Den første assosiasjon man vanligvis får til navnet Bekhterev, er tilstanden ankyloserende spondylitt, som ofte omtales som Bekhterevs sykdom eller Bekhterevs syndrom. Mannen hvis navn er knyttet til syndromet het Vladimir Mikhailovitsj Bekhterev (1857 – 1927). Han var ikke revmatolog, han var psykiater og nevrologiens grunnlegger i Russland. At ankyloserende spondylitt ble oppkalt etter ham, er sannsynligvis en tilfeldighet, og gjenspeiler ikke det viktigste i hans livsverk.
Det er i år 150 år siden Vladimir Mikhailovitsj Bekhterev (fig 1) ble født. Det kan være en passende anledning til å se nærmere på denne fascinerende legen og forskeren. Artikkelen er basert på tidligere publiserte artikler om ham, også russiske, samt noen av hans egne originalarbeider.
Figur 1 Vladimir Bekhterev (1857 – 1927). Originalfoto fra arkivet til universitetsbiblioteket i Tartu, Estland. Gjengitt med tillatelse
Vladimir Bekhterev ble født i Russland, i Sarali, en liten bygd i Vjatka-regionen, ikke langt fra Volga (1, 2). Han var den yngste av tre søsken og vokste opp uten far. Han var død av tuberkulose (1).
Bekhterev var åpenbart skoleflink, og ble tatt opp som student ved det militærmedisinske akademi i St. Petersburg da han var bare 16 år gammel. Studiene ble avbrutt av legetjeneste ved fronten i krigen mellom Russland og Tyrkia (2). Han fattet interesse for psykiatrien under studietiden, og fortsatte som assistent for psykiateren Merzheievsky (1838 – 1908) ved akademiet etter avsluttede studier (1). I 1881 forsvarte Bekhterev sin doktorgrad, som handlet om kliniske undersøkelser av kroppstemperaturen ved psykiske lidelser (1, 2).
I 1884 fikk han utenlandsstipend. Vinteren 1884 – 85 arbeidet han hos professor Paul Flechsig (1847 – 1929) i Leipzig (3, 4). Der beskrev han nucleus vestibularis superior, som også benevnes «nucleus Bechterewi» i eldre anatomisk litteratur. Også en rekke andre eponymer er knyttet til Bekhterevs navn (5). I forbindelse med utenlandsoppholdet besøkte han klinikken til Jean Martin Charcot (1825 – 93) i Paris, der han lærte å bruke hypnose (2, 6).
En nytenkende psykiater
Etter studiereisen i Europa ble han i 1885 tilbudt en stilling som professor i psykiatri ved universitetet i Kazan (3). Kazan ligger øst for Moskva, og universitetet var et av de viktigste i Tsar-Russland. Bekhterevs vitenskapelige interesser var omfattende, de spente fra nevroanatomi til psykologi. Han startet med forelesninger om nevrologiske sykdommer for medisinstudenter og grunnla tidsskriftet Nevrologitsjeskii vestnik (nevrologiske nyheter), der han og hans studenter publiserte mange av sine egne arbeider. Fra 1893 kom tidsskriftet ut regelmessig med Bekhterev som redaktør. I denne perioden publiserte han beskrivelse av retikulærsubstansen i hjernestammen og afferente spinotalamiske smertebaner (2, 4, 6). Hans interesse innen psykiatrien var rettet mot hjerneorganiske tilstander som kan gi psykogene symptomer (1). I tillegg skrev han en rekke artikler om hypnose i denne perioden (2).
I 1893 ble Bekhterev utnevnt som Merzheievskys arvtaker for å lede den nevrologiske og psykiatriske avdelingen ved akademiet i St. Petersburg (2, 3). Stillingen var en av de mest prestisjefylte i Tsar-Russland, og han fikk militær grad som general (2). I 1897 etablerte han en operasjonsstue for nevrokirurgiske operasjoner (7). Han opererte ikke selv, det gjorde hans elev, estlenderen Ludvig Puusepp (1875 – 1942) (fig 2). Puusepp var sannsynligvis den første nevrolog som brukte kirurgiske metoder for å behandle nevrologiske tilstander (2, 3, 7 – 11). Veien til etablering av nevrokirurgi som selvstendig fag var ikke lett, og de fleste Puusepps venner – med unntak av Bekhterev – rådet ham til å bli enten generell kirurg eller nevrolog (8). I likhet med Bekhterev hadde Puusepp en betydelig vitenskapelig produksjon. Han beskrev nye nevrokirurgiske operasjonsmetoder og en ny patologisk refleks – abduksjon av lilletåen som uttrykk for pyramidal skade hos pasienter med letargisk encefalitt (8, 10, 11). Puusepp var Bekhterevs yndlingselev, og de hadde ganske lik personlighet. De pleide bl.a. å møtes etter midnatt for å diskutere manuskripter og nye vitenskapelige ideer (2, 3).
Figur 2 Ludvig Puusepp (1875 – 1942): Bekhterevs elev og en av de første nevrokirurger i verden. Originalfoto finnes i universitetsbiblioteket i Tartu, Estland. Gjengitt med tillatelse
Refleksologi
Som psykiater utviklet Bekhterev en teori som han kalte psykorefleksologi (2, 12). En del av denne teorien var basert på Ivan Pavlovs (1849 – 1936) arbeider om reflekser. De to var kolleger og arbeidet parallelt ut fra forskjellige tilnærminger, Pavlov som fysiolog og Bekhterev som nevrolog og psykiater (2, 3, 13). Etter hvert som begge definerte sine teorier om reflekser og deres relasjoner til nervesystemet, ble de uenige, og forholdet kjølnet (13). Bekhterevs teori baserte seg på at emosjoner og mentale reaksjoner var uttrykk for nevrofysiologiske reflekser og energi som produseres via biokjemiske reaksjoner i nerveceller, og han definerte disse som «assosierte reflekser». Han understreket at responser fra det sosiale miljøet kan bestemme hvordan man reagerer på stimuli (2, 12, 14). Etter hans teori var assosierte reflekser universelle, og historiske begivenheter utløste som regel kollektive reflekser i samfunnet (12). Bekhterev trodde at psykologien som fag kom til å forsvinne og bli erstattet med «generell psykobiologi» eller «refleksologi», som han senere kalte det nye faget (12, 14). Bekhterevs teori fikk aldri noe stort gjennomslag. En av hans unge medarbeidere, Aleksandr Luria (1902 – 77), videreutviklet hans ideer for å binde sammen kognitive og fysiologiske prosesser i hjernen (2).
Videre vekst og suksess
I 1908 åpnet Bekhterev sitt eget psykonevrologiske institutt i St. Petersburg (2, 3). Det ble bygd med private midler, med bidrag fra en av Russlands rikeste menn. Donasjonen ble gitt etter at Bekhterev hadde behandlet sønnen hans med hypnose (2). Instituttet representerte enestående toleranse i Russland, da både studenter og ansatte fikk adgang uavhengig av religiøs tro, kjønn eller nasjonalitet. Eksempelvis ble Maksim Kovalevskij (1851 – 1916), som hadde vært lenge i eksil pga. sine marxistiske sympatier, ansatt ved instituttet som Russlands første professor i sosiologi (2). Dette kan virke noe overraskende i ettertid, men Bekhterev mente at psykologi og samfunnsfag har det samme opphav og at disse fagene etter hvert ville smelte sammen (12).
Takket være Bekhterevs prestisje og organisatoriske innsats ble Ludvig Puusepp utnevnt til professor i nevrokirurgi i St. Petersburg. Dette skjedde i 1910, samme år som Harvey Cushing (1869 – 1939) ble professor i nevrokirurgi ved universitetet i Washington (8, 10, 11). De to ble altså verdens første professorer i nevrokirurgi. Puusepp ble tiltenkt rollen som leder og avtaker etter Bekhterev ved akademiet i St. Petersburg. Slik gikk det ikke. Under oktoberrevolusjonen ble han truet av opprørere og fryktet for sitt liv. Han ble reddet av en snarrådig assistent som presenterte Puusepp som vanlig arbeider, ikke lege, slik at han fikk gå i fred (8, 11). Etter fredsavtalen mellom Russland og Estland i 1920 fikk estlendere lov til å flytte ut av Russland. Puusepp fungerte som direktør ved akademiet frem til 1920. Da ble han utnevnt til professor i nevrologi ved universitetet i Tartu og etablerte der en nevrologisk og en nevrokirurgisk klinikk (7, 8, 10, 11). Disse holder fremdeles hus i den opprinnelige bygningen.
Bekhterevs sykdom?
I 1892 beskrev Bekhterev i det russiske legetidsskriftet Vjratsh (lege) fem sykehistorier hvor pasientene hadde uttalt stivhet i ryggen samt lette nevrologiske utfall, forenlig med medullær skade på nakkenivå (15 – 18). Året etter publiserte han artikkelen i revidert versjon på tysk med de tre mest komplette sykehistoriene (19). I diskusjonen foreslo han at pasientenes symptomer kunne være uttrykk for diffus kronisk inflammasjon i spinale deler av dura mater og andre omkringliggende vev. Noen år senere, i 1897 og 1898, publiserte tyskeren Adolph Strümpell (1853 – 1925) og franskmannen Pierre Marie (1853 – 1940) kasuistikker som etter dagens oppfatning må tolkes som tilfeller av ankyloserende spondylitt (15). Senere publiserte Bekhterev en kasuistikk som har fellestrekk med kasuistikkene til Marie og Strümpell (15).
Bekhterev selv mente at hans opprinnelige kasuistikker representerte en annen sykdom enn det Marie og Strümpell hadde beskrevet. Ifølge ham fylte hans tilfeller følgende kriterier: stivhet av ryggraden, kyfose i torakalavsnittet av ryggen, parese og atrofi i muskler i nakken, skuldre og i truncus samt sensibilitetsutfall i truncus og i overekstremiteter (15). Man kan være enig med Bekhterev i at tilstanden han beskrev, ikke var forenlig med isolert ankyloserende spondylitt som først beskrevet i Maries og Strümpells artikler. I ettertid kan man spekulere i hvorvidt bruk av ordet «Steifigkeit» (rigiditet) i hans tyske artikkel førte til at ankyloserende spondylitt senere fikk navnet Bekhterevs sykdom (2). Uttrykket «Bekhterevs sykdom» har vært drøftet flere ganger tidligere (16, 20, 21). I norsk faglitteratur brukes det, internasjonalt brukes også Bekhterevs syndrom (16, 20, 21). Man har forsøkt å erstatte «Bekhterevs syndrom» med «ankyloserende spondylitt» eller «pelvospondylitt», men begge disse uttrykk anses som mindre vellykket (20).
Det hersker for øvrig en viss forvirring om Bekhterevs navn. Hvis man bruker direkte transkripsjon fra det russiske til det latinske alfabet vil transkripsjonen bli Behterev – uten k (22). Når Bekhterev skrev på tysk, kalte han seg Bechterew, og tyske redaktører la til «von» (19). Det er åpenbart feil: Bekhterev kom fra den lavere middelklasse, han var ikke adelig. Også i ulike databaser, f.eks. PubMed, finnes det flere varianter, som Bechterew, Bechterev og Bekhterev (23).
Bekhterev og Stalin
Etter oktoberrevolusjonen ble det andre vilkår for instituttet. Det ble statlig, men Bekhterev fikk fortsette som leder (2, 3). Siden han på det tidspunkt var Russlands mest betydningsfulle psykiater og nevrolog, vurderte han Lenins helsetilstand ved to anledninger i 1923 (2, 24 – 26). Imidlertid ble han ikke tatt med som offisiell ekspert senere da det ble satt sammen et utvalg av utenlandske og russiske eksperter som skulle vurdere Lenins diagnose og funnene etter obduksjonen (25, 26).
I desember 1927 ble den første sovjetiske kongress for nevrologer og psykiatere arrangert i Moskva. Det fantes ikke skriftlige kilder om hva skjedde helt nøyaktig før det ble utgitt en bok om Stalin-tidens Kreml i 1982, forfattet av en tidlig beboer i Kreml (2).
Til tross for sine 70 år var Bekhterev ved utmerket helse og holdt innlegg ved kongressen 23.12. 1927. Han hadde en tett timeplan, med besøk på et forskningslaboratorium og en teaterforestilling (1, 24, 27). Tidligere på dagen var han blitt tilkalt til Kreml for å vurdere Stalins helsetilstand. Han diagnostiserte «alvorlige paranoide trekk» hos Stalin (2, 24, 27). I forbindelse med at han kom sent til kongressen etter pausen, kommenterte han selv overfor en kollega at årsaken var vurdering av en uttalt paranoid pasient (1, 24). Neste dag ble han rammet av akutt sykdom, og magekatarr ble diagnostisert av to professorer, psykiateren Burmin (1872 – 1954) og indremedisineren Shervinsky (1850 – 1941). Han døde i løpet av natten (1, 24).
Bekhterev ble ikke obdusert og ble kremert etter en anonym ordre (3). I ettertid er de fleste historikere enige om at hans død sannsynligvis var Stalins revansje for en uønsket diagnose (1, 2, 24, 27).
Selv om man aldri får vite hele sannheten, gir Bekhterevs og Stalins biografier grunn til å tro på hypotesen. Bekhterev var kjent for å være rakrygget og vek ikke unna i spørsmål om rett og galt (1 – 3). I 1912 hadde psykiateren Sikorsky (1842 – 1919) erklært at et mord i Kiev hadde var blitt begått i forbindelse med religiøse ritualer knyttet til jødedommen. Bekhterev, som var dypt uenig i slik politisk bruk av psykiatrisk ekspertise, arrangerte en ny vurdering av tilfellet med utenlandske eksperter. Konklusjonen var meget kritisk til Sikorskys metoder. Dette kostet Bekhterev lederstillingen ved akademiet (2).
Etter Bekhterevs død ble hans arbeider kritisert, og han ble ikke publisert før etter 40 år. Hans etterfølger ved instituttet ble psykiateren Osipov (1871 – 1947), som sannsynligvis var en av Stalins allierte og en offisiell ekspert vedrørende Lenins diagnose i 1923 – 24 (2, 25, 26). Hva Stalin angår, ble hans grusomheter illustrerende for videreutviklingen av hans paranoide forstyrrelse. Senere analyser støtter Bekhterevs diagnose (28, 29).
Avslutning
Vladimir Bekhterev var ikke den første som beskrev sykdommen som bærer hans navn. Bekhterev etterlot seg en betydelig vitenskapelig produksjon. Han var en god kliniker med skarp observasjonsevne og publiserte mer enn 600 artikler i løpet av sin karriere, takket være sin evne å bruke lange arbeidsdager produktivt gjennom hele livet (2, 3). Hans ønske om å stille den riktige diagnosen og følge sine etiske prinsipper har gitt viktige impulser til utvikling av psykiatrien, nevrologien og nevrokirurgien – men det kostet ham også livet. Som den nytenker han var – med sans for å utforske det ukjente – fortjener hans navn å minnes.
