Hjort, PF.
Uheldige hendelser i helsetjenesten
En lære-, tenke- og faktabok. 192 s, ill. Oslo: Gyldendal akademisk, 2007. Pris NOK 275
ISBN 978-82-05-37457-7
Store studier fra vestlige land viser at 10 % av alle pasienter i sykehus rammes av en uheldig hendelse. Halvparten av disse hendelsene kan forebygges. Forfatteren gjør rede for definisjoner, forekomst og årsaker til uheldige hendelser og gjennomgår metoder for kartlegging og analyse.
Følgene slike hendelser får for pasienter, samfunn, pårørende og helsepersonell vies et eget kapittel. Basert på internasjonale tall og en studie fra Norge anslår forfatteren at omkring 3 000 dødsfall per år inntreffer som følge av uheldige hendelser i norske sykehus. Én uheldig hendelse fører i gjennomsnitt til sju ekstra liggedøgn. I norsk helsevesen svarer det til en kapasitet på 1 610 sykehussenger – som igjen tilsvarer to store sykehus. Forsiktige anslag antyder en utgiftspost på 2 milliarder kroner per år.
I boken presenteres et systemperspektiv for å analysere årsakene til uheldige hendelser. Moderne sykehustjeneste bygger på samarbeid mellom flere aktører og er komplekst organisert. Det medfører større fare for kommunikasjonssvikt. Ansvaret for forebygging ligger hos ledelsen, på alle nivåer, også den politiske. Dette står i motsetning til tradisjonen som går ut på å utpeke syndebukker blant personalet uten å ta bryet med å analysere konteksten som den uheldige hendelsen oppstår i.
Forfatteren viser til hvordan virksomheter som luftfart, atomkraftverk og industri forebygger uheldige hendelser gjennom systematisk trening, forbedring av kommunikasjon, etterprøving av virksomheten og rapportering. Helsetjenesten og sykehusene ligger langt etter i å ta slike virkemidler i bruk. Forfatteren foreslår to strategier som må samordnes slik at helsetjenesten kan forebygge uheldige hendelser. Den ene er å lære av fortiden gjennom å analysere rapporter av uønskede hendelser, den andre å bygge opp en kultur som er gjennomsyret av sikkerhetstenkning.
Boken er velskrevet, og den gir god oversikt over litteraturen om uheldige hendelser. Viktigste målgruppe er ledere og politiske premissleverandører for helsevesenet. Disse sentrale aktørene sitter med nøkkelen til tilrettelegging for en organisering som kan forebygge forekomsten av uheldige hendelser. Dette er også verdifull lesning for helsearbeidere som daglig arbeider for å ivareta pasientenes sikkerhet i et system som dessverre ofte motarbeider dem.
