Når ting går galt

Denne boken handler om det som går galt i helsetjenesten og drøfter ulike syn på skyld, ansvar og sikkerhet for pasientene. Den tar utgangspunkt i tre katastrofer i svensk helsetjeneste. Den første inntraff på Maria Sjukhus i Stockholm i 1936 og førte til fire dødsfall. Den skyldtes en forveksling av et bedøvelsesmiddel og et desinfeksjonsmiddel, og den førte til at en egen lov om uheldige hendelser i helsetjenesten – Lex Maria, ble vedtatt. Innholdet i loven er senere endret, men navnet er beholdt. Den andre katastrofen skjedde i Linköping i 1983 og skyldtes at alarmen for en dialysemaskin var koblet ut. Den tredje fant sted i Kalmar i 2002 og skyldtes forbytning av legemidler.

Det gjennomgående temaet er ansvar, skyld og straff. Det gjenspeiler den internasjonale diskusjonen der to syn har stått mot hverandre. Det ene legger all skyld på den enkelte lege eller sykepleier, f.eks. den som har forvekslet legemidler. Det kalles syndebukksynet. Når noe går galt, gjelder det å finne og straffe den skyldige syndebukken, mens hele resten av helsetjenesten er perfekt og skyldfri. Det andre legger skylden på systemet og hevder at det som regel er en systemsvikt som er årsak til hendelsen. Det kan være mange faktorer i systemet som bidrar til å svekke sikkerheten, f. eks. mangel på eller mangelfulle barrierer som skulle ha fanget opp feilen eller svikten. Dette synet er etter hvert blitt rådende internasjonalt. Det gamle synet kalles nå syndebukkfellen eller «the blame trap».

Boken er redigert av en sykepleier som disputerte på en avhandling om utviklingen av pasientsikkerhet i Sverige, og som nå er sikkerhetsrådgiver på høyskolen i Södertälje. De 16 kapitlene er skrevet av svenske og internasjonale eksperter, bl.a. «sikkerhetsguruen» professor James Reason og kjente forskere som Charles Vincent og Erik Hollnagel. Den starter med kapitler om ansvar, skyld og selve loven, drøfter sikkerhetsproblemene generelt, tar opp legemiddelfeil, tidspress, analysemetoder for å studere årsaker til uheldige hendelser, «det andre offeret» (dvs. involvert helsepersonell), og ender med en visjon hentet fra veitrafikken – den såkalte nullvisjonen.

Jeg har lest boken med interesse og beundring. Den gir en bred og oppdatert innsikt i årsakene bak en uheldig hendelse og håndteringen av den. Budskapet er at vi må konsentrere oss om det forebyggende sikkerhetsarbeidet, glemme syndebukktenkningen og heller ta sikte på å bygge opp sikre og gode systemer.

Språket er godt, det gjelder også de oversatte kapitlene. Alle kapitlene har gode referanser. Den eneste svakheten jeg har funnet, er mangelen på et sakregister.

Jeg tror mange i helsetjenesten burde lese denne boken, og det gjelder spesielt lederne.