Allmennlegen kjennetegnes ved sin rolle som generalist. Dette innebærer et faglig ansvar for pasienter i alle aldre, av begge kjønn og i alle sykdomsgrupper (1 ). Innføring av fastlegeordningen i 2001 var ment å sikre pasientene tilhørighet, kontinuitet og tilgjengelighet til én lege i sitt nærmiljø. Dette innebærer en formalisering av pasient-lege-forholdet som på sikt kan føre til spesielle utfordringer for allmennlegens generalistrolle.
Før innføringen av fastlegeordningen var det fritt allmennlegevalg. Pasienten kunne forholde seg til flere allmennleger samtidig og kunne bytte lege uten formaliteter. Denne muligheten er langt på vei gått tapt i fastlegeordningen. Det mest åpenbare eksemplet er kvinners mulighet til å benytte kvinnelig lege ved kvinnerelaterte problemer og mannlig lege ved andre problemer. Fastlegeordningen har også lagt føringer som påvirker hvilken liste barna står på. I forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene ble barna automatisk koblet til mors lege fra fødselen av, og barna fulgte moren når hun byttet lege (2 ).
Norske og internasjonale undersøkelser tyder på at kvinner og menn har hatt preferanse for leger av samme kjønn som dem selv (3, 4). Kvinner har byttet mer enn menn og de har foretrukket å bytte til kvinnelig lege (5 ). En konsekvens av at kvinner må forholde seg til én allmennlege – og dette ofte blir en kvinnelig lege – samt at barn automatisk kobles til mors lege, er at det over tid kan gi en skjev sammensetning av fastlegenes lister. Andelen av kvinner og menn, av barn og av eldre på en leges liste bestemmer en vesentlig del av det faglige innholdet i legens arbeid.
For at det skal foreligge et reelt legevalg må det være flere leger i samme geografiske område med åpne lister, og legedekningen bør være stabil. Andelen åpne lister for mannlige og kvinnelige leger indikerer i hvilken grad pasienten kan velge fritt blant legene. Mens det i juni 2005 var 52,7 % åpne lister i landet som helhet, var 67,3 % av listene i Oslo åpne (6 ). Studier av listesammensetningen for mannlige og kvinnelige leger i Oslo der legedekningen nå er relativt god, indikerer hvordan listene kan utvikle seg etter hvert som primærlegedekningen øker over hele landet, forutsatt at befolkningens preferanser for fastlegens kjønn er den samme i Oslo og i landet som helhet.
Det første halvåret etter innføring av fastlegeordningen var det mange pasienter som byttet lege. Denne tendensen flatet ut i januar 2002 (3 ). En viktig årsak var sannsynligvis at de fleste pasienter som var misfornøyde med den første tildelingen, da hadde byttet til en lege de ønsket. Endringer i listesammensetningen etter dette tidspunktet kan antas å være en konsekvens av blant annet måten fastlegeordningen er organisert på, menns og kvinners preferanse for mannlige eller kvinnelige leger, andelen kvinnelige og mannlige leger i et område samt andelen åpne lister.
I denne undersøkelsen har vi sett på hvor stor prosentandel barn (0 – 11 år), menn og kvinner (25 – 49 år) og eldre pasienter (65 – 79 år) utgjorde av listene til mannlige og kvinnelige fastleger i perioden fra innføringen av fastlegeordningen i juni 2001 frem til utgangen av 2004.
Materiale og metode
Data om pasienter og fastleger gruppert etter kjønn i Oslo og Norge for tidspunktene 1.6. 2001, 31.12. 2001, 30.6. 2002 og 31.12. 2004 ble hentet fra fastlegedatabasen, Rikstrygdeverkets styringsdata og Statistisk sentralbyrå (SSB). Statistisk sentralbyrå og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) leverer grunnlagsmaterialet til fastlegedatabasen. Den ble opprettet i 2000, eies av staten ved Helsetjenestedivisjonen i Rikstrygdeverket og administreres av Rikstrygdeverkets utredningsavdeling i samarbeid med Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Fastlegedatabasen har registre over alle pasienter og leger som er meldt inn i fastlegeordningen og kan gi opplysninger om den enkelte leges liste til enhver tid. Et praksispasientregister oppdateres månedlig med fastlegenes listetak, antall pasienter på listen, om listen er åpen eller lukket samt tilgang og avgang av pasienter på listen. Legene har i de fleste tilfeller selv kunnet fastsette det maksimale antallet pasienter han eller hun ønsker å ha på sin liste. Dette listetaket ligger vanligvis mellom 600 og 2 500 pasienter. Når listetaket er nådd, stenges listen inntil naturlig avgang fra listen bringer listelengden ned til 20 pasienter under listetaket. Deretter åpnes listen igjen for pasienter som ønsker seg inn på denne legens liste.
Alle barn blir ved fødselen automatisk tildelt mors lege. Dersom barn senere bytter lege, har de rett til å få plass på en av foreldrenes liste uavhengig av om listen er lukket eller ikke. Pasienter må kontakte fastlegekontoret i kommunen dersom de ønsker å bytte lege. Fastlegekontoret tildeler pasienten ny lege etter pasientens ønske og tilgjengelige åpne lister.
I undersøkelsen konsentrerte vi oss om pasientgrupper som har mulighet for selv aktivt å velge fastlege eller som gjenspeiler ulikheter i oppgaver og mengden av arbeid for fastleger.
Ifølge fastlegedatabasen hadde mannlige leger lengre pasientlister enn kvinnelige leger, listelengdene var forskjellige i ulike deler av landet, og de hadde endret seg over tid. Dersom man ser på ubearbeidede tall for samvariasjon mellom grupper av pasienter og legenes kjønn, er det vanskelig å få et inntrykk av endringer i de enkelte pasientgruppers andel av listene hos mannlige og kvinnelige leger over tid. For å kunne sammenlikne lister uavhengig av listelengde kalkulerte vi derfor andelsovervekten på kvinnelige respektive mannlige legers lister for hvert tidspunkt som ble analysert. Dersom prosentandelen av en definert pasientgruppe er X på kvinnelige legers lister og Y på mannlige legers lister, er andelsovervekt på kvinnelige legers lister gitt ved
(i) A= [(X-Y)/Y] x 100
Andelsovervekt av en pasientgruppe på mannlige legers lister er tilsvarende gitt ved
(ii) A = [(Y-X)/X] x 100
Andelsovervekt er benyttet som enhet i figur og tabell.
Resultater
Tabell 1 viser pasienter og fastleger etter kjønn på de fire angitte tidspunktene og inkluderer dessuten listelengde og andel av åpne lister. Det fremgår at fastlegene gradvis økte sin listelengde i registreringsperioden. Dette var mest uttalt for kvinnelige leger. Kvinnelige fastleger i Oslo økte sin listelengde med 179 personer og mannlige fastleger med 45 personer. I landet som helhet var økningen i listelengden mindre enn i Oslo, men tendensen var den samme. For kvinnelige fastleger var det en økning på 58 pasienter og for mannlige 14 pasienter i gjennomsnitt i registreringsperioden.
Tabell 1 Utviklingen av antall kvinnelige og mannlige pasienter i fastlegeordningen, antall og andel mannlige og kvinnelige fastleger, listestørrelse og antall åpne lister for mannlige og kvinnelige fastleger i henholdsvis Norge og Oslo i perioden 1.6. 2001 – 31.12. 2004
1.6. 2001
31.12. 2001
30.06. 2002
31.12. 2004
n
%
n
%
n
%
n
%
Norge
Pasienter på liste
4 446 690
4 480 998
4 510 011
4 594 210
Kvinner
2 245 307
2 260 661
2 274 664
2 314 843
Menn
2 201 383
2 220 337
2 235 347
2 279 367
Fastleger
3 619
3 694
3 721
3 778
Kvinner
1 043
28,8
1 073
29,1
1 084
29,1
1 126
29,8
liste, snitt
1 049
1 072
1 085
1 107
Menn
2 576
71,2
2 621
70,9
2 637
70,9
2 652
70,2
liste, snitt
1 224
1 229
1 232
1 238
Åpne lister
2 449
62,9
2 150
55,7
2 029
52,7
2 137
55,1
Kvinner
584
56,0
492
45,9
469
43,3
490
43,5
Menn
1 623
63,0
1 512
57,7
1 443
54,7
1 557
58,7
Oslo
Pasienter på liste
519 979
525 239
529 645
551 352
Kvinner
268 800
271 861
274 136
285 153
Menn
251 179
253 378
255 509
266 199
Fastleger
450
451
447
443
Kvinner
175
38,9
174
38,6
170
38,0
162
36,6
liste, snitt
985
1 032
1 079
1 164
Menn
275
61,1
277
61,4
277
62,0
281
63,4
liste, snitt
1 242
1 236
1 246
1 287
Åpne lister
376
81,6
344
75,4
334
74,4
337
75,9
Kvinner
142
81,1
116
66,7
106
62,4
98
60,5
Menn
227
82,6
224
80,9
226
81,6
238
84,7
Antall fastleger økte fra 3 619 til 3 778 på landsbasis og sank i Oslo fra 450 til 443. Andelen kvinnelige leger steg på landsbasis fra 28,8 % til 29,8 % og sank i Oslo fra 38,9 % til 36,6 %.
Både i Oslo og Norge falt andelen åpne lister fra 2001 til 2002, men steg deretter noe igjen fra 2002 til 2004. Andelen åpne lister var markert høyere i Oslo enn i landet som helhet i registreringsperioden. Sist i perioden var det i Oslo 60,5 % åpne lister blant kvinnelige leger og 84,7 % åpne lister blant mannlige. I Norge som helhet var de respektive tallene 43,5 % og 55,1 %.
Tabell 2 viser andelene som barn i alderen 0 – 11 år, kvinner og menn i alderen 25 – 49 år og eldre 65 – 79 år utgjorde av listene til kvinnelige og mannlige fastleger i Norge og Oslo i perioden 2001 – 04. Figur 1 bygger på disse tallene, der andelsovervekten av barn og kvinner i alderen 25 – 49 år på kvinnelige legers lister i Oslo er fremtredende. Andelsovervekten av barn økte fra 17 % til 44 %, og andelsovervekten av kvinner fra 42 % til 59 % på kvinnelige legers lister i løpet av perioden. Tilsvarende tall for hele Norge viste en økning fra 24 % til 36 % for barn, mens andelsovervekten for kvinner 25 – 49 år økte fra 50 % til 54 %.
Figur 1 Andelsovervekt av kvinner (25 – 49 år) og barn uansett kjønn (0 – 11 år) på kvinnelige versus mannlige fastlegers lister i Oslo 2001 – 04
Tabell 2 Antall på liste (n) og andel av liste (%) i gruppene 25 – 49 år, 0 – 11 år og 65 – 79 år hos kvinnelige og mannlige fastleger i Norge og i Oslo i fastlegeordningen 2001 – 04. Antall fastleger og gjennomsnittlig listestørrelse (n) er anført for hver gruppe. A er andelsovervekt på henholdsvis kvinnelige og mannlige legers lister
1.6. 2001
31.12. 2001
Kvinner
Menn
Kvinner
Menn
n
%
A
n
%
A
n
%
A
n
%
A
Fastleger i Norge
Antall
1 043
2 576
1 073
2 621
Listestørrelse
1 049
1 224
1 072
1 229
Pasienter i Norge
Jenter, gutter 0 – 11 år
198
18,9
24,3
186
15,2
207
19,3
28,7
185
15,0
Kvinner 25 – 49 år
250
23,9
50,3
195
15,9
257
24,0
52,9
193
15,7
Menn 25 – 49 år
154
14,6
239
19,5
33,6
154
14,3
243
19,8
38,5
Kvinner, menn 65 – 79 år
85
8,1
143
11,7
44,4
84
7,8
141
11,5
47,4
Fastleger i Oslo
Antall
175
275
174
277
Listestørrelse (gjennomsnitt)
985
1 242
1 032
1 236
Pasienter i Oslo
Jenter, gutter 0 – 11 år
153
15,5
17,4
164
13,2
168
16,3
27,3
158
12,8
Kvinner 25 – 49 år
263
26,7
42,0
234
18,8
285
27,6
49,2
229
18,5
Menn 25 – 49 år
185
18,8
287
23,1
22,9
184
17,8
293
23,7
33,1
Kvinner, menn 65 – 79 år
70
7,1
131
10,6
49,3
70
6,8
129
10,4
52,9
30.6. 2002
31.12. 2004
Kvinner
Menn
Kvinner
Menn
n
%
A
n
%
A
n
%
A
n
%
A
Fastleger i Norge
Antall
1 084
2 637
1 126
2 652
Listestørrelse
1 085
1 232
1 107
1 238
Pasienter i Norge
Jenter, gutter 0 – 11 år
207
19,1
29,9
181
14,7
213
19,2
36,2
175
14,1
Kvinner 25 – 49 år
260
24,0
53,8
192
15,6
260
23,5
53,6
189
15,3
Menn 25 – 49 år
154
14,2
244
19,8
39,4
148
13,4
245
19,8
47,8
Kvinner, menn 65 – 79 år
84
7,8
140
11,4
46,2
86
7,7
136
11,0
42,9
Fastleger i Oslo
Antall
170
277
162
281
Listestørrelse (gjennomsnitt)
1 079
1 246
1 164
1 287
Pasienter i Oslo
Jenter, gutter 0 – 11 år
175
16,2
29,6
156
12,5
207
17,8
43,5
160
12,4
Kvinner 25 – 49 år
303
28,1
52,7
229
18,4
336
28,8
59,1
233
18,1
Menn 25 – 49 år
189
17,5
299
24,0
37,1
182
15,6
319
24,8
59
Kvinner, menn 65 – 79 år
71
6,6
127
10,2
54,5
70
6,0
120
9,3
55
Figur 2 som bygger på tallene i tabell 2, viser andelsovervekten av eldre og menn i alderen 25 – 49 år på mannlige legers lister i Oslo. For de eldre økte den fra 48 % til 56 % og for menn 25 – 49 år fra 23 % til 59 % i perioden. Tilsvarende tall for Norge (tab 2) viste en reduksjon fra 43 % til 42 % for eldre. Samtidig var det en økning fra 33 % til 47 % for menn 25 – 49 år.
Figur 2 Andelsovervekt av menn (25 – 49 år) og eldre uansett kjønn (65 – 79 år) på mannlige versus kvinnelige fastlegers lister i Oslo 2001 – 04
Diskusjon
Undersøkelsen er basert på data fra den del av befolkningen som var med i fastlegeordningen. Siden bare 0,5 % har valgt å stå utenfor ordningen, er resultatene representative for hele befolkningen. Etter opplysninger fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste har registreringen av leger, fastlegehjemler og legetilhørighet i fastlegeordningen vært nøyaktig og ensartet over tid. Selv mindre endringer i tallene som går i samme retning over tid, bør derfor kunne oppfattes som relevante og representative for fastlegene og befolkningen.
Lister uten leger, hvilket tilkjennegir områder der det ikke er fastleger til å ivareta pasientlistene, utgjorde mindre enn 3 % av listene på landsbasis (6 ) og ble derfor ikke tatt med i beregningene.
Mens legene i fastlegeforsøket gradvis reduserte listelengden (7 ), viste tabell 1 at kvinnelige fastleger hadde økt sin listelengde mer enn menn etter at fastlegeordningen var etablert. En forklaring kan være at kvinnelige leger i større grad enn mannlige var forsiktige og bestemte seg for et lavere listetak ved innføringen av fastlegeordningen, men at de senere erfarte at fastlegeordningen gjorde det arbeidsmessig mulig og økonomisk attraktivt med et høyere antall pasienter enn først antatt. En av årsakene til den initiale forsiktigheten kan være rapporter som kom fra kvinnelige leger i forsøkskommunene om overarbeid og dårlig økonomi knyttet til lange lister (8 ).
Antall fastleger økte på landsbasis i perioden, mens den sank litt i Oslo (tab 1). Dette kan tyde på at primærlegemarkedet i Oslo er nær ved å bli mettet eller at det er i ferd med å bli en mindre attraktiv arbeidsplass. Samtidig falt antallet kvinnelige fastleger og kvinneandelen blant fastlegene i Oslo markant i perioden, og kvinneandelen steg mindre blant fastleger enn blant andre leger på landsbasis (9 ). En årsak til dette kan være at allmennmedisin er i ferd med å bli mindre attraktivt spesielt for kvinnelige leger, samtidig som det kan være lettere å finne alternative arbeidsplasser i sykehus, sykehjem eller i bedrifter i Oslo enn i landet som helhet. Det tas her forbehold når det gjelder mannlige og kvinnelige allmennleger som har valgt å stå utenfor fastlegeordningen, siden disse ikke er med i undersøkelsen .
Andelsovervekten av barn og kvinner i alderen 25 – 49 år på kvinnelige legers lister og for menn i alder 25 – 49 år på mannlige legers lister var tydelig både i Oslo og Norge, og tendensen var økende. Av eldre på mannlige legers lister var den stor i hele studieperioden og hadde økt i Oslo. På kvinnelige legers lister økte andelsovervekten av barn mer enn kvinner. Dette var igjen mest uttalt i Oslo. Fastlegeordningens prinsipp om at alle barn automatisk kobles til mors lege ved fødselen, kan være en forklaring på dette. Vi kan forvente en videre økning av barn på kvinnelige legers lister frem til 2013. Alle barn opp til 12 års alder er da fra fødselen av blitt plassert på mors liste.
I Oslo var om lag tre firedeler av alle fastlegelister åpne, mens bare litt over halvparten var det på landsbasis. Dette betyr at befolkningen i Oslo har bedre muligheter for å velge å bytte lege enn befolkningen ellers i landet. Det kan derfor antas at listesammensetningen i Oslo i større grad enn i Norge som helhet gjenspeiler hvilke egenskaper hos fastlegene pasientene foretrekker.
Pasientens valgmuligheter påvirkes av en rekke faktorer som den enkelte lege har liten innflytelse på, slik som legedekning, avstand og reisetid til fastlege, tilgjengelighet til legespesialister og andre helsetjenester, andelen kvinnelige og mannlige leger lokalt samt legenes etniske bakgrunn (10 ). Flere av disse faktorene kan påvirkes av politiske vedtak sentralt og lokalt og er i tillegg avhengig av urbanitet, folketetthet og hvor i landet pasienten bor. Forhold rundt pasienten, slik som sykelighet, sosial og yrkesmessig tilhørighet, alder, kjønn, foreldreskap og etnisk bakgrunn er andre viktige faktorer (11 , 12 ). Der det er reelle valgmuligheter, vil pasientens preferanser for egenskaper ved praksisen eller legen, slik som tilgjengelighet, service, faglig dyktighet, anseelse og evne til å kommunisere være medvirkende i valget av lege. Mange pasienter foretrekker lege av eget kjønn fordi de opplever eller forventer at denne legen har større kunnskap eller forståelse for deres problemer, eller fordi de foretrekker at en lege av samme kjønn utfører undersøkelse av intime kroppsdeler (11 ).
Pasienter kan ha preferanser for legens kjønn og alder ut ifra ulik kulturell eller religiøs bakgrunn, og med Oslos store andel innflyttere ville dette forhold kunne tenkes å forklare en del av forskjellen i samvariasjon mellom Oslo og resten av landet. I denne undersøkelsen fant vi en samvariasjon av listeandeler for utvalgte grupper pasienter og legens kjønn. Dette forteller oss imidlertid ikke noe om årsakene til at pasientene velger som de gjør. Det ville vært av interesse å undersøke pasientgruppers bytteatferd på listene hos kvinnelige og mannlige fastleger. En kvalitativ studie av pasienter som melder legebytte til fastlegekontoret, kunne gi nyttig innsikt i hvilke egenskaper hos fastlegen ulike pasientgrupper setter pris på.
I evalueringsrapporten om fastlegereformen heter det: «Bortsett fra i helt spesielle tilfeller tar legene seg av alle problemstillinger hos sine pasienter, noe som medfører en kjønnsmessig utjevning mellom kvinnelige og mannlige leger» (13 ). Denne konklusjonen er riktig dersom legesøkeratferden blant menn og kvinner forble uforandret ved innføringen av fastlegereformen i 2001 og listesammensetningen ikke endret seg vesentlig under fastlegeordningen. Resultatene i vår undersøkelse tyder imidlertid på at det skjer en slik endring og at polariseringen mellom mannlige og kvinnelige legers arbeidsoppgaver er økende under fastlegeordningen. Dessuten er det trolig slik at andelsovervekten av kvinner og barn på kvinnelige fastlegers lister og av middelaldrende menn og eldre av begge kjønn på mannlige legers lister, gir et for lavt estimat av polariseringen av arbeidsoppgaver mellom leger av motsatt kjønn. Grunnen er at kvinner og eldre genererer flere og forskjellige arbeidsoppgaver og mer arbeid totalt per pasient enn andre pasientgrupper (14 ). Vi kan derfor komme til å se en utvikling der den kvinnelige fastlegen i økende grad arbeider med kvinner og barn mens den mannlige fastlegen arbeider med menn og eldre. Vi bør diskutere om dette er en ønsket utvikling for fastlegeordningen og faget allmennmedisin.
