Akutt sirkulasjons- og respirasjonsstans hjå unge, tidlegare friske individ kan førekomme. Ofte finn ein ikkje nokon sikker årsak, og diagnostikken kan vere vanskeleg. Vi rapporterer her eit slikt sjukdomstilfelle.
Ein 19 år gamal mann fall plutseleg om i heimen etter tre-fire dagars sjukehistorie med feber og laus avføring. Ambulansen var på staden bare nokre minutt seinare, og pasienten hadde då sirkulasjonsstans og ventrikkelflimmer og måtte resusciterast. Han slo om til sinusrytme etter seks DC (direct current)-støt og var deretter sirkulatorisk stabil. Då han kom til sjukehuset, viste EKG sinusrytme og ST-elevasjonar både i framre og nedre vegg. Koronar angiografi var normal. Ekkokardiografi viste redusert kontraktilitet i venstre ventrikkel med hypokinesi av septum, ejeksjonsfraksjon (EF) 25 – 30 %, cardiac index 1,9, normale hjarteklaffar og ingen perikardvæske. Blodprøver ved innkomst viste kvite blodceller 7,6 · 10⁹/l med 45 % nøytrofile celler, CRP 40 g/l, CK 1078 U/l, s-CK-MB 36 µg/l, s-troponin T 3,88 µg/l, s-ALP 74 U/l, s-GT 35 U/l, s-ALAT 78 U/l og s-ASAT 159 U/l.
Vedkommande var tidlegare frisk og ein aktiv idrettsmann. Han hadde ved innlegginga lett auka infeksjonsparametre med leukopeni som ved ein virusinfeksjon.
CRP nådde maksimum 152 g/l tre dagar etter innkomst. Antistoff mot enterovirus vart påvist i lågt titer,16, mens antistoff mot Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, adenovirus og humant parvovirus B19 ikkje vart påvist. Det vart påvist IgG-antistoff mot cytomegalovirus og varicella zoster-virus, men ikkje IgM-antistoff, noko som passar med tidlegare gjennomgått infeksjon. Antistoff mot herpes simplex-virus, Epstein-Barr-virus (EBV) eller heterofile antistoff vart ikkje påvist (tab 1).
Det var vekst av kvite stafylokokkar i éi av fire blodkulturflasker tatt innkomstdagen, oppfatta som forureining frå hudflora. Dyrking av fecesprøve for påvising av enterovirus var negativ. IgM-antistoff mot Borrelia burgdorferi vart også påvist initialt. Etter prøvetaking vart pasienten behandla med rocephalin og ciproxin intravenøst då ein mistenkte infeksjonssjukdom av ukjend etiologi. Han vart sedert og respiratorbehandla.
|
Tabell 1 Antistoff- og PCR-funn i serum hjå pasienten i ulike fasar av infeksjonen
|
|
Variabel
|
Dag 1
|
Dag 10
|
3 månader og 6 månader
|
8 månader
|
|
EBV¹-VCA²-IgG
|
–
|
+
|
+
|
+
|
|
EBV¹-VCA²-IgM
|
–
|
+
|
–
|
–
|
|
EBNA³
|
–
|
–
|
–
|
+
|
|
EBV¹-PCR
|
+
|
+
|
Ikkje utført
|
Ikkje utført
|
|
Heterofile antistoff
|
–
|
+
|
Ikkje utført
|
Ikkje utført
|
|
[i]
|
IgM-antistoff mot B burgdorferi vart altså påvist initialt. Borreliainfeksjon kan gje kardiale manifestasjonar, med AV-blokk, takyarytmiar og myoperikarditt. Anamnestisk skulle pasienten ha vore utsatt for flåttbitt nokre månader i førevegen.
Etter ti dagar i sjukehuset vart det tatt ny serumprøve til infeksjonsserologiske undersøkingar med tanke på tilkomst eller auke av antistoff. Det vart då funne både spesifikke IgG- og IgM-antistoff mot EBV-viralt kapsidantigen (EBV-VCA-IgG og EBV-VCA-IgM) samt positiv hurtigtest for heterofile antistoff (tab 1). Antistoff mot Epstein-Barr-nukleært antigen (EBNA) kunne ikkje påvisast. Dette serologiske biletet ser ein ved aktuell EBV- infeksjon. Det vart ikkje skildra forstørra milt eller alvorleg leveraffeksjon etter innlegginga.
Sjukehistoria med feber og akutt sirkulasjonsstans kunne tale for aktuell infeksjonssjukdom med affeksjon av hjartet. S-troponin T var 3,88 µg/l ved innkomsten 45 minutt etter at han fekk hjartestans. S-troponin T er vanlegvis negativ så kort tid etter resuscitering, og dessutan var verdien hjå vår pasient høgare enn det ein vanlegvis ser etter resuscitering ved hjartestans. Dette kan tyde på at han hadde forhøga troponinverdiar i blodet allereie før han fekk hjartestans. Sidan det ikkje vart funne teikn til strukturell hjartesjukdom, passar dette godt med ein myokarditt. Det var no også påvist serokonversjon for EBV-antistoff. Ein mistenkte såleis at pasienten hadde myokarditt sekundært til ein aktuell mononukleose. EBV-infeksjon er òg kjent å kunne gje uspesifikk reaksjon for Borrelia-IgM. Fire månader etter at pasienten først vart innlagd i sjukehus, kunne ein korkje påvise Borrelia-IgG eller Borrelia-IgM i serumprøver. Ein antok difor at dette var ein uspesifikk reaksjon i dette tilfellet. Ved etterundersøking av serum frå dag 2 og dag 11 vart EBV-DNA påvist ved ein semikvantitativ polymerasekjedereaksjon (PCR TaqMan) gjort på sjukehuset (1). Det var eit klart fall i virusmengde frå fyrste til andre prøven.
På dag 14 vart egg og cyster frå Giardia lamblia påvist ved mikroskopering av avføringsprøve, og han vart behandla med metronidazol peroralt i ei veke.
Vi kjenner ikkje til samanheng mellom G lamblia-infeksjon og hjartesjukdom. Prevalensen av giardiasmitte var høg i området då pasienten vart hjartesjuk, og dette vart tolka som eit bifunn i høve til myokarditten hans.
Verdiane for CK-MB og troponin T normaliserte seg etter 4 – 5 døgn, og frå dag 8 kunne pasienten puste sjølv via ekstern CPAP. Gjentatte ekkokardiografiar har vist normalisering av hjartefunksjonen. Det vart ikkje registrert nye tilfelle av arytmiar, og ein fann ikkje grunnlag for implantasjon av hjartestartar. Biopsi av myokard vart ikkje utført.
Etter tre månader kunne VCA-IgM-antistoff ikkje lenger påvisast, medan EBNA-antistoff først lét seg påvise åtte månader etter innsjukning (tab 1).
Pasienten fekk diagnosen akutt myokarditt sekundær til mononukleose samt anoksisk hjerneskade som følgje av sirkulasjonsstansen. Han vakna gradvis til og vart ein månad etter innlegginga overflytta til ei rehabiliteringsavdeling for vidare behandling. Han hadde då svært nedsatt motorisk koordinasjonsevne samt afasi, men taleforståing og leseevne var bevart. Opptrening pågår framleis.
Diskusjon
EBV-infeksjon er oftast asymptomatisk, men kan gje opphav til infeksiøs mononukleose. Komplikasjonar kan vere pneumoni, hepatitt, meningoencefalitt, trombocytopenisk purpura, nefritt, Guillian-Barrés syndrom og ein sjeldan gong myokarditt. Infeksiøs mononukleose er det vanlegaste sjukdomsbiletet og opptrer helst hjå unge vaksne. Myokarditt som ei følgje av EBV-infeksjon har tidlegare vore omtalt i Tidsskriftet (2). Sidan den gong har det skjedd store framsteg i den virologiske diagnostikken. Tilstanden er truleg underdiagnostisert, og det kan vere nødvendig å minne om han.
Ei rekkje infeksiøse agensar, både virus, bakteriar og protozoar, kan gje opphav til myokarditt med rytmeforstyrringar. Enterovirus, og då særleg coxsackie B-virus, er sett på som den vanlegaste årsaka. I dei seinare åra er også andre virus som adenovirus, ymse herpesvirus og i aukande grad humant parvovirus B19 vist å vere årsaker til myokarditt. I ei retrospektiv undersøking av 773 amerikanske pasientar med diagnosen idiopatisk dilatert kardiomyopati eller akutt myokarditt fann ein at 636 pasientar hadde ei forutgåande sjukehistorie som samsvara med viral infeksjon (3). Det vart tatt biopsi frå endomyokard, og ein fann virusgenom hjå 269 av pasientane. Ved PCR-teknikk vart adenovirus identifisert som hyppigaste påviste virus. Kun tre pasientar fekk påvist EBV i myokardvevet.
Det er umogleg å fastslå kor stor andel av alle virusinfeksjonar med kardiotrope virus som gjev symptomatisk myokarditt og kardiomyopati fordi ein då måtte hjartebiopsere ellers friske individ under pågåande virusepidemi. Ein studie synte at nær 50 % av pasientane med infeksiøs mononukleose hadde forbigåande uspesifikke forandringar på EKG (4). Vår pasient utvikla akutt ventrikkelflimmer, men det vart ikkje påvist nye arytmiar etter resusciteringa. Det er vanleg å finne redusert pumpeevne i akutte stressituasjonar, og hjå vår pasient normaliserte ejeksjonsfraksjonen seg etter bare eit par dagar. Såleis kan den initialt låge verdien sannsynlegvis ikkje tilskrivast myokarditten, men stressituasjonen. Det kan vere vanskeleg å påvise kausal samanheng mellom EBV-infeksjon og hjartekomplikasjonar fordi viruset etter primærinfeksjon sirkulerer livslangt i B-lymfocyttane, slik at blod kan kontaminere biopsimateriale frå myokard og gje tolkingsproblem ved funn av viralt DNA (4).
Myokarditt er ein uvanleg, men kjend komplikasjon til EBV-infeksjon, men gjev sjeldan alvorlege kardiale symptom (4, 5). Symptoma kan variere frå få eller ingen subjektive plager til uklåre brystsmerter og hjartesvikt. Sjukdomsgangen er vanlegvis godarta, men kan kompliserast av alvorlege rytme- og ledningsforstyrringar, og dødsfall er omtalt (6).
Virusinfeksjon av hjartet er ikkje uvanleg, men tilstanden er oftast asymptomatisk og med godarta forløp. Diagnosane myokarditt og viral kardiomyopati kan difor vere vanskeleg å stille, og gullstandard er biopsi frå endomyokard (7). Patogenesa ved virusindusert myokardskade er ikkje heilt klarlagt, men ein reknar med at virus øydelegg myocyttar direkte ved initial replikasjon i hjartemuskelcellene. Dette fører vidare til frigjeving av myosin til sirkulasjonen, og ein trur dette kan vere med og utløyse postviral autoimmun skade på hjartet(7). Ein annan mulig mekanisme kan vere at virus inneheld antigen som liknar normale myocyttantigen (molecular mimicry), og at antistoff på denne måten skadar myokard som følgje av virusinfeksjonen. Det er haldepunkt for at nokre individ kan vere genetisk predisponerte for virusinfeksjon av hjartet (7).
Virus
Epstein-Barr-virus er eit membrankledd dobbelttråda DNA-virus i herpesfamilien med mennesket som einaste naturlege vert. Proteinkapsidet som omgjev DNA er i hovudsak bygd opp av viralt kapsidantigen (VCA), og det heile er omgitt av ein lipopolysakkaridmembran.
Viruset infiserer B-lymfocyttar og pharynxepitelceller ved at protein på virusmembranen bind seg til reseptorar på celleyta. Etter infeksjon vil viruset først replikere i epitelceller i pharynx (lytisk infeksjon) for deretter å infisere B-lymfocyttar (latent infeksjon).
Etter ein primærinfeksjon blir Epstein-Barr-virus verande i B-lymfocyttane i latent form livet ut, og over 90 % av alle vaksne har antistoff mot dette viruset, vanlegvis både mot viralt kapsidantigen og Epstein-Barr-nukleært antigen.
Under lytisk infeksjon vil viruset sine strukturprotein, til dømes viralt kapsidantigen, bli synlege for immunforsvaret og utløyse danning av antistoff. Epstein-Barr-nukleært antistoff vert derimot bare syntetisert i latensfasen, og utløyser først antistoffsvar når B-lymfocyttar seinare går til grunne av andre årsaker. EBNA-antistoff lèt seg difor først påvise lenger ut i infeksjonen (tab 2).
|
Tabell 2 Typiske antistoffmønster i ulike fasar av ein EBV-infeksjon
|
|
EBV¹-infeksjonsfase
|
VCA²-IgM
|
VCA²-IgG
|
EBNA³-antistoff
|
Heterofile antistoff
|
|
Akutt primær
|
+
|
+
|
–
|
+
|
|
Sein primær
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
Reaktivering
|
+
|
+
|
+
|
–
|
|
Tidlegare gjennomgått
|
–
|
+
|
+
|
–
|
|
[i]
|
Virologisk diagnostikk
Epstein-Barr-virus er krevjande å dyrke, og mikrobiologisk diagnostikk er basert på påvising av antistoff og/eller påvising av viralt DNA ved PCR. Éi til tre veker etter infeksjonen kan IgM-antistoff mot kapsidantigen (VCA) påvisast. IgG-antistoff mot EBV-VCA kjem om lag samtidig (tab 2). Antistoff mot Epstein-Barr-nukleært antigen vil vanlegvis kunne påvisast først éin til tre månader etter ein primærinfeksjon. Hjå om lag 81 – 95 % av pasientane med ein akutt EBV-infeksjon vil ein også kunne finne såkalla heterofile antistoff (8), dvs. antistoff mot erytrocyttantigen hjå sau eller hest. Desse heterofile antistoffa kan påvisast ved Paul-Bunnel-Davidsohns test eller ved kommersielt tilgjengelege hurtigtestar.
Hurtigtesten som vert nytta ved Avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland Universitetssjukehus (Clearwiew IM, Orion Diagnostica, Asker, Noreg), har ein sensitivitet på 97 % samanlikna med påvising av virusspesifikke antistoff (eigne upubliserte data). Dei heterofile antistoffa kan oftast påvisast innan éi til tre veker etter sjukdomsdebut og kan vare ved frå 3 – 4 månader til eitt år. Tabell 2 syner typiske antistoffmønster i ulike fasar av infeksjonen. Vår pasient hadde initialt ikkje antistoff mot EBV (tab 1). PCR-undersøking i serum var positiv, og det var eit fall i verdi frå dag 1 til dag 10. EBNA-antistoff kunne ikkje påvisast før etter åtte månader.
Behandling
Behandlinga av pasientane er først og fremst symptomatisk, og det er ikkje vist signifikant effekt av immunsupprimerande behandling (7). Dyremodellar har synt at trening under pågåande myokarditt aukar mortaliteten og omfanget av myokardskaden (7). Idrettsutøvarar vert råda til å halde seg borte frå trening i eit halvt år etter akutt myokarditt (9), og dei bør ha normal hjartefunksjon utan arytmiar før dei kan trene som før.
