Parkinsons sykdom har tradisjonelt sett vært vurdert som en ren motorisk lidelse, karakterisert av triaden hviletremor, rigiditet og bradykinesi. Sykdommen er imidlertid også kjennetegnet av forskjellige nevropsykiatriske symptomer, blant annet depresjon, synshallusinasjoner og kognitiv svekkelse. De senere år har betydningen av disse symptomene fått økende oppmerksomhet.
Demens opptrer hos omtrent 30 % (1) av pasientene med Parkinsons sykdom, og man antar at kognitiv svekkelse vil utvikles hos svært mange med diagnosen. Tilstanden har utbredte konsekvenser for pasienten selv, men også for familie og samfunn. Mortaliteten er omtrent doblet hos demente pasienter (2), flere trenger plass i sykehjem (3) og belastningen på omsorgspersoner er større.
I denne artikkelen belyses demens ved Parkinsons sykdom med særskilt vekt på epidemiologi og kliniske karakteristika.
Materiale og metode
Det ble gjennomført et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed, og over 100 nyere arbeider ble gjennomgått og skjønnsmessig utvalgt som referansematerialet for denne artikkelen.
Epidemiologi
Forekomsten av demens ved Parkinsons sykdom har vist seg å være høyere enn tidligere antatt, og demens betraktes i dag som et vanlig aspekt av sykdomsprogresjon. Det er gjort flere studier på risiko for utvikling av demens, og resultatene er svært varierende. Studiene varierer blant annet i pasientpopulasjoner og testmetoder. Årsland og medarbeidere publiserte en metaanalyse i 2005 og fant at prevalensen av demens ved Parkinsons sykdom var 25 – 31 % (1). Det ble anslått at pasienter med Parkinsons sykdom utgjør 3 – 4 % av alle demente, og prevalensen av demens ved Parkinsons sykdom i befolkningen over 65 år ble anslått til 0,2 – 0,5 %. I Norge tilsvarer dette et antall på 1 365 – 3 412 personer. Demens ved Parkinsons sykdom må skilles fra lewylegemedemens. Sistnevnte pasienter har parkinsonistiske trekk, og den kognitive svikten kan klinisk være svært lik den man ser ved demens ved Parkinsons sykdom. Ved lewylegemedemens opptrer imidlertid den kognitive svikten sammen med de initiale parkinsonistiske symptomene, og hallusinasjoner er et vanlig symptom tidlig i sykdomsforløpet (4). Det er hevdet at de fleste pasienter med Parkinsons sykdom vil bli demente hvis de lever lenge nok. En studie som fulgte en gruppe ikke-demente pasienter med Parkinsons sykdom i åtte år, viste at nesten 80 % ble demente i løpet av oppfølgingstiden (5).
Insidensen av demens ved Parkinsons sykdom varierer i forskjellige studier. En engelsk kohortstudie fra 2004 med 86 pasienter som ble fulgt opp i fire år, viste en insidens av demens på 107,1 per 1 000 leveår og en relativ risiko for demens som var 5,1 ganger høyere enn for kontrollgruppen (6). Dette er høyere enn en del tidligere studier på ikke-populasjonsbaserte kohorter, men stemmer godt med flere nyere studier, bl.a. en norsk studie fra 2001 som viser insidens på 95,3 per 1 000 leveår (7). Oddsratio for demens ved Parkinsons sykdom sammenliknet med kontrollpersoner ble i den norske studien beregnet til 5,9. Oddsratio overvurderer imidlertid risiko ved høy andel demente, og relativ risiko, som gir et mer korrekt riskestimat, var 3,2. Når pasienter med mild kognitiv svekkelse ble inkludert i de to gruppene, steg oddsratio til 6,5.
Mild kognitiv svekkelse i form av subjektiv opplevelse av kognitiv svikt hos normalt fungerende personer, opptrer sannsynligvis tidlig i forløpet av Parkinsons sykdom. I en populasjonsbasert engelsk studie fra 2004 ble det funnet at 36 % hadde kognitiv svekkelse etter bare to års sykdomsvarighet (8). I en norsk studie fant man at 55 % av pasientene som ikke oppfylte kriteriene for demens, hadde mild kognitiv svekkelse (9). En annen norsk studie viste at spesielt svekkelse av aspekter ved kognisjon som gikk på eksekutiv funksjon, definert som evne til planlegging, organisering og regulering av målrettet atferd, var prediktivt for senere utvikling av demens (9). Andre prediktive faktorer for utvikling av demens er blant annet høy alder, lengre sykdomsvarighet, sen sykdomsdebut, hallusinasjoner, svekket språkevne, alvorlighet av motoriske symptomer, svekket visuospatial funksjon og akinesidominant parkinsonisme (7, 10-13). Parkinsons sykdom med gangvansker og postural instabilitet er også vist å være assosiert med raskere fall i kognitiv funksjon (14). I en studie ble det anslått at relativ risiko for demens ved høy alder og samtidig høy alvorlighetsgrad av motoriske symptomer var 9,7 sammenliknet med pasienter med lavere alder og mindre uttalte motoriske symptomer (13).
Årsaker
Fra midten av 1970-årene antok man at demens ved Parkinsons sykdom skyldtes de samme nevropatologiske endringene som ved Alzheimers sykdom. Siden årtusenskiftet har det imidlertid kommet forskningsresultater som tyder på at lewylegemepatologi, det vil si intranevronale ansamlinger av α-synuklein, er mer vanlig og mer uttalt enn Alzheimer-patologi ved demens ved Parkinsons sykdom (15). Lewylegemepatologien ved Parkinsons sykdom med demens synes spesielt å være uttalt i limbiske og neokortikale områder (16-18). I en studie fra 2002 beskrives ti ganger høyere tetthet av lewylegemer i neocortex og limbiske områder ved Parkinsons sykdom med demens enn uten demens (17). I den samme studien var Alzheimerpatologien svært beskjeden. Det er også blitt vist at blodgjennomstrømningen i frontal cortex er mer nedsatt ved Parkinsons sykdom med demens enn uten (tab 1) (19).
|
Tabell 1 Nevropatologi ved ulike demenstilstander
|
|
Demenstilstander
|
Nevropatologiske kjennetegn
|
|
Alzheimers sykdom
|
Diffus hjerneatrofi, økt mengde senile plakk og intranevronale nevrofibrillære nøster
|
|
Vaskulær demens
|
Lokaliserte eller diffuse iskemiske forandringer
|
|
Frontotemporal demens
|
Uttalt kortikal atrofi, spesielt frontalt og temporalt, gliose, oppsvulmede nevroner og nevronale inklusjoner (Picks legemer)
|
|
Demens med lewylegemer
|
Nevronale α-synukleinholdige lewylegemer, uttalt i substantia nigra og subkortikale kjerner samt limbisk cortex og frontal og temporal assosiasjonscortex
|
|
Demens ved Parkinsons sykdom
|
Degenerasjon av dopaminerge projeksjoner fra substantia nigra til striatum, intranevronale lewylegemer, også uttalt i cortex, amygdala, andre subkortikale kjerner og perifere nervesystem
|
I en prospektiv studie fra 2005 fant man en signifikant korrelasjon mellom grad av lewylegemepatologi ved død og årlig reduksjon i Mini mental status eksaminasjon (MMSE)-skår gjennom sykdomsforløpet (18). Ingen pasienter hadde patologi som tilfredsstilte kriteriene for Alzheimers sykdom, og vaskulær patologi så heller ikke ut til å bidra til kognitiv svekkelse hos pasientene (20, 21).
Det er usikkert om det er assosiasjon mellom grad av celletap i substantia nigra og demens ved Parkinsons sykdom (22). Assosiasjon mellom demens og degenerasjon av mediale substantia nigra er blitt funnet i noen eldre studier (20, 21), men er ikke bekreftet. Degenerasjon av den kolinerge nucleus basalis Meynert og det noradrenerge locus coeruleus har lenge vært assosiert med demens og er sannsynlige årsaker til nedsatt kolinerg og noradrenerg transmisjon ved Parkinsons sykdom med demens (22).
Et av de karakteristiske nevropatologiske trekkene ved Parkinsons sykdom er tap av nerveceller i substantia nigra og følgende dopaminmangel. Ved Parkinsons sykdom finnes imidlertid også nedsatt mengde noradrenalin, acetylkolin og serotonin. Dopamin i mesolimbiske og mesokortikale projeksjoner er vist å være signifikant mer redusert ved Parkinsons sykdom med demens enn uten demens (23). Det er også vist at dopamin-2 (D2)-reseptorer er kompensatorisk oppregulert i visse deler av thalamus ved demens (24). Det finnes tap av nevroner i raphekjernene og nedsatt serotonin i striatum, globus pallidus, hippocampus og frontalcortex ved Parkinsons sykdom, men det er ikke forskjell mellom demente og ikke-demente pasienter (22). Betydningen av tap av noradrenerg innervasjon er man ikke fullstendig klar over, men det ser ut som at celletapet i locus coeruleus er større ved demens (22).
Den klareste sammenhengen mellom demens og redusert nevrotransmitternivå er korrelasjonen med acetylkolin. Kolinerg transmisjon synes å være globalt nedsatt ved Parkinsons sykdom med demens. Den er også nedsatt ved Parkinsons sykdom uten demens, men i mindre grad (22, 25). Det er vist i flere studier at behandling med kolinesterasehemmere bedrer kognisjonen ved Parkinsons sykdom, hvilket ytterligere bekrefter sammenhengen (26). I et forsøk fra 1987 ble demens fremkalt hos kognitivt normale parkinsonpasienter ved administrasjon av acetylkolinantagonisten skopolamin (27). Ettersom pasienter uten Parkinsons sykdom ikke ble kognitivt svekket, ble det fremsatt en hypotese om at den kolinerge transmisjonen hos pasienter med Parkinsons sykdom uten demens var subklinisk redusert. Forsiktighet må utvises dersom man vurderer medikamenter med antikolinerge effekter til eldre parkinsonpasienter.
Det er blitt foreslått at mangelen på de forskjellige nevrotransmittere bidrar til de ulike aspektene av den kognitive svekkelsen. Ifølge en noe forenklet modell bidrar mangel på dopamin til et dyseksekutivt syndrom, mangel på acetylkolin til nedsatt hukommelse, oppmerksomhet og frontal dysfunksjon, noradrenalinmangel til nedsatt oppmerksomhet og mangel på serotonin til depressive symptomer (tab 2) (22).
|
Tabell 2 Nevrotransmitterpatologi ved Parkinsons sykdom med demens og mulige nevropsykologiske implikasjoner
|
|
Nevrotransmitter
|
Patologi
|
Mulige implikasjoner
|
|
Dopamin
|
Redusert i mesolimbiske og mesokortikale projeksjoner ved Parkinsons sykdom med demens
|
Redusert eksekutiv funksjon
|
|
Noradrenalin
|
Degenerasjon i locus coeruleus
|
Nedsatt oppmerksomhet
|
|
Serotonin
|
Degenerasjon av raphekjerner. Redusert i striatum, globus pallidus, hippocampus, frontalbark
|
Depresjon
|
|
Acetylkolin
|
Degenerasjon av Meynerts basale nukleuser. Globalt nedsatt kolinerg transmisjon
|
Nedsatt hukommelseNedsatt oppmerksomhetFrontal dysfunksjon
|
Kliniske karakteristika
Demens ved Parkinsons sykdom skiller seg fra demens ved Alzheimers sykdom ved at pasientene har en mer subkortikal demensprofil (28). Dette innebærer blant annet nedsatt visuospatial funksjon, oppmerksomhet og eksekutiv funksjon. Eksekutiv svikt forutgår gjerne demens og innebærer nedsatt evne til planlegging, organisering og regulering av målrettet oppførsel. Oppmerksomheten er gjerne nedsatt, men fluktuerende.
Hukommelsessvikten skiller seg typisk fra Alzheimers sykdom ved at det mest problematiske er å gjøre informasjon tilgjengelig snarere enn å lagre den. Pasientenes hukommelse kan derfor bedres ved å gi ledetråder, i motsetning til demens ved Alzheimers sykdom der dette vanligvis ikke vil hjelpe (22). Skillet er vanligvis ikke så åpenbart, da opp mot 30 % av de demente pasientene med Parkinsons sykdom kan ha en kortikal demensprofil, og 33 % av Alzheimer-pasientene kan ha en subkortikal profil (28). Hos noen pasienter vil sådan frontosubkortikale forandringer ha mest å si for deres demens, mens det hos andre er kortikale forandringer og forandringer i hippocampus som er viktigst.
Noen studier viser også at visuell persepsjon er nedsatt ved Parkinsons sykdom med demens på nivå med lewylegemedemens (29). Dette kan skyldes nedsatt aktivitet i hjernebarkområder som er involvert i visuell prosessering.
REM-søvnforstyrrelser er vanligere ved Parkinsons sykdom og demens med lewylegemer enn ved andre former for demens (30). Visuelle hallusinasjoner og vrangforestillinger er heller ikke uvanlig, men opptrer som oftest som komplikasjon til behandling. Levodopa og spesielt dopaminagonister kan føre til hallusinasjoner. Risikoen er størst ved bruk av høye doser, ved høy alder og etter langvarig Parkinsons sykdom. Hallusinasjoner opptrer hos 15 – 40 % av medikamentelt behandlede pasienter med Parkinsons sykdom, og 5 % opplever vrangforestillinger i tillegg til hallusinasjonene (31). Psykose opptrer imidlertid også hos opp mot 10 % av ubehandlede pasienter med Parkinsons sykdom og er korrelert med kognitiv svekkelse (31). Demens ved Parkinsons sykdom er også assosiert med økt forekomst av depresjon (31). Depresjon forekommer hos rundt halvparten av pasientene med Parkinsons sykdom (31). I en norsk populasjonsbasert studie var prevalensen av alvorlig depresjon 25,6 % hos parkinsonpasienter med MMSE-skår under 20 poeng, mens den var 3,6 % hos pasientene som hadde 20 eller flere poeng (32).
Behandling
Som nevnt over antar man at demens ved Parkinsons sykdom delvis kan forklares ved nedsatt kolinerg transmisjon. Man tenker seg derfor at behandling med acetylkolinesterasehemmere, som hemmer nedbrytningen av acetylkolin og øker den kolinerge transmisjonen, kan være til nytte for pasientene. Ettersom de kortikale endringene ved Parkinsons sykdom er mindre og det foreligger en relativ oppregulering av muskarine og nikotine reseptorer sammenliknet med Alzheimers sykdom, kan man tenke seg at kolinerge medikamenter faktisk er potensielt mer effektive ved Parkinsons enn ved Alzheimers sykdom (33).
Det er få gode studier på effekten av acetylkolinesterasehemmere ved demens ved Parkinsons sykdom. Kun et fåtall er placebokontrollerte og kun én studie inkluderer mer enn 50 pasienter. Denne studien fra 2004 omfattet 541 pasienter med mild til moderat demens som ble behandlet med acetylkolinesterasehemmeren rivastigmin i 24 uker (34). var resultatet en moderat forskjell mellom rivastigmingruppen og placebogruppen ved Alzheimers sykdom. I studien ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Clinician’s Global Impression of Change) ble en klinisk betydelig forbedring observert hos 20 % i gruppen som ble behandlet med rivastigmin, mot 15 % i placebogruppen. I tillegg ble klinisk betydelig forverring observert hos 23 % i placebogruppen, mot 13 % i rivastigmingruppen. Altså hadde 15 % klinisk nytte av behandlingen. De vanligste bivirkningene i rivastigmingruppen var kvalme (29 %), oppkast (17 %) og tremor (10 %). Også en oppfølgingsstudie viste positiv effekt av rivastigmin. Liknende, forholdsvis beskjeden, positiv effekt av acetylkolinesterasehemming på demens ved Parkinsons sykdom er også vist i en mindre studie med donepezil (35).
Acetylkolinesterasehemmere ser altså ut til å kun gi moderat effekt på kognitiv funksjon, og pasienter som får kolinesterasehemmer bør følges tett med tanke på respons og bivirkninger (36).
Ingen andre medikamenter har påviselig effekt ved demens ved Parkinsons sykdom. Dopaminerge medikamenter gir kun begrenset og kortvarig forbedring av kognitiv funksjon (37), mens nevroleptika potensielt forverrer enhver bevegelsesforstyrrelse ved antagonisering av D2-reseptorer (38). Også atypiske nevroleptika forverrer bevegelsesforstyrrelser ved Parkinsons sykdom, men i mindre grad. Spesielt quetiapin og klozapin har mer beskjedne ekstrapyramidale bivirkninger (39).
Konklusjon
Demens ved Parkinsons sykdom er vanligere enn tidligere antatt og øker med økende alder. Kognitiv funksjon er viktig å vurdere hos pasienter med Parkinsons sykdom fordi demens har viktige konsekvenser for både pasienter og pårørende. Komorbiditet øker ved demens, og spesielt depresjoner er viktige å gripe fatt i, ettersom disse vil kunne forverre livskvalitet og kognitiv funksjon betraktelig. Kognitiv svikt gir også økt belastning på pårørende og omsorgspersoner. Tidlig diagnostisering av demens og planlegging av fremtidige tiltak vil kunne lette en del av denne belastningen.
Forståelsen av demens ved Parkinsons sykdom som en heterogen tilstand med forskjellige kliniske aspekter og med mer til felles med lewylegemedemens enn Alzheimers sykdom, er også viktig. Tilrettelegging bør være individualisert, og tiltak rettet mot eventuell eksekutiv svikt kan være nyttig. Den eneste medikamentelle behandling som har vist effekt er acetylkolinesterasehemmere. Dette vil kunne gi klinisk bedring hos noen pasienter, men pasientene vil trenge oppfølging for optimal dosering og evaluering av nytte og bivirkninger av behandlingen.
