultater
I alt 138 pasienter ble inkludert. Gjennomsnittsalderen var 58 år, 33 % var kvinner (tab 1). Pasientene ble undersøkt med koronar angiografi i gjennomsnitt fire og et halvt døgn etter innleggelse i sykehus og to døgn etter siste smerteanfall. Det var om lag like mange som hadde ustabil angina (51 %) og hjerteinfarkt uten ST-segmentelevasjon i EKG (49 %), og 75 % av pasientene fikk påvist signifikante stenoser i koronararteriene. Det var 31 pasienter (22 %) som hadde negativ eller bifasisk T-bølge i prekordialavledningene V₂ – V₃, forenlig med Wellens kriterier, og 25 pasienter hadde iskemirelatert stenose proksimalt i LAD (18 %).
Tabell 1 Kliniske karakteristika hos 138 pasienter med akutt koronarsyndrom uten ST-segmentelevasjon
Alder, gjennomsnitt (spredning), år
58 ± 9 (33 – 75)
Antall kvinner (%)
45 (33)
Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, antall (%)
67 (49)
Stenose ( ≥ 50 %) i koronararterie, antall (%)
110 (75)
Iskemirelatert stenose proksimalt i LAD¹, antall (%)
25 (18)
Bifasisk/negativ T-bølge V₂ – V₃, antall (%)
31 (22)
[i]
Negativ eller bifasisk T-bølge i V₂ – V₃ ble funnet oftere hos pasienter med iskemirelatert stenose i proksimalt i LAD enn hos de øvrige pasientene med akutt koronarsyndrom (76 % mot 11 %, p < 0,01) (tab 2, fig 1). Blant pasientene med negativ eller bifasisk T-bølge i V₂ – V₃ var det 61 % som hadde iskemirelatert stenose proksimalt i LAD. TIMI-risikoskår, maksimal troponin T, tid etter hospitalisering eller tid etter siste smerteanfall var ikke signifikant forskjellig mellom pasienter med og uten stenose proksimalt i LAD (tab 2). Heller ikke mellom pasienter med negativ eller bifasisk T-bølge i avledning V₂ – V₃ og de øvrige pasientene var det signifikant forskjell i disse variablene.
Figur 1 a) Koronar angiografi med trang stenose proksimalt i a. descendens anterior fra venstre koronararterie (LAD). b) EKG med bifasisk T-bølge i prekordialavledning V₂ og V3
Tabell 2 Funn hos pasienter med og uten iskemirelatert stenose proksimalt i a. descendens anterior fra venstre koronararterie (LAD)
Iskemirelatert stenose proksimalt i LAD¹ (n = 25)
Øvrige arterier (n = 113)
P-verdi
Bifasisk eller negativ T-bølge i V₂ – V₃ i EKG, antall (%)
19 (76)
12 (11)
< 0,001
TIMI-risikoskår², gjennomsnitt (spredning)
2,5 (0 – 5)
3,0 (0 – 5)
0,287
Maksimal troponin T, gjennomsnitt (SD), µg/l
0,28 ± 0,68
0,49 ± 0,80
0,211
Tid etter hospitalisering, gjennomsnitt (spredning), døgn
4,2 (0 – 10)
4,8 (0 – 12)
0,465
Dager etter siste smerteanfall, gjennomsnitt (spredning), døgn
3,1 (0 – 8)
2,0 (0 – 8)
0,175
Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, antall (%)
10 (40)
58 (51)
0,865
[i]
Negativ eller bifasisk T-bølge i V₂ – V₃ ble funnet hos 35 % ved ustabil angina og 19 % ved hjerteinfarkt uten ST-segmentelevasjon, og forekomsten av iskemirelatert stenose i LAD var henholdsvis 21 % og 15 % ved de to diagnosene. Disse forskjellene var ikke signifikante.
Bifasisk T-bølge ble funnet hos i alt 13 pasienter, og 11 (85 %) av disse hadde iskemirelatert proksimal stenose i LAD. Negativ T-bølge i V₂ – V₃ ble funnet hos 18 pasienter der åtte (44 %) hadde iskemirelatert stenose i proksimale LAD.
Negativ eller bifasisk T-bølge i avledning V₂ – V₃ vil kunne påvise iskemirelatert proksimal stenose i LAD hos pasienter med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon i EKG med sensitivitet 76 %, spesifisitet 89 %, positiv prediktiv verdi 61 % og negativ prediktiv verdi 94 %.
Diskusjon
Pasienter med akutt koronarsyndrom som har nyoppstått arterielesjon proksimalt i venstre koronararterie har spesielt dårlig prognose med økt risiko for å utvikle et stort hjerteinfakt eller for plutselig død (3 ). Disse pasientene bør identifiseres tidlig slik at de kan få utført koronar angiografi med påfølgende koronar angioplastikk eller koronarkirurgi så raskt som mulig. Denne studien viser at negativ eller bifasisk T-bølge i prekordialavledningene V₂ – V₃ kan brukes til å finne slike pasienter. Wellens og medarbeidere har tidligere vist at de karakteristiske EKG-forandringene ofte er til stede hos pasienter med diagnosen ustabil angina (5 , 9 ). Innføring av sensitive infarktmarkører som troponin T og myokardspesifikk kreatinkinase (CK-MB), har identifisert en stor gruppe pasienter med akutt koronarsyndrom som har hjerteinfarkt uten ST-segment elevasjon. Denne studien viser at det ikke er noen signifikant forskjell i forekomsten av negativ eller bifasisk T-bølge i V₂ og V₃ hos pasienter med hjerteinfarkt uten ST-segmentelevasjon og hos pasienter med ustabil angina.
Risikovurdering
Akutt koronarsyndrom kan debutere med relativt lite brystsmerter der uspesifikke symptomer som dyspné, ubehag i armene, tretthet eller redusert arbeidskapasitet kan dominere sykdomsbildet. Hos disse pasientene kan diagnosen være vanskelig å stille ut fra anamnesen alene, selv om pasientene kan ha alvorlig bakenforliggende arteriesykdom. Risikoen for utvikling av hjerteinfarkt med ST-segmentelevasjon eller død er 8 – 14 % første måned etter smertedebut ved akutt koronarsyndrom (9 ). Det er derfor viktig å finne de pasienter som har den alvorligste prognosen så tidlig som mulig. Biokjemiske markører for myokardskade (troponiner, CK-MB), iskemi med transitoriske ST-forandringer i EKG og klinisk risikostratifisering kan identifisere pasienter med høy risiko for utvikling av alvorlig hjerteinfarkt og død (6 ) og blir brukt for å prioritere pasienter for rask utredning. Ingen av disse metodene kan imidlertid identifisere pasienter med arteriestenose lokalisert til proksimale LAD, dvs. til den arterien som forsyner det største området i myokard med blod. Funn av negativ eller bifasisk T-bølge i EKG kan identifisere pasienter som har stenose proksimalt i LAD med relativt høy sensitivitet (76 %) og spesifisitet (89 %), og bør brukes sammen med øvrige risikomarkører for prioritering av pasienter for rask utredning og behandling.
Hyppighet av EKG-forandringene
Bifasisk eller symmetrisk negativ T-bølge i V₂ – V₃ ble funnet hos 22 % av våre pasienter. Dette er en noe høyere frekvens enn i tidligere studier der 18 % (5 ) og 14 % (7 ) av pasienter med ustabil angina hadde EKG-forandringene, men disse studiene ble utført før sensitive infarktmarkører ble tatt i bruk ved akutt koronarsyndrom. Blant pasienter med de karakteristiske forandringene i V₂ – V₃, fant vi at 61 % hadde proksimal iskemirelatert stenose i LAD. Ved bruk av samme EKG-kriterier, er det i tidligere studier funnet at 83 % og 86 % av pasientene med EKG-forandringene hadde proksimal LAD-stenose (7 , 10 ). Studiepopulasjonene er imidlertid ikke helt sammenliknbare idet man i eldre studier ikke skilte mellom iskemirelaterte og andre arteriestenoser, og studiepopulasjonen er også noe ulik pga. dagens høyere utredningsfrekvens.
Wellens syndrom
Wellens og medarbeidere beskrev to former for EKG-forandringer ved ustabil angina: isoelektrisk eller minimalt hevet (< 1,0 mm) ST-segment som går over i dyp negativ T-bølge, og bifasisk T-bølge med lett elevasjon i siste del av ST-avsnittet før brå overgang til negativ T-bølge (5 , 7 ). Vi fant at de to mønstrene i EKG var om lag like vanlige ved stenose proksimalt i LAD. Selv om bifasisk T-bølge alene er mer spesifikt for proksimal LAD-stenose enn negativ T-bølge, er sensitiviteten liten siden funnet var til stede hos bare 44 % av våre pasienter. Pasientene med Wellens syndrom er vanligvis uten symptomer når EKG blir registrert, og forandringene i T-bølgen kan være eneste indikator på at et hjerteinfarkt er under utvikling av (7 , 11 ). Under anfall med hvileangina kan de negative T-bølgene bli normalisert eller gå over i forbigående ST-segmentelevasjon (7 , 11 ). I Wellens beskrivelse hadde 60 % av pasientene de karakteristiske EKG-forandringene ved innleggelse i sykehus, mens de øvrige utviklet negative eller bifasiske T-bølger 1 – 2 døgn etter innleggelsen (7 ). Vi fant ingen sammenheng mellom lengden av sykehistorien og påviste EKG-forandringer.
Begrensninger
Negative T-bølger i prekordialavledningene kan opptre ved en rekke andre tilstander enn akutt koronarsyndrom, og funnene i denne studien begrenses til den aktuelle studiepopulasjonen. Storparten av pasientene ble overført for utredning med koronar angiografi fra andre sykehus i helseregionen, og vi har derfor ikke opplysninger om når EKG-forandringene oppsto. Siden alle pasientene i denne studien gjennomgikk rask utredning og behandling, er den prognostiske nytten av påvisning av proksimal LAD-stenose ikke etterprøvd.
